抗菌药物处方、病例点评表
抗菌药物处方点评
WHO对促进合理用药提出的12条建议
1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行 调节。
2.使用临床应用指南 3.发展和使用国家基本药品目录上的药物 4.在地区和医院建立药物治疗委员会 5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题 （难
……
15
处方点评指南
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11.单张门急诊处方超过五种药品的； 12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年
《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
专项整治重点内容
加强抗菌药物购用管理
三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2
种，处方组成类同的复方制剂1-2种；
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药 物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过 8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超 过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和 注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗 菌药物不超过5个品规(品种)。
药师签名：
2011年，世界卫生日的主题：
控制抗菌药物的耐药性(Combat Drug Resistance)
Antimicrobial resistance: no action today, no cure tomorrow
抗菌药物处方点评总结
2017年11月份医院门诊抗菌药物处方检查情况药学部处方点评小组抽取门诊药房11月17日至11月30日共计922张抗菌药物处方进行菌药物合理使用专项检查。
现将检查情况汇总如下：一、总体情况点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）、《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等，对处方的用药指征、联合用药、用药频次、给药剂量等项目进行合理性评价。
共计检查处方922张，合格处方700张，不合格处方222张，合格率%各科室处方合格情况见附表1。
二、不合格处方基本情况不合格处方中使用硫酸依替米星不合格的处方有114张，占不合格处方的%头孢克洛缓释片33张，占不合格处方的%克林霉素注射液22张，占不合格处方的%遴选抗菌药物不适宜59张，所占处方比列为%列第一位；无指征使用抗菌药物52张，所占处方比例为%列第二位；用法用量不适宜49张，所占处方比例为%列第三位，其余为诊断不明确、急诊处方超3天量、无联合使用抗生素指征以及存在2处以上错误等，所占比例较小，具体情况见附表2。
三、抗菌药物处方点评结果分析给药途径：静脉滴注的抗菌药物使用率较高，《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条规定：医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。
《抗菌药物临床应用指导原则2015》推荐大部分轻、中度感染予以口服治疗。
硫酸庆大霉素注射液雾化吸入超说明书给药。
给药频次：绝大多数青霉素及头孢菌素等B -内酰胺类抗菌药物和克林霉素为时间依赖型抗菌药物，其杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC时间长短有关，血液或组织低于MIC时，细菌可重新迅速生长。
应该依照PK/PD原理制定给药方案，时间依赖型的B -内酰胺类抗菌药物且半衰期短的抗菌药物应多次给药使T> MIC时间延长，达到最佳抗菌效果。
现青霉素类、B -内酰胺类抗菌药物的说明书都推荐每6-12h给药一次，克林霉素的说明书推荐2-4次给药。
我院门诊静脉滴注给药的该类抗菌药物好多都是一日一次给药，不甚合理。
处方点评工作表
处方点评工作表处方点评是医院药学工作者的一项重要工作，通过对医生开具的处方进行审核和点评，可以有效地提高药物使用的合理性和安全性。
为了更好地开展处方点评工作，我们制定了以下工作表，以便对处方进行系统化、全面化的点评，提高药学服务质量，确保患者用药安全。
一、患者信息。
1. 患者姓名，____________________。
2. 年龄，____________________。
3. 性别，____________________。
4. 诊断，____________________。
二、处方信息。
1. 处方编号，____________________。
2. 开具医生，____________________。
3. 处方日期，____________________。
4. 药物名称及用量，____________________。
5. 用药途径，____________________。
6. 用药频次，____________________。
7. 用药周期，____________________。
三、药物点评。
1. 药物名称是否准确，____________________。
2. 药物剂量是否合理，____________________。
3. 药物配伍是否合理，____________________。
4. 药物不良反应风险评估，____________________。
5. 药物相互作用评估，____________________。
6. 药物禁忌症评估，____________________。
四、用药指导。
1. 用药时间，____________________。
2. 用药方法，____________________。
3. 不良反应及处理，____________________。
4. 注意事项，____________________。
五、其他。
1. 处方审核人，____________________。
出院病历医嘱处方抽查点评表2018年11月
备注
1.不规范情况
1-1、医师越权使用抗菌药物的；
1-2、药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-3、药品用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；
1-4、未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
2.不适宜情况
2-1、适应证不适宜的；
2-2、遴选的药品不适宜的；
2-3、药品剂型或给药途径不适宜的；
2-4、无正当理由未首选国家基本药物的；
2-5、用法、用量不适宜的；
2-6、联合用药不适宜的；
2-7、重复给药的；
2-8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；
2-9、其它用药不适宜情况的。
抗菌药物病历点评总结
一月份病历抽查情况分析总结2013年3月医疗部、药学部组织相关医疗专家、临床药师对2013年1月份住院病历进行抽查点评，本次抽查采用微机系统随机抽取各科室住院病历的办法，共抽取病历371份，由临床医疗专家和临床药师进行点评，抗菌药物使用合格病历149份，占40.16%，抗菌药物使用不合理病历222份，占59.84%。
不合理病历涉及42个临床科室，146名临床医生，现将点评结果汇总如下：一、抽查一月份不合理手术病历共143份，不合理项共276项，具体情况见下表：不合理项适应证药物选择用法用量联合用药用药时机持续时间合计例数19 58 42 7 91 59 276 占所有病历百分比13.29% 40.56% 29.37% 4.90% 63.64% 41.26%1、不合格项例数2、不合理项比例适应证药物选择用法用量联合用药用药时机持续时间由上图可见，我院手术病人抗菌药物临床应用存在问题较多，问题最突出的体现在用药时机、药物选择、持续时间等方面。
二、抽查一月份不合理非手术病历79份，不合理项共91项，具体情况见下表：不合理项适应证药物选择用法用量联合用药更换药品合计例数 5 5 60 7 14 91 百分比 6.33% 6.33% 75.95% 8.86% 17.72%1、不合理项例数三维柱形图2、不合理项比例适应证药物选择用法用量联合用药更换药品由上图可见，我院非手术病人抗菌药物临床应用存在问题也较多，问题最突出的体现在用法用量、更换药品等方面。
点评：该分析总结只有数据分析，没有原因分析，没有提出整改建议，没有同比或者环比的比较，这样的总结没有实际意义，只能是为其他对比做基础。
建议在此基础上不断完善。
质控办。
处方点评医嘱点评
2020年06月医嘱点评本月药师查房，主要存在药品配伍禁忌问题、溶媒用量问题。
案例1、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：2型糖尿病主要用药：0.9%氯化钠注射液100ml.维生素C注射液2.5g/静滴每日一次葡萄糖酸钙注射液20ml点评：1、配伍禁忌用药。
维生素C注射液辅料中含有碳酸氢钠，碳酸根与葡萄糖酸钙生成白色的碳酸钙沉淀，所以这两种药禁止在同一输液瓶内配伍使用。
2、护士需严格把关。
案例2、病历号：xx男岁科室：医师：临床诊断：多发脑梗死主要用药：5月27日：甘露醇注射液250ml地塞米松磷酸钠注射液5mg/静滴每日一次点评：配伍禁忌。
甘露醇注射液为过饱和溶液，地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应，会对患者造成一定的危险，虽然较为常用，但不推荐临床将这两种药配伍使用。
6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml/维生素C注射液1g维生素B6注射液0.1g静滴每日一次氯化钾注射液5ml点评：这种配伍临床较为常见，虽然没有浑浊、沉淀等配伍变化，但静脉补钾的同时滴注钠盐，会降低钾的转移。
一般用法将10%氯化钾注射液加入5%葡萄糖注射液中单独滴注。
案例3、病历号：xx女岁科室：医师：临床诊断：脑梗死6月4日：0.9%氯化钠注射液250ml注射用奥美拉唑40mg；■'续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml吡拉西坦注射液4g/续滴每日一次氯化钾注射液7ml0.9%氯化钠注射液250ml/注射用氨甲苯酸0.2g/静滴每日二次氯化钾注射液7ml点评:1、氯化钾属于高危药品管理，输液时主观感觉输液部位非常痛而影响用药，浓度太高会造成周围血管炎症，与其它药的输液速度不匹配，宜单独给药。
2、注射用奥美拉唑选用液体量过多。
注射用奥美拉唑应该用100ml的0.9%氯化钠注射液稀释后滴注，如果选用250ml,配制后不稳定，易在使用的过程中出现浑浊、沉淀等现象。
抗菌药物医嘱专项点评表
*：开具限制级或特殊级的抗菌药物，医嘱医生应具有相应资格或有上级医生签字。合格划“√”不合格划“×”。
抗菌药物三级管理药物名称剂量及用法用药起止日期限制特殊签字限制特殊签字限制特殊签字限制特殊签字限制特殊签字限制特殊签字点评要点
抗菌药物医嘱专项点评表
病历号：
性别：
年龄：
日期：
医嘱医生：
临床诊断
用药指征
□无
□有
□发热 □WBC↑ □NEU↑ □支原体+ □CRP↑ □PCT↑
□ESR↑ □SAA↑ □病毒+ □其它
2.抗菌药物的品种选择不适宜。 □
3.选择的剂型或给药途径不适宜。 □
4.给药剂量或频次与说明书不符。 □
5.抗菌药物使用疗程不当。 □
6.更换抗菌药物证据不足或时机不恰当。 □
7.抗菌药物联合使用不合理。 □
8.无感染指征预防应用抗菌药物。 □
9.有用药禁忌的情况。 □
10.其它_____________________________ □
细菌培养
□未培养
□已培养
培养标本：□痰 □血液 □粪便 □尿液 □
培养结果：□未发育 □检出菌：
抗菌
药物
三级
管理
药物名称
剂量及用法
用药起止日期
□限制 □特殊 □签字*
□限制 □特殊 □签字*
□限制 □特殊 □签字*
□限制 □特殊 □签字*
□限制 □特殊 □签字*
□限制 □特殊 □签字*
点评要点：
1无细菌感染的检查结果、指征及证据。 □
病历抗菌药物使用点评
2月份病历抽查抗生素使用分析报告
本月对我院30名住院病人的抗生素使用情况进行了评估，其中感染二科4份，内一科4份，感染一科4份，ICU 3份，内二科4份，肝病科2份，耳鼻喉科4份，外科5份；涉及病种21种，十二指肠球部溃疡并出血1例；社区获得性肺炎2例；慢性阻塞性肺病1例；肺部感染3例；上呼吸道感染1例；麻疹并感染1例；手足口病4例；获得性免疫缺陷综合症4例；流行性腮腺炎1例；病毒性脑炎1例；肝硬化2例；鼻窦炎1例；肥厚性鼻炎2例；左腮腺混合瘤1例；全身多发性脂肪瘤1例；头部清创缝合1例；左拇指畸形1例；左胫腓骨闭合性粉碎性骨折1例；根据医嘱用药现评估总结如下：30份使用抗生素病历中，无联合用药22例，二联用药5例，三联用药3例。
1、耳鼻喉科，病历号34843，诊断为慢性鼻炎、鼻窦炎，医生医
嘱用注射用克林霉素磷酸酯，1.0g 静脉滴注 Qd （2.2-2.6）；
据药动学和药效学特点，注射用克林霉素磷酸酯属于时间依懒
抗菌药物，且无抗菌后效应，其疗效取决于血药浓度大于最低
抑菌浓度，而血药浓度大于最低抑菌浓度的时间占两次给药间
隔的40%-50%才可达到满意的抗菌效果。
该例病历给药频次不
适宜。
2、外科，病历号34969，诊断为左胫腓骨闭合性粉碎性骨折。
使
用抗菌药物注射用头孢曲松钠2.0g Bid（2.10-2.24）。
该例病
历用药指征：有 1）药物选择:适宜 2）用药时间术前:适宜 ;
术后:不应超过72小时 3）其它①单次剂量:适宜②给药频次:不适宜，由于半衰期长，也可考虑一日一次给药。
抗生素使用等级分析如下表：。
我院Ⅰ类切口手术病历抗菌药物预防用药点评
我院Ⅰ类切口手术病历抗菌药物预防用药点评摘要】目的监测和评价我院Ⅰ类切口手术病历预防用药的现状，为我院持续改进、合理用药工作提供参考信息。
方法抽取我院2012年第三季度（7-9月份）Ⅰ类切口{腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、冠状动脉造影术，脑动脉造影术} 499份病历。
依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等相关规定，对抗菌药物预防用药情况逐份进行点评。
结果我院清洁手术预防用抗菌药物使用率27.61%；介入诊断预防用抗菌药物使用率1.28%；清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率92.43%；清洁手术预防用抗菌药物品种选择合率92.33%；清洁手术预防用抗菌药物使用疗程<24h占91.42 %；清洁手术预防用抗菌药物联合用药0.2%。
结论通过Ⅰ类切口手术病历点评，提高了临床医师合理用药水平，特别是提高抗菌药物的合理应用水平，为提高医院医疗质量提供了基础，延缓细菌耐药性的产生提供积极的作用。
【关键词】Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防用药以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理[1]。
抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的依从性等多种因素，再决定是否应用。
要规范用药品种与给药方案，不应随意选用光谱抗菌药或某种新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。
一、资料与方法抽取我院2012年第三季度Ⅰ类切口病历499份病历进行专项点评。
依据《抗菌药物临床应用指导原则》[2]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[3]等相关规定，对抗菌药物用药情况逐份进行点评，现对结果进行分析评价。
二、分析与点评1. Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的时机不合理：在检查的499份病历中，有55份给药时机不合理，占11.02%。
2016.09-11.03病历抗菌药物医嘱专项点评记录
0
2
10.18 10.20
11:1109：00
4.5g
0
2
10.14 10.16
11:0117:00
4.5
0
2
10.19 10.21
11:1208:23
2
10.13 10.14
15:3700:39
300ml
0
1.5g
不提倡产前 用抗菌药
0
2
9.26 10.2
19:4715:41
2
10.2 10.5
09:2117:19
伴慢性胆囊炎
25
39
00000106 张素玲
1、右侧阔韧带肌瘤2、左侧输卵管系 膜囊肿3、乙肝病毒携带者4、双侧输
卵管绝育术后
预防感 头孢唑林 染 头孢唑林
26
55 00000057 李建美 1、声带息肉（左）
庆大霉素
27
67 00000113 程开火
1、上呼吸道感染2、老年心脏瓣膜退 行性改变3、冠心病？
预防感 染
头孢唑林
1
11
37 00000184 李赛英
1、G1P1孕39周LOA剖宫娩2、高龄初产 预防感 3、胎膜早破4、轻度贫血5、单胎活产 染
克林霉素
1
12
24 00000144 傅丽春
1、G1P1孕40+1周宫内妊娠ROA顺娩2、 预防感
胎膜早破3、足月新生儿
染
头孢唑林
1
1、腹痛原因待查：急性上消化道穿孔 抗感染 头孢噻肟
13:0708:55
2
10.7 10.9
08:5708:29
2
10.6 10.6
13:0715:35
抗菌药物围手术期使用病历点评指南
抗菌药物围手术期用药处方点评指南一、围手术期抗菌药物的使用1、围手术期与手术部位感染的定义围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。
手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。
SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%~40%，其概念比“伤口感染”宽（SSI包含手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染），但较“手术后感染”窄（SSI不包括发生于手术后不同时期、与手术操作无直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等）。
2、手术切口分类目前普遍采用的分类方法，是根据中华医学会外科学分会的分类方法，将手术切口分为4类，具体内容见表1。
表1 中华医学会外科学分会手术切口分类规定切口级别污染程度切口分类标准切口等级描述Ⅰ类清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍Ⅱ类清洁-污染切口手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者Ⅲ类污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口Ⅳ类严重污染-感染有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的切口严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管3、预防性应用抗菌药物的适应证一般的I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。
某院门诊抗菌药处方点评及合理使用分析
海峡药学2021年第33卷第(期需要预防性地使用抗菌药物，只有在一些高危因素存在时，如患者高龄、有糖尿病、免疫功能低下、手术范围大时间长、有异物置入或涉及重要器官、营养不良等情况下预防性应用抗菌药物944年3月5日卫生部医政司发布的《204年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》规定，I类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例最高上限为34%〔-。
本次调查结果显示，该院200例I类切口手术病例中，围手术期预防使用抗菌药物的病例为59例，占比29.50%,没有超过规定。
调查显示该院关节置换手术预防性应用抗菌药物的比例为60.53%。
3.2I类切口手术围手术期预防使用抗菌药物的品种选择I类切口手术部位的感染主要是由金葡球菌引起，I类切口手术围术期选择预防使用抗菌药物要结合手术的种类、手术部位常见的病原菌和患者的基本情况，抗菌药物中一、二代头抱类药物对金葡球菌具有较强的杀伤作用,并且它们安全性高、价格低廉，一、二代头抱类药物已经成为I类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的首选,如果对头抱类药物过敏的患者，可以选用克林霉素、万古霉素等4S-。
本调查结果显示，头抱唑林钠和头抱咲辛的使用率最高，但也有选用左氧氟沙星或三代头抱药物的情况，使用高级别的头抱类抗菌药物预防I类切口手术部位的细菌感染，非常容易引起耐药细菌的产生，同时目前细菌对氟喹诺酮类药物的耐药趋势越来越严重，喹诺酮类药物对于手术部位的细菌感染应严格限制预防性应用,这也表明该院还有不合理选择抗菌药物。
3.5I类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的输注给药时机本次调查发现,3例住院手术患者的抗菌药物预防给药时间与规定不符，其中术前＞、h输注抗菌药物6例，术中输注抗菌药物5例，术后输注抗菌药物2例。
根据规定住院患者围术期预防性静脉输注抗菌药物的时间控制在术前0.2 ~14h或麻醉开始的时候，目的是保证手术部位暴露时，局部组织中抗菌药物浓度已经达到可以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度〔-,提前或者太晚给予抗菌药物，并不能有效预防手术部位的细菌感染。
抗菌药物病历点评表
抗菌药物病历点评表附表1:中心医院抗菌药物合理应用病历点评表,治疗用药,科室: 住院号: 主管医师: 年月日考评项目评分标准分值实际评分备注1、有病原学诊断(采集标本如血、痰、尿、 5 脑脊液等涂片镜检)2、感染患者须有药敏结果 5 药物选择3、有用药指征 5 (30分)4、药物选择恰当 86、价格合理 27、用药分析、记录完整 51、用法用量合理 52、给药间隔时间符合要求 5 药动学指标3、开始用药时间适当 5 (25分)4、停止用药时间适宜 55、给药途径恰当 51、联合用药指征明确 8 联合用药评价 2、遵循联合用药应用原则 8 (20分) 3、没有配伍禁忌 41、感染控制有效 5 药效学指标2、没有或有轻微不良反应 5 (15分)3、未发生二重感染 5 分级管理执行抗菌药物分级管理制度 10 一票否决 (10分) 评价标准不合理(<70分) 基本合理(70-90分) 合理(>90分)评分合计质控员签字科主任评价科主任签字评价结论评审专家签字注:1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。
2. 本评价表适用于各临床科室。
附表2:中心医院抗菌药物合理应用病历点评表,围手术期预防用药,科室: 住院号: 主管医师: 年月日考评项目合理不合理分值实际评分备注适应证有无 15 药物选择正确不正确 10 术前(初次)术前>2h 术前2h内 10 给药时间或术前不用术后用术中追加手术时间?3h即追加手术时间,3h未追加 5?类切口:24h内 ?类切口:时间,24h术后用药 ?类切口:48h内 ?类切口:时间,48h 10?类切口:3,7天 ?类切口:时间,7天有指征，二种有协同联合用药无指征或使用不正确 10 作用用药途经正确不正确 5 用法用量正确不正确 5处置不当，病情加重，不良反应正确处置并上报 5 未填表上报频繁换药无有 5 用药记录有用药分析、记录无用药分析、记录 5 禁忌证无有 5 分级管理执行未执行 10 一票否决评价标准不合理(<70分) 基本合理(70-90分) 合理(>90分)评分合计质控员签字科主任评价科主任签字评价结论评审专家签字注:1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。
病历处方点评表
病历点评制度一、基本原则：以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生。
全面执行《江苏省病历书写规范》，对我院临床病历质量进行实时监控考核。
二、考核项目及办法：（一）考核项目为《住院病历质量评估标准》的全部内容。
（二）检查全部入档病历。
抽查病历不少于当月出院病人数的1／4。
（三）受检病历由医院随机抽定。
（四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，院长任组长，副院长和护士长任组员。
受检人员参加考评。
发现问题及时沟通交流，确认。
（五）病历归档的时限性。
患者出院时，出院病历要求于病人出院后3天内完整入档。
三、考核结果的界定及执行：（一）考核结果实行否决制。
按照《住院病历质量评估标准》）扣分，满分100分，85分以上为甲级病历，70-84分为乙级病历，69分以下为丙级病历，要求甲级病历达到80%。
（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。
每份丙级病历扣30元。
（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人50元。
（四）各种检查申请单不合格扣10元／张。
（五）考核由医务科完成。
临床科室有权监督考核工作。
处方点评制度为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。
一、评价内容（一）处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法用规范的中文书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
处方点评通报
青川县中医医院
2017年3月份处方点评及合理用药情况通报
根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》等要求等有关规定，医院处方点评及合理用药工作组随机抽查月份病历，门急诊处方张，对处方书写情况及合理用药进行点评分析，并重点对抗菌药物及四川省重点监控药品处方、医嘱进行点评，现将结果通报如下。
一、不合格处方、医嘱情况通报
二、分析及整改措施
本月共点评病历77份，处方570张，不合格处方23张，处方合格率为96%。
通过科室质控，处方书写质量和合理用药情况较以前有所提升，主要表现在：不规范处方明显减少，无适应证用药好转，大处方现象减少。
但仍存在以下问题：处方前记少有不全，使用中成药、中药饮片仍存在未辨证或辨证与用药不符，病程中途加用或停用药物无理由原因分析。
希望各临床医师加强处方规范书写培训及考核工作；加强合理用药知识培训及考核工作；各级质控小组要进一步加强合理用药监督检查力度。
青川县中医医院医疗质量管理委员会
青川县中医医院抗菌药物管理工作组
青川县中医医院处方点评与合理用药工作小组
2017年2月21日。
抗菌药物病历点评表
一票否决
评价标准
不合理（<70分） 基本合理（70-90分） 合理（>90分）
评分合计
质控员签字
科主任评价
科主任签字
评价结论
评审专家签字
注：1.本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。
2. 本评价表适用于临床各手术科室。
附表３：中心医院住院患者抗菌药物使用情况调查表
科室：
抽样时间：20年 月日至20年 月日
5
药动学指标
（25分）
1、用法用量合理
5
2、给药间隔时间符合要求
5
3、开始用药时间适当
5
4、停止用药时间适宜
5
5、给药途径恰当
5
联合用药评价
（20分）
1、联合用药指征明确
8
2、遵循联合用药应用原则
8
3、没有配伍禁忌
4
药效学指标
（15分）
1、感染控制有效
5
2、没有或有轻微不良反应
5
3、未发生二重感染
5
第 页
共 页
序号
病历号
有无微生物送检(有√)
特殊使用抗菌药物审批（有√）
有无适应症(有√)
用药品种、剂量是否合理
联合用抗菌药物品种数
预防用时间
是否是手术预防用药在术前0.5-2.0小时内给药
医师
姓名
＜24小时
＜48小时
＜72小时
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
药剂科抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表
五、使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。
六、资料保存期限：永久
七、作业流程：一式一联，药剂科留存。
1-1
医师越权使用抗菌药物的；
1-2
药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-3
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
1-4
未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的
计1
2-1
适应证不适宜的；
2-2
遴选的药品不适宜的；
2-3
药品剂型或给药途径不适宜的；
24
无正当理由未首选国家基本药物的；
4.异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片、永久性心脏起博器）
5.高龄或免疫缺陷等高危人群
∏类（清洁•污染）切口手术
6.上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术
7.经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术
8.开放性骨折或创伤手术
吸（污染）切口手术
9.由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术
2-5
用法、用量不适宜的；
2-6
联合用药不适宜的；
2-7
重复给药的；
2-8
有配伍禁忌或者不良相互作用的；
2-9
其它用药不适宜情评病历总数（份）
病历不合理率（%）
一、表单类别：人工表单。
二、功能：XXXXXX医院药剂科进行抗菌药物围手术期用药处方专项点评。
三、使用部门：XXXXXX医院药剂科。
抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表
医疗机构名称：病历日期：年月日-月日