《社区护理学》实验报告

《社区护理学》课程实验报告

实验名称：社区健康档案建档

学习中心名称： XX学习中心姓名： XXXX 学号： XXXXXX

实验日期：XX 年 XX 月 XX 日指导教师： XXX 成绩：

1. 实验目的

如何为社区居民建立健康档案

2. 实验内容与实验步骤

为辖区常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）建立居民健康档案。通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录；将居民健康档案录入电子数据中心，并保管好居民健康档案。

3. 实验环境

联系居委会或者预约居民到社区卫生服务中心进行居民健康体检并建立居民健康档案，需要准备的物品有：居民健康体检表、血压计、血糖仪、体重秤、视力表、身高测量尺、心电图机、笔、腰围尺、电脑等物品。

4. 实验过程与分析

首先确定居民为辖区常住居民，询问居民是否已建立居民健康档案，是否愿意建立居民健康档案，如未建立并愿意建档居民，询问居民姓名、性别、出生年月、身份证号码、电话号码、血型、文化程度、职业、既往史、家族史、遗传病史、生活环境等情况填写居民个人基础信息；再对居民进行首次健康体检，体检内容包括：症状、一般状况（身高、体重、腰围、体温、脉搏、呼吸、血压等）、生活方式（体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史）、脏器功能（口腔、视力、听力、运动功能）、查体（皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部、下肢水肿等）、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况等；最后根据居民体检结果，对居民进行健康评价，进行健康指导和危险因素控制。

5. 实验结果总结

实验结果总结：居民张XX，男，56岁，身高162cm，体重72kg，腰围92cm，体质指数27.43kg/㎡，血压150/92mmHg，脉率86次/分钟，空腹血糖5.6mmol/L，生活方式一周偶尔锻炼一次，饮食以荤食为主，吸烟每天10支，爱喝酒，日饮酒量白酒4两左右，无职业病接触史，脏器功能正常、查体无特殊，无住院治疗情况。

根据居民健康体检结果进行健康评价：1.高血压，2.超重；

健康指导：1.纳入慢性病患者健康管理，2.建议复查；

危险因素控制：戒烟、健康饮酒、合理饮食、加强锻炼、减体重（目标63kg）。

6. 附录

为居民建立健康档案时要注意做好沟通，遵循自愿与引导相结合的原则，在资料收集和使用过程中注意保护居民的个人隐私，建立电子健康档案时要注意保护信息系统的数据安全。