解读房颤治疗指南

❖ 对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤），选择抗凝 治疗的原则是相同的（B）
❖ 对于没有人工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有出血危 险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周以内而不用肝素替代是合 理的（C）
❖ 在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（C）
2020/11/14
21
四、治疗建议（5）
2020/11/14
13
四、治疗建议（2）
• IIa类：
1、地高辛与一种受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用 控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物 选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（ B ） 2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结 或旁路以控制心室率 （B） 3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在 禁忌的患者的心室率 （C） 4、对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁 卡因胺或依布利特 （C）
❖ 房颤的患者PCI或CABG术后，低剂量阿司匹林（100mg/天以下）和 ／或氯比格雷（75mg/天）与抗凝药物同时服用可预防心肌缺血事件， 但是这种方法尚未充分评价，特别是与出血风险增加相关（C）
2020/11/14
22
四、治疗建议（6）
IIb类推荐（2）
❖ 对于进行PCI的患者，为了防止穿刺部位出血，可以临时停止口 服抗凝药物，但是术后应尽快恢复抗凝药，并将剂量调整到INR 达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可临时应用阿司匹林，然 而维持治疗应考虑氯比格雷（75mg/天）合并华法林（INR维持 在2－3）。氯比格雷在裸支架植入术后至少用1个月，紫杉醇－ 洗脱支架应用3个月，雷霉素支架需要用6个月，对于部分选择性 病人则需要12个月或更长时间，随后在不发生冠状动脉事件的情 况下，继续单独应用华法林治疗。在华法林与氯比格雷或小剂量 阿司匹林合用时，应严密监测华法林的剂量（C）
2020/11/14
15
四、治疗建议（4）
• III类：
1、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B） 2、未用药物治疗的房颤进行导管消融 （C） 3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非 二氢吡啶类钙 拮抗剂会加重血流动力学的恶化 （C） 4、房颤合并WPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗 剂不推荐 （C ）
5.5％
两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性
2020/11/14
8
三、房颤时的室率控制
❖ 标准： 休息时在60～80次/分 中度活动后90～115次/分
❖ 途径： 药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减
慢心室率、缓解症状和改善血流动力学
非药物：调节房室结传导的起搏治疗 房室结消融和永久性起搏器植入
IIb类推荐（1）
❖ 对于75岁及以上的老年人出血的风险增加,如果没有抗凝禁忌症,以及 对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐受标准抗凝治疗（INR维 持在2－3）的患者，可以考虑降低INR目标值（1.6－2.5）来进行缺 血性中风和体循环栓塞的一级预防（C）
❖ 对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过一周时间时， 可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，虽然这种替代治疗的效 果并不明确（C）
❖ 维持INR在2.0-3.0(75岁以上老年人可维持INR 在1.6-2.5)。
2020/11/14
26
心房颤动的转复
2020/11/14
27
一、药物转复AF
发作7天内的房颤药物转复
药物
给药途径
证实有效的药物 多非利特 氟卡胺 依布利特 普罗帕酮 胺碘酮
疗效较差的药物 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 奎尼丁
❖ 对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗 是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。
❖ 当打算转复时，如果房颤已经超过48小时或是未知， 短期抗凝会使病人受益。
❖ 如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明 确的长期目标。
❖ 房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治 疗。
❖ 对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需 要恢复窦性心律。
3
房颤的流行病学特征及预后
❖ 房颤的患病率和发生率：
– 普通人群中，房颤的患病率约为0.4－1%，但随年龄的增加而 升高，在年龄大于80岁的老年人中可增至8%
– 在年龄<40岁的人群中，房颤的发生率为每年0.1% ，>80岁的 女性中为1.5%，男性则为2%。
❖ 房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（HF）及中风的危险性 增加有关。
解读房颤治疗指南房颤概述ຫໍສະໝຸດ 2020/11/142
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF2020/11/14
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数<24小时 2 复律无效或无指征 3 阵发性及持续性房颤均可复发
2020/11/14
23
四、治疗建议（7）
IIb类推荐（3）
❖ 对于年龄低于60岁、不合并心脏病或其他血栓危险因素的患者 （孤立性房颤），不治疗的情况下血栓栓塞的风险很低，使用阿 司匹林作为中风一级预防的疗效及其与出血风险的相关性并不明 确（C）
❖ 房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（INR2－3）发生缺血 性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制剂，可以考虑增加抗 凝强度，使INR的目标值达到3.0—3.5 （C）
2020/11/14
14
四、治疗建议（3）
• IIb类：
1、在单独使用或合用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮 （ C） 2、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、 依布利特、丙吡胺 （C） 3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消 融房室结 （C）
2020/11/14
12
四、治疗建议（1）
• Ⅰ类：
1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受 体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （B） 2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用受体阻 滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰 的病人应慎用（B） 3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静 脉应用洋地黄和胺碘酮（B） 4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动 时的室率在生理范围（B） 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静 息状态下的心室率是有效的（C ）
不应使用的药物 地高辛 索他洛尔
口服 口服 静脉 口服、静脉 口服、静脉
静脉 静脉 口服
口服、静脉 口服、静脉
2020/11/14
适应症
Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱa
Ⅱb Ⅱb Ⅱb
2020/11/14
25
非瓣膜病性心房颤动
❖ 如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，下列患者应 该选择华法林：有短暂脑缺血发作(TIA)、周围 血管栓塞或脑卒中病史；具有一项以上下列中 危因素：年龄大于75岁、高血压、左室功能低 下或心力衰竭、糖尿病。仅具有一项中危因素 患者可以选择阿司匹林或华法林。其他低危患 者可应用阿司匹林(每日100～300rag)。
2020/11/14
9
药物控制心室率——急性静脉用 药
药物
推荐强度 证据级别 主要副作用
无旁道时的心率控制
β阻滞剂
I类
钙拮抗剂
I类
C
↓BP, 传导阻滞↓HR, HF, 哮喘
B
↓BP,传导阻滞↓HR, HF,
无旁道时的心率控制 胺碘酮
合并心力衰竭 洋地黄类 胺碘酮
IIa类
I类 IIa类
↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神
I类 B
↓BP, 传导阻滞, HF
I类 B
↓BP, 传导阻滞, HF,地高辛相互作用
I类 C 地高辛中毒，传导阻滞，↓HR
IIb类 C ↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜
色素沉着，窦缓，华法林相互作用
2020/11/14
11
药物控制心室率
合并WPW时的室率控制 • 禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂（因房颤时心 房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加 快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或 诱发室性心动过速和/或心室颤动) • 存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律 • 血流动力学尚稳定者，可采用I类抗心律失常药物或胺碘酮 静脉注射 • 维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和β-受体阻滞剂
2020/11/14
16
预防血栓栓塞
2020/11/14
17
四、治疗建议（1）
I类推荐（1）
❖ 除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接 受抗凝治疗（A）
❖ 抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出血的绝对 风险以及风险／效益比值基础上进行（A）
❖ 如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁 忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR调整剂 量，以使INR值达到2－3。中风的高危因素包括：既往有 血栓栓塞的病史（中风、TIA或体循环栓塞）和风湿性二 尖瓣狭窄的房颤患者（A）
2020/11/14
19
四、治疗建议（3）
I类推荐（3）
❖ 对于接受人工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量取决于假体 的种类，至少应保持INR在2.5以上（B）
❖ 对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同（C）
IIa类推荐（1）
❖ 对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者， 在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维生素K抗凝剂 或阿司匹林都是合理的，只要能够维持长期抗凝治疗以及 根据病人的喜好：年龄超过75岁、高血压、左室收缩功能 受损以及糖尿病（A）