不合理用药的危害与解决办法

围术期的抗菌药物预防性应用（3）
除非很可能发生感染， 否则术后不必再用抗菌药物， 即或使用，也不必超过24h。
特殊情况
• 心血管手术 • 消化道手术 • 内脏破裂
术前1～2d 术后2d
术前3d 术后2～3d
术后≥5d
• Ⅰ类切口 术前原则上不使用预防性用药。 必要时术前用一次，单剂。
• Ⅱ类切口 术前 单剂 术后 1～3d(q8h)
抗菌药应用中存在问题
近几年抗菌药物销售额平均年增长率 为22.5％左右，抗菌药物占药品销售
总额第一位。2001年抗生素费用 为690亿元,其中40%为不合理应 用,耗资276亿元 。
滥用抗菌药物的危害
①诱发细菌耐药：可以认为几乎没有一种抗菌 药物不存在耐药现象；耐药菌的另一个危害 是这些耐药菌可以在不同、地区之间传播， 使之成为一个国际性问题。
⑹严重烧伤：在植皮前应用青霉素类消灭创面 的溶血性链球菌感染，或按创面细菌和药敏结 果使用适当的抗菌药物防止败血症的发生。
⑺慢支和支扩：可在冬季预防性应用抗菌药物 （限于门诊）。
⑻颅脑手术：术前1天应用抗菌药物，可预防感 染。
⑼预防真菌感染：长期使用抗菌药物、尤其是 老年人、免疫力低下者需口服抗真菌药物。
1. 合理用药概念不清 2. 无指征盲目用药 3. 大撒网式联合用药 4. 频繁更换抗菌药物 5. 自定用法用量 6. 随意预防用药 7. 缺乏细菌学检测意识 8. 无视药物不良反应
抗菌药物使用中存在的问题
盲目用药：
盲目的联合用药 使用抗菌药物用药没有选择性
革兰阴、阳菌、厌氧菌不分 个体不分：年龄、身高体重、基础疾病 感染部位不分 感染的严重程度不分 长期性“经验用药”，不作标本培养和耐药试验 不知道抗菌药物的不良反应（除了青霉素）
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如何判定培养结果往往是用药过程中最难处 理的问题，如真假、体内外及细胞内外等。
药敏结果与临床之间的符合率仅有70%～80%， 但是培养结果仍然是选用抗菌药物的重要依 据。
药敏试验结果的解释
• 敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已 超过MIC5倍以上
• 中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当 于或略高于MIC
存在问题
1. 一类切口择期手术无例外地应用； 2.术前、术后用药时间偏长，多未考
虑手术部位，手术持续时间，是否 为急诊手术，麻醉方式等因素； 3.药物选择上偏乱杂（抗菌方案 不一），联合用药偏多，反映预防 什么细菌感染不明确。
医用溶液 中枢神经系统 血液和血液形成器官
呼吸系统 其他类别合计
7284 (12.7%)
Байду номын сангаас
18732 (32.7%)
6947 (12.1%) 4959 (8.7%) 4014 (7.0%) 3428 (6.0%)
6.20% 5.90%
0.10%
7.70%
6.20%
46.70%
2098 (3.7%) 1257 (2.2%)
（有关检查亦未全部结束）
非联合用药指征
同类同代药物联合，如两个三代头孢菌素， 两个氟喹诺酮类药物联合应用，均为不合理用药； 同样抗菌谱的两药联用，如针对厌氧菌感染，同 时用亚胺培南—西司他汀加甲硝唑；再如三代头 孢与四代头孢并用，常常是不合理用药。
表现换药与停用忽视合理评价
（包括细菌清除率评价）（1）
时间内保持经高济总速体增长增长
老龄化加剧
中国医药 消费高速
增长
人均消费增长
人口增长
农村收入提高
總額預算源起﹝二﹞
年 1995 1996 1997 1998 1999 2000
每人每年平均 門診就診次數
12.53次 13.87次 14.49次 15.12次 15.41次 14.81次
每百人平均 住院人次數
内科范围内的预防性用药
1. 预防风湿热复发 需长期预防化脓性链球菌感染
◇无心脏病变者 疗程５年 ◇有心脏病变者 疗程10年 ◇有严重心脏病变者 终身用药
内科范围内的预防性用药
2. 感染性心内膜炎的预防用药 ◇高危者（原有严重心脏病，易发生菌血症
者），预防效果肯定； ◇低危者 效果不很肯定； ◇接受外科手术或介入性检查。 ３.脑膜炎与肺结核的预防性用药 4.白血细胞减少/缺乏者的预防
换药与停用忽视评价
在未完成疗程前换药与停用，往往是 治疗失败或病情变化，或出现不良反应， 应在病程记录中说明；
如在完成疗程后停用，大多是达到预 期目标，应结合病情恢复情况（包括细 菌清除情况），在病程中总结治疗的体 会。
一般情况下不主张以预防 为目的的用药，特别是滥用广 谱抗菌药物。对内科无感染征 象的心血管病、脑血管意外、 恶性肿瘤、糖尿病、非感染性 休克、慢性肾脏疾患，一般不 应预防性应用抗菌药物。
豫卫医（2005）72号
河南省卫生厅、河南省中医管理局关于建立抗菌 药物不合理应用评价公示和处罚制度的通知
医疗机构每半年对全部科室应用抗菌药物金额前3名的 医生，结合专业特点、工作量、是否合理等进行综合评价 。对存在不合理用药的医师，医院内排名前10名者，要进 行院内通报批评，并给予相应的处罚。
豫卫医（2005）72号 比例＜20% 警示谈话＋院内公示 20%～30% 通报批评＋取消当年评先、评优资格 30%～40% 停处方权3月＋取消当年晋升资格 40%～50% 停处方权6月＋低聘1年 50%～60% 停执业活动6月＋低聘2年 60%～70% 停1年执业活动＋低聘3年 比例＞70% 吊销医师资格，网上公布
⑽ 其他：①用青霉素预防链球菌A群、淋病、梅 毒的接触者；②氨苄青霉素预防流感嗜血杆菌或 肺炎球菌反复发作的中耳炎；③利福平600mg口服 连续2日，预防脑膜炎球菌感染或带菌者，也可用 强力霉素或磺胺嘧啶预防。④接触布氏杆菌者可 用四环素、链霉素预防。⑤可选用黄连素、强力 霉素或环丙氟哌酸预防旅游腹泻。
• 抗菌药物与细菌短暂接触后，在一定时间内，细 菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性 损伤。
• 原因：①抗菌药物与细菌靶位持续结合，见于ß内酰胺类与PBPs的共价键结合，亦见于氨基糖 苷类与细菌核糖体的结合；②促白细胞效应：抗 菌药物使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。
某三甲医院围术期联合用药率
13.19 11.94 11.73 11.95 12.39 12.66
02年全国医院用药总体规模达到
573亿元
• 全身用抗感染药以32.7%的份额居各大类药物首位,消化系统用药和心血管系统用 药分别位居第二、三位,前三大类药物占医院购药总额的57.6%。
全身用抗感染药 消化道和代谢用药
心血管系统 抗肿瘤药和免疫调节剂
56%，而青霉烯酸增加200倍
静脉给药时注意事项
是否需要进一步稀释？ 可配伍的液体是多少？ 最高浓度是多少？ 静注？静滴？ 最佳注射速度是多少？ 有无其他注意事项？ 是否需要“复配”？
抗菌药物使用中存在的问题
基本概念不清：
? 抗感染药物的概念不清 ? 使用剂量越大效果越好 ? 耐药问题可以通过提高使用剂量解决 ? 有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小 ? 不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分
• 术前 单用61.3% 联用38.7%
• 术后 单用50.6% 联用49.4%
包括二联
39.9%
三联
6.5%
四联以上 3.0%
非联合用药指征
⊙病原未查明的轻、中度感染，如社区肺炎 ⊙单一药物可以控制的感染，如伤寒、恙虫病、
急性扁桃体炎 ⊙免疫缺陷者的一般感染，如急性肠炎 ⊙临床虽不能排除结核病，但尚无客观依据者
• 对急性感染，如用药48～72h临床疗效不显著， 应考虑换药。
• 对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、 症状消退后3～4d方可停用。
• 但是，败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球 菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间 要依疗效决定何时停药或换药。
换药与停用忽视评价
凡每日以“临时医嘱”方 式开药，每日药种有变化者， 大多是未有适当的给药方案， 往往容易发生不合理用药。
②损害人体器官：抗菌药物在杀菌的同时，几 乎同时造成人体各种器官损害，包括肝肾功 能损害等。
③4导致二重感染和破坏人体内在平衡。
④ 长期应用可能致癌。
WHO资料：
我国住院患者的抗生素使用率高达80％ 广谱抗生素和联合使用的占58％，远远 高于30％的国际水平 造成细菌耐药性的快 速上升及播散
我国医药市场需求将因以下五1 2 3 4 大驱动因素，在未来相当长的
8532 (14.9%)
14.20% 13.10%
单位：百万元
杂类药物 泌尿生殖系统和性激素 骨骼肌肉系统 皮肤病用药 全身性激素类药物 感觉器官 诊断用药 抗寄生虫药
重点类别增长趋势明显
• 2002年医院购药金额排名前五位的药物类别,自1999年以来均呈现增长 趋势,总体市场格局变化不大,消化系统用药和心血管系统用药规模接近。
可惜好景不长
滥用抗菌药物的危害
中国是世界上滥用抗菌药最为严重的国家之一， WHO调查结果显示:近5年我国医院内抗生素使用率 为67-82%(WHO规定指标为30%),耐药菌引起的医 院感染人数已占住院感染患者总人数的30％左右。 中国可能率先进入后抗生素时代，即回到发现抗生 素之前的时代，其前景不堪设想。
1.继续使用已证实耐药的抗菌药物 2.未选用最合适的敏感抗菌药物（注意药
代学特点不够，注意不良反应不够等） 3.误换可能诱导耐药性的药物（已证实为
产ESBLs菌株，却用头孢他定或头孢吡肟）
配完后必须立即输用的药物
• 阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多） • 亚胺培南 • 异烟肼 • 青 霉 素 G ： 在 20℃ 放 置 24h， 效 价 下 降
• 耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不 到抑杀该菌所需的MIC
如遇多种药物均敏感 怎么选药
1.尽可能选用谱窄抗菌药物 2.尽可能选用感染部位浓度高的制剂 3.可选杀菌剂，也可选抑菌剂 4.尽可能选用易于执行的治疗方案 5.尽可能选用不良反应少的药物 6.尽可能选用低诱导耐药的药物 7.尽可能选价格合理的药物 8.尽可能选供应充足的药物
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特点：当抗菌药物浓度已 在 MIC 之 上 ， 其 抗 菌 活 性 不再随浓度增高而加强。
• 特点是：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细 菌与超过MIC的抗生素接触后，短期内即被杀 灭，并维持一段时间。
• 目前认为，氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。 制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素。
⑴ 风湿热：定期采用青霉素G，消灭咽部溶血链球菌 防止风湿热复发。
⑵ 风湿性或先天性心脏病：手术前后使用青霉素G或 其他抗菌药物防止细菌性心内膜炎。
⑶ 感染灶切除时：根据药敏选用抗菌药物。 ⑷ 战伤或复合外伤后：使用青霉类或四环素类等防 止气性坏疽。 ⑸ 结肠手术：术前用卡那、新霉素等作肠道准备。
围术期的抗菌药物预防性应用（1）
• 术前0.5h～1.0h给药 • 目的是污染发生之时或其后，
抗菌药物已达到手术野组织处，并 已有足够高的药物浓度（大于MIC）
围术期的抗菌药物预防性应用（2）
术中的药物浓度应维持在有“抗菌” 作用的水平 • 手术时间短（2～3h）术中可不再投 药 • 手术时间超过3～4h，若所用抗菌药 物半衰期短，术中应追加抗菌药物 一次
原因分析
③经济利益驱动。制药企业、抗菌药品销 售单位以及医疗卫生部门为了暂时的利 益，盲目应用抗菌药物。
④在动物饲养中广泛使用抗菌药作为添加 剂会催生一系列耐药菌，我国50％的喹 诺酮类药物被用作动物饲料添加剂。
（知识、技术、道德方面）
1.一技之差； 2.一念之差； 3.医德之差。
抗菌药应用中存在问题
(百万元)
25000 20000 15000 10000
5000 0 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年
全身性抗感染药（平 均增长率=9.0%）
消化道和新陈代谢 （平均增长率=6.7%）
心血管系统（平均增 长率=10.8%）
抗肿瘤药和免疫调节 剂（平均增长率 =16.8%） 医用溶液（平均增长 率=8.2%）
原因分析
①国家医药卫生管理失控，国家缺少有 效的抗菌药应用和监管法规，造成处 方药和非处方药管理上的混乱，而且 各级医师自行其是，抗菌药药名混乱， 质量良莠不齐。
原因分析
②患者对抗菌药物作用期望值过高， 对于药物之间相互作用及药物与人 体之间的相互作用缺乏正确的认识。 病人就诊时经常点名用药，长期以 来人们不用医生处方就可以在药店 买到各种抗菌药物。