河源市城镇职工补充医疗保险

河源市城镇职工补充医疗保险用户需求书一、投标人的资格条件1、符合政府采购法第22条的要求，且已报名并获取本项目采购文件。

2、提交了有效的营业执照副本复印件加盖公章、税务登记证副本复印件加盖公章、组织机构代码证副本复印件加盖公章（原件备查）。

3、经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》，符合保监会规定的经营健康保险的必备条件。

投标人所属总公司中国境内经营健康保险专项业务5年以上，根据近三年公司经营利润表，最近连续三年未出现亏损情况。

4、商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。

5、能够实现城镇职工补充医疗保险业务单独核算。

6、对社保信息系统对接的医疗机构，投标人能够为参保人提供结算服务。

7、投标人必须提供投标人近期（投标截止起往前一年内）依法缴纳社会保险的相关证明材料原件（内容须包含人员姓名、身份证号、单位参保险种等内容加盖社保管理部门公章）；8、投标人必须提供投标人注册地税务机关出具的《无税务处罚记录证明》原件（自开具之日起前三年内的无税务处罚记录证明，若供应商自成立之日起不足三年的，则开具自成立之日起至开具之日无税务处罚记录的证明。

开具时间为项目采购公告发出之日起至接收投标文件截止时间止）。

9、本项目不接受联合体投标。

二、项目概述（一）项目名称河源市城镇职工补充医疗保险服务项目。

（二）资金来源本项目已获河源市人民政府批准，资金从河源市城镇职工补充医疗保险基金中划转。

（三）概要为减轻我市基本医疗保险参保人因病住院医疗费用的负担，河源市人民政府建立城镇职工补充医疗保险制度(《河源市城镇职工补充医疗保险制度暂行办法》（河府办[2002]12号）、《河源市人民政府办公室关于调整全市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额和补充医疗保险费的通知》（河府办[2014]2号）)。

城镇职工补充医疗保险资金，用于支付城镇职工基本医疗保险最高支付限额（含特定门诊）以上至封顶线以下部分纳入支付范围。

三、服务相关要求（一）医疗保险服务方案1.保险险种：河源市城镇职工补充医疗保险。

2.招标人:河源市社会保险基金管理局。

3.投保人：河源市社会保险基金管理局。

4.承保人：通过招标方式对河源市城镇职工补充医疗保险服务项目确定商业保险公司。

5．被保险人：参加河源市城镇职工补充医疗保险的参保人约25万人（保费支付以实际参保人数为准）。

6．服务期限：2014年1月1日起至2016年12月31日止。

7．保险责任：承办河源市城镇职工补充医疗保险的商业保险机构负责河源市城镇职工补充医疗保险的资金管理，及时办理承保手续和理赔费用的支付，协助投保人做好基本医疗保险的日常管理。

8.保费标准：城镇职工补充医疗保险的保费最高为11元/月·人。

投标人根据自身实力作出合理报价。

9.保费来源：城镇职工补充医疗保险的保费，以招标确定保费标准(不能高于政府规定的11元/月·人筹资标准)，从城镇职工补充医疗保险基金中按实际参保人数提取，由河源市社会保险基金管理局按月划拨给中标人。

10.支付标准：用于支付城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上至封顶线以下部分按85%赔付（属特定门诊的在职人员按70%、退休人员按73%赔付，尿毒症期血透、腹透不再自付10%）。

在每一保险年度内为每一个参保人累计赔付的最高限额为20万元整。

（二）服务要求1.投标人必须在河源市有分支机构，在河源辖区县（市、区）（源城区、东源县、龙川县、紫金县、和平县、连平县）设立县服务部，确保本项目顺利开展。

2.中标人遵循收支平衡、保本微利的原则，科学测算和合理控制商业保险机构盈利率。

3．投保方向中标方提供城镇职工基本医疗保险信息系统的信息系统接口，供中标方查询和提供理赔支持。

中标方对投保方提供的数据有保密的义务。

投标方在定点医院已实现即时结算服务的，中标方也应按投标方的要求做好即时结算的服务。

零星报销的，投标方（含各县区经办机构）提供的材料真实有效的，中标方应在7个工作日内完成理赔工作。

4.投标人应作出详细的服务方案，投标人的承诺与国家相关法律法规相抵触的，投标人自行负责相应法律责任和后果。

6.中标人必须配合河源市社会保险基金管理局对城镇职工补充医疗保险的统一承保进行管理并协助培训相关管理人员。

7.中标人不得以任何形式向采购人、招标代理机构进行商业贿赂，并协助有关部门做好廉政工作。

（三）赔付要求必须对符合理赔要求的参保人及时给予赔付，不得以其他借口推迟或拒绝赔付。

（四）履约保证金1.履约保证金为城镇职工补充医疗保险资金的5%。

2.中标人对符合理赔要求的参保人须及时给予赔付，不得以其他借口推迟或拒绝赔付。

否则投保人有权从中标人的履约保证金中直接向参保人赔付。

3.中标人未能在规定时限内按服务承诺设立县（区）分支机构及镇级服务网点，采购人有权终止本项目合同，没收中标人的履约保证金，并将合同授予下一中标候选人或重新招标。

4.中标人在合同期限内违反规定，采购人有权没收中标人的履约保证金。

5.中标人在合同期限内没有违反规定，采购人将在服务期结束后返还履约保证金。

（五）中标人退出机制承办城镇职工基本医疗保险的商业保险公司有下列情形之一的，取消承办资格：1.利用不正当手段套取、骗用补充医疗保险资金的；2.因经营亏损，不具备支付能力的；3.违规泄露参保人个人信息资料的；4.中标人未能在规定时限内按服务承诺设立县（区）分支机构的；5.违反合作协议有关约定。

四、保险费支付方式由河源市社会保险基金管理局按月划拨给中标人。

五、其他要求1.中标人应实现与河源市社会保险基金管理局信息系统进行联网，进行理赔结算。

2.投标人在投标文件中应对其投标报价作出详细的成本数据分析。

第二节审查和评分表初步审查表序号审查项目资格性审查内容1 资格性审查符合政府采购法第22条的要求，且已报名并获取本项目采购文件提交了有效的营业执照副本复印件加盖公章、税务登记证副本复印件加盖公章、组织机构代码证副本复印件加盖公章（原件备查）经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》，符合保监会规定的经营健康保险的必备条件投标人所属总公司中国境内经营健康保险专项业务5年以上，根据近三年公司经营利润表，最近连续三年未出现亏损情况具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力配备医学等专业背景的专职工作人员市及各县（市、区）设有分支机构。

商业保险机构总部同意分支机构参与补充医疗保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持能够实现补充医疗保险业务单独核算对社保信息系统对接的医疗机构，投标人能够为参保人提供与的异地结算服务。

提供《无行贿犯罪档案记录证明》原件、《反商业贿赂承诺书》原件提交投标人近3年依法纳税证明投标人近3年依法缴纳社会保险的相关证明材料原件投标按照招标文件要求提交足额的投标保证金2符合性审查投标报价是固定价且是唯一的，且未提交备选方案，且未以联合体投标投标报价未超过采购预算投标文件完整且编排有序，投标内容基本完整，无重大错漏，并按要求密封、签署、盖章提交投标函投标有效期为投标截止日起60天满足实质性响应打★的服务要求其他商务要求没有重大负偏离不存在无效投标的情况，没有其他未实质性响应招标文件要求的情况不存在不符合法律、法规规定的其他实质性要求的情况结论注： 1.评委在结论栏中填写“合格”或“不合格”2.有半数以上的评委对投标人的结论为“不合格”则该投标人为不合格投标人，不得进入下一步详细评审。

附表二评分表（100分）序号评分因素权重评审标准得分1技术部分标书响应程度6根据招标文件的要求投标人的响应程度，完全响应的得6分；不能响应或偏离扣1分/项，扣完为止。

2 补充医疗保险管理制度6投标人建立补充医疗保险的管理制度，较完善的得4-6分，一般的得3-4分，未建立的不得分3 项目方案6建立补充医疗保险的内部管理机购，并配备专职服务人员，能及时开展业务的得6分，较好的得4分，一般的得0-2分。

项目管理方案主要包括队伍建设、管控措施等。

4 注册资本金情况6投标人总公司注册资本金人民币100亿元的可得分,按排名，排名第一得6分,排名第二得4分,排名第三得2分,排名第四及以下得1分。

投标人必须提供注册资本金证明文件，无该证明文件不得分。

5 公司偿付能力8投标人总公司2012年度末偿付能力150%以上的可得分，按排名，偿付能力排名第一得8分；排名第二得5分；排名第三及以下得3分。

投标人必须提供2012年度会计师审计报告或保监会出具具有同等效果的证明文件，无该证明文件不得分。

注：上一年度末的偿付能力150%以下不得分。

6 政策性医疗保险10投标人近2年内,凡在广东省范围内承保政策性保险的（含大病保险、补充医疗保险等），满分为10分。

计分如下：以签订合同个数计算，每个单位得2分，最多10分，以本次开标当日前签订的合同或协议复印件为准，同时带原件备查。

7 业务处理信息系统6投标人已开发的得6分，未开发系统的不得分。

提供系统截图，补充医疗保险的信息系统应能实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能；8 服务窗口网点覆盖10投标人在河源各个市、县（区）域内设有直属的分支机构且有专门服务网点可得分，每设立一个分支机构可得2分，满分10分，以营业执照为准;9 就近服务承诺6开展“一站式”即时结算服务，在基本医保报销后对补充医疗病人就近、及时进行报销，对投标人所报销的时限进行比较考虑实施的可行性，报销及时的得5-6分，其次得3-4分，再次的1-2分.陈述具体措施和报销时限和及时就近报销的情况,如投保人具有参与政策性医疗保险经验的，要描述此业务近2年度的赔付时效，提供处理赔付时效的证明材料。

10 理赔案件纠纷处理情5投保人在注册所在市近2年来理赔案件诉讼、仲裁情况，诉讼、仲裁案件最少的得5分，其次的得3分，第3名的得1分，第4名以下或无法提供的不得分。

况11 有效控制医疗费用，规范医疗服务6执行补充医疗单病种费用控制、有效监督医疗机构规范服务行为、降低医疗费用等方面进行全面阐述，措施科学合理的得6分，较合理的得5分，一般的得3分，不合理或未具体说明的不得分.陈述具体措施和办法.12报价部份经办费用率部分25经办费用率：5%±1%，在投标条件相同情况下，费用率5%为基准费用率，有效投标费用率与评标基准经办费用率相同的得20分，每高于0.1%减0.5分（减完为止）；每低于0.1%加0.5分（加至满分为止）。

经办费用率大于6%不得分。

1.评分分值计算保留小数点后两位，小数点后第三位“四舍五入”。

2.评标委员会发现投标人的报价明显低于其他投标报价，使得其投标报价可能低于其个别成本的，应当要求该投标人作出书面说明并提供相应的证明材料。

投标人不能合理说明或者不能提供相应证明材料的，由评标委员会认定该投标人以低于成本报价竞标，其投标作废标处理。