甲状腺外科 ERAS 中国专家共识(2018 版) (1)

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《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》要点

《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》要点一、概述甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。

近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。

我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。

根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中 PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（DTC）。

二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征、Carney综合征、沃纳综合征和加德纳综合征）等的既往史或家族史。

（二）临床表现1. 症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。

通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。

合并甲状腺功能异常时可出现相应的临床表现，如甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。

晚期局部肿块疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。

肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征，侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。

2. 体征甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。

若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。

3. 侵犯和转移（1）局部侵犯：（2）区域淋巴结转移：（3）远处转移：4. 常见并发症大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢，极少引起并发症。

2018加速康复外科(ERAS)中国专家共识指南(术前)

2018加速康复外科（ERAS）中国专家共识指南（术前）马创◆定义◆背景◆意义◆原则◆核心项目-术前◆展望ERAS定义◆加速康复外科(enhanced recovery after surgery)◆指在多学科协作基础上通过对一系列具有循证医学证据的围手术期处理措施进行优化达到减少创伤应激反应、促进康复的目的，同时显著缩短住院时间、降低医疗费用且有助于减少围手术期并发症。

意义◆为进一步规范及促进ERAS理念及相关路径在我国临床实践中的开展。

中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织普外科和麻醉科的数十位专家共同完成加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）◆该共识及指南分别对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术等领域的ERAS路径提出了较为明确的指导意见对其热点问题的深入评述。

背景-国外◆ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出。

其基于在结直肠手术中的临床实践。

Kehlet将其定义为“fast track surgery”。

◆2001年欧洲率先成立了协作组。

◆2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出“enhanced recovery after surgery”相关理念与临床路径。

◆2010年欧洲成立ERAS协会该协会至今已出版12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。

背景-国内◆中国ERAS起步晚于西方国家。

◆2007年由黎介寿院士首次引入，译为“加速康复外科”。

◆ERAS在中国外科学界受到越来越多的关注。

相继成立了一ERAS学会。

◆2015年以来以学科为基础出版了《中国加速康复外科围术期管理专家共识》等一系列共识性文献。

麻醉学界也发表《促进术后康复的麻醉管理专家共识》。

国内ERAS发展存在问题◆ 1. ERAS在我国的蓬勃发展，但共识的制定多在单一学科专家的主导下完成。

形式和内容上缺乏统一性，重复较多且多以综述形式呈现。

部分推荐意见不够明确。

2018加速康复外科(ERAS)中国专家共识指南(术前)

意义◆为进一步规范及促进ERAS理念及相关路径在我国临床实践中的开展。

背景-国外◆ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出。

其基于在结直肠手术中的临床实践。

Kehlet将其定义为“fast track surgery”。

◆2001年欧洲率先成立了协作组。

◆2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出“enhanced recovery after surgery”相关理念与临床路径。

◆2010年欧洲成立ERAS协会该协会至今已出版12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。

背景-国内◆中国ERAS起步晚于西方国家。

◆2007年由黎介寿院士首次引入，译为“加速康复外科”。

◆ERAS在中国外科学界受到越来越多的关注。

相继成立了一ERAS学会。

◆2015年以来以学科为基础出版了《中国加速康复外科围术期管理专家共识》等一系列共识性文献。

麻醉学界也发表《促进术后康复的麻醉管理专家共识》。

国内ERAS发展存在问题◆ 1. ERAS在我国的蓬勃发展，但共识的制定多在单一学科专家的主导下完成。

形式和内容上缺乏统一性，重复较多且多以综述形式呈现。

部分推荐意见不够明确。

甲状腺乳腺外科ERAS实施流程(模板)

医生部分
1.术式选择：微创操作，减少创伤。
2.术中操作：术中保护喉返神经，保护甲状旁腺，凝闭血管，侧颈淋巴结清扫保护淋巴管、胸导管。
3.管道管理：缩短引流管放置时间（术后1-2天拔除）。
护士部分
1.术前禁食禁饮：术前禁食6小时，禁饮2-4小时，麻醉前2小时可进食10%GS250ml。
2.术后饮食：术后早期进食进水（术后无恶心呕吐即可饮水，术后2-4小时进食流质饮食）。
2.指导患者练习术时体位，将软枕垫于肩部，保持头低、颈部伸开。术后进食流程介绍；评估患者接受度，患者参与重要性。
3. 使用NRS-2002对患者进行营养筛查。
接诊后至术前
护士
4. 主管医师进行病情评估，完善各项检查，积极处理伴发疾病。
术前
医师
术前营养支持
入院后营养评估
1. NRS-2002评分＞3分，行营养支持治疗后再进入ERAS；
2.有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药如昂丹司琼、托烷司琼、地塞米松等。
3.如果病人发生恶心、呕吐时,可以联合使用这些药物。
术后
麻醉师/外科医师
预防咽喉部疼痛不适
预防咽喉部不适
识别和判断咽部不适发生及程度，术后给予雾化吸入化痰、缓解咽喉不适，鼓励咳痰、多饮水，适量发音。
术后
护士/外科医师
术后观察
术后观察
术中
外科医师
术中镇痛
预防性镇痛
切口应用罗哌卡因局部浸润
手术结束前
麻醉师
术后管理目标
术后镇痛
镇痛原则及方案
以NSAIDs为基础用药，麻醉师术后及时访视。
术后立即
麻醉师/外科医师
术后体温控制
维持正常体温
转运途中采用棉被保暖，调节病房中央空调至合适的室温。

医路向前-甲状腺癌诊疗规范(2018年版)

切口感染的危险因素:
包括癌症、糖尿病、免疫功能低下等。
切口感染的表现包括发热、引流液浑浊、切口红肿渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等。
处理：应及时给予抗菌药物治疗，有脓肿积液的，应开放切口换药。浅表切口感染较易发现，深部切口感染常不易早期发现，可结合超声判断切口深部的积液。极少数患者可因感染引起颈部大血管破裂出血，危及生命。
• 甲状腺癌术后出血的危险因素包括合并高血压、患者服用抗凝药物或阿司匹林等。
2.喉返神经损伤、喉上神经损伤
甲状腺手术喉返神经损伤的发生概率文献报道为0.3%~15.4%。
喉返神经损伤的常见原因有肿瘤粘连或侵犯神经、手术操作的原因等。
如果肿瘤侵犯喉返神经，可根据情况行肿瘤削除或一并切除神经。
• 3.甲状旁腺功能减退
• 术后永久性的发生率约2%~15%，多见于全甲状腺切除后。
• 主要表现:为术后低钙血症，患者出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦，给予静脉滴注钙剂可缓解。
• 永久性甲状旁腺功能减退者，需要终身补充钙剂及维生素D类药物。
对于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂缓解症状，必要时加用骨化三醇。
为减轻患者术后症状，可考虑预防性给药。
术中注意沿被膜的精细解剖，原位保留甲状旁腺时注意保护其血供，
无法原位保留的甲状旁腺建议自体移植。
一些染色技术可辅助术中辨别甲
状旁腺，如”纳米碳负显影”等。
4.感染
甲状腺手术多为Ⅰ类切口，少部分涉及喉、气管、食管的为 Ⅱ类切口。甲状腺术后切口感染的发生率约1%~2%。
5.淋巴漏
常见于颈部淋巴结清扫后，表现为引流量持续较多。
每日可达500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也称为乳糜漏。

乳腺甲状腺外科ERAS总结

手术部位感染率
平均总费用平均总药费
4月
46 9.23 3.23
1
0
19782 1952
5月
54 7.42 2.81
0
0
20037 1727
6月
46 7.13 3
0
0
19191 1932
7月
59 9.13 3.54
0
0
20359 2027
8月
44 7.36 3
0
0
18335 1506
9月
64 8.15 2.7
营养评估
引流管管理
ERAS
缩短术前禁食
时间
优化手术操作
输液管理
优化麻醉方式
实施流程表
术前
严于术前
• 术前专业宣教。 • 术前心理指导。 • 充分评估患者全身情况。 • 术前指导体位训练。 • 术前缩短禁食禁饮时间。 • 戒烟戒酒2周以上。 • 营养评估和营养支持。
精于术中
设计宣传材料
宣教手册
设计宣传材料
宣教手册
宣教手册
镇痛
围手术期镇痛新理念——ERAS核心内容
宣教手册
主动干预镇痛治疗，达到少痛无痛围手术期体验
下床三部曲
宣教手册
宣教手册
ERAS实施后工作统计表
项目月份
甲状腺手术总量
平均住院日
术前平均住院日
非计划再手术率
9月
10月
50
41
64
53
44 38
64 50
53 41
2018年 2019年
8月
9月

甲状腺外科ERAS中国专家共识

甲状腺外科ERAS中国专家共识加速康复外科（ERAS）是现代医学在外科治疗多个环节中不断探索采取的新方法，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复的一种外科理念，也是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。

ERAS理念的获益体现在：提高治疗效果，减少术后并发症，加速患者康复，缩短住院时间，降低医疗费用及减轻社会家庭负担。

基于甲状腺外科的专业特点，将ERAS理念应用到甲状腺外科中，可使其获益体现得更加充分。

目前，国内已有不少专业同道对ERAS甲状腺外科的应用进行了探索，形成一些观念但未达成共识。

为此，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会和头颈肿瘤专业委员会联合相关专家，以循证医学为基础，结合我国临床实际情况，制定甲状腺外科ERAS中国专家共识，以期进一步推动ERAS在我国甲状腺外科临床实践中有序开展及规范应用。

本共识由国内甲状腺外科、麻醉及护理专业等相关专家共同讨论制定。

根据GRADE工作组推出的证据质量分级和推荐强度系统，评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐强度。

证据质量分级为“高、中、低、极低”四个级别；推荐强度分为“强”和“弱”两个级别（详见表1和表2）。

由专家组完成本共识初稿并通过函审及会审方式予以修改并最终审定。

本专家共识将甲状腺外科围手术期分成术前、术中、术后三部分，共30条推荐意见。

表1 GRADE 证据质量分级证据级别具体描述研究类型高级证据非常确信真实的效应值接近效应估计值 ·随机临床试验（RCT ）·质量升高二级的观察性研究中级证据对效应估计值有中等程度的信心：真实值有可能近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性·质量降低一级的 RCT·质量升高一级的观察性研究低级证据对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同 ·质量降低二级的 RCT·观察性研究极低级证据对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同 ·质量降低三级的 RCT·质量降低一级的观察性研究·系列病例观察·个案报道表2 GRADE 证据推荐强度分级推荐强度具体描述强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据等级均显示利弊相当一、术前部分1.术前专业宣教及心理指导甲状腺疾病属于内分泌系统疾病，受疾病特点影响，患者围术期易出现紧张、焦虑等情况，加之多数患者对疾病专业知识的缺乏，更会加重负性情绪，影响手术进程。

甲状腺癌诊疗规范(2018年版)

·指南·甲状腺癌诊疗规范（2018年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会一、概述甲状腺癌（thyroid cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。

近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。

我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。

根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullarythyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，占全部甲状腺癌的85%~90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（di ff erentiated thyroid carcinoma，DTC）。

不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。

DTC生物行为温和，预后较好。

ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7~10个月。

MTC的预后居于两者之间。

二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。

（二）临床表现1.症状：大多数甲状腺结节患者没有临床症状。

甲状腺癌诊疗规范(卫健委2018版)下半部分

图1 颈部淋淋巴结分区
五、分化型甲状腺癌的 131I 治疗
（一）DTC术后死亡危险分层及复发危险分层
2009年ATA指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015ATA指南》进行了更新。该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和131I治疗后全身显像（Rx-WBS）等权重因素将病人的复发风险分为低、中、高危3层。利用这一分层系统指导是否对DTC病人进行131I治疗。
T4a病变在切除甲状腺的同时需要切除受累的部分结构器官，如部分喉（甚至全喉）、部分气管、下咽和部分食管等，并需要准备一定的修复方案。T4b病变一般认为属于不可手术切除，但需根据具体情况判断有无手术机会，可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学科协作。
但总体而言，T4b病变很难完全切净，预后不佳，手术风险较大，术后并发症较多。是否手术治疗需要仔细评估病情，重点考虑病人能否从手术中获益。有时，姑息性的减状治疗是必须的，例如气管切开缓解呼吸困难等。
1.低风险分层
PTC：符合以下全部。
（1）无远处转移。（2）所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除。（3）肿瘤未侵犯周围组织。（4）肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管。（5）若行131I治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。（6）合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检査发现≤5枚微小转移淋巴结，即
甲状腺癌诊疗规范
（2018年版）下半部分
中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局发布
四、甲状腺癌的外科治疗和常见并发症
（一）甲状腺癌的外科治疗
1.治疗原则

甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020完整版)

甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020完整版）甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。

甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。

手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。

近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。

为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。

本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。

推荐分级详见表1。

1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和甲状腺激素。

（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。

（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。

在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。

常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxic adenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG 和TA。

甲状腺外科中国专家共识版

中国肿瘤 !"#$ 年第 !% 卷第 # 期 !"#$%&!%$'()*+,-./0123+4/513-
!6 指南共识
研究结果显示对合并肺部疾患等高危患者应积极进行干预 #&'(如指导患者有效咳嗽必要时给予雾化吸入抗炎等相关治疗 ')有助于降低术后肺部并发症的发生率提高患者肺功能及对手术耐受性缩短住院时间 '%
正常后接受手术治疗用药情况对合并应用内科治疗药物的患者术前需要全面了解所用药物的名称用药时间和剂量明确其与麻醉药物之间可能存在相互作用给予适当调整 '&'(
建议术前应常规评强
系列病例观察个案报道
纤维支气管镜等气道内镜检査或者计算机仿真虚
' 术前部分
拟内镜技术 45新技术的评估了解患者的基本情况肿瘤与气道的关系气管有无受压移位气道内
!"! 术前专业宣教及心理指导甲状腺疾病属于内分泌系统疾病受疾病特点
影响患者围术期易出现紧张焦虑等情况 '加之多数患者对疾病专业知识的缺乏更会加重负性情绪影响手术进程有研究证实术前专业宣教及心理指导十分重要 !& 术前医生与护士相互协作合理配合针对不同患者可采取多元化 ( 个体化的健康教育方式 )* 专业宣教内容包括充分告知甲状腺手术相关信息围手术期诊疗等确保患者术前做好充分准备缓解其焦虑紧张情绪并获得患者及其家属
+,+分级气道及脊柱解剖的基本评估必要时应酸/&甲状腺素/(及促甲状腺激素 /,8相对

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018版

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。

ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。

为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。

1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。

工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根Development，Assessment，Recommendationsof Grading （GRADE据and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。

推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。

工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。

本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。

甲状腺消融专家共识

彻底性
甲状腺良性结节消融后超声造影
甲状腺微小癌消融后超声造影
操作方法
操作资质
热消融操作者资质：参照《肿瘤消融治疗技术管理规范（2017版）》
资质
取得《医师执业证书》，执业范围为与应用肿瘤消融治疗技术相关的本医疗机构注册医师
经验
有5年以上肿瘤诊疗临床工作经验，取得副主任医师及以上专业技术职务任职资格
明显增大
甲状腺良性结节热消融禁忌证
符合下列任意一条即排除
禁忌证
巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）
对侧声带功能障碍
严重凝血功能障碍
重要脏器功能不全
非病理学高危亚型
1
2
无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯
3
4
无多灶性甲状腺癌
热消融术后并发症及处理
出血
疼痛
神经损伤
肿瘤未控
① 术后出血发生率较低 ① 少部分患者术后出现 ① 热消融操作不当或由于肿瘤的特殊性
② 局部压迫控制出血
轻微痛感或放射痛
肿瘤粘连可出现神，或术中出现不可
③ 加压包扎、冷敷 ② 对于持续疼痛，必要经损伤
预知的情况包括并
④ 若影响呼吸，及时手时通过暂停消融、追 ② 喉返神经损伤常引发症等，导致消融
操作方法
麻醉
取仰卧位、颈部过伸后屈，常规消毒、铺巾，超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜
颈丛神经阻滞
全身静脉麻醉
麻醉方式
颈部硬膜外麻醉
局部麻醉
操作方法
液体隔离
液体隔离带法：以生理盐水或灭菌注射用水将甲状腺包膜与周围组织间隙隔离，形成安全区域，能预防毗邻结构受热损伤

2018年全国第三届碘与甲状腺疾病大会共识

（ 3）： 29 － 30．
料学报，1996（ 2）： 193 － 206．
［22］王斐，仲剑初，胡德生，等．水热法解聚钠硼解石制备硼酸钙［J］．无机盐工业，2007（ 9）： 27 － 30．
（编辑：崔树芝）
檪殏
檪檪檪檪檪檪檪檪殏
综合信息
檪檪檪檪檪檪檪檪殏
师范大学，2005．
室内设计与装修，2016（ 5）： 220．
［27］孙忠良，荣丽萍，姚国琦．硼镁石制取硼酸钙工艺研究［J］．辽
［18］卢秉亮．硼精细化工产品的开发及应用［J］．辽宁化工，2014，43
宁化工，2003（ 5）： 196 － 198．
（ 3）： 265 － 268．
［28］郭范，傅佩珍，王俊新，等．正交相一水六硼酸二钙的水热合成、
［19］左佳．硼酸钙纳米材料的制备、表征及阻燃性能研究［D］．陕
表征和非线性光学效应［J］．科学通报，2000 （ 10 ）： 1 042 －
西师范大学，2011．
1 047．
［20］曹春娥，饶宗旺，曹惠峰，等．硼钙比和温度对水热法合成硼酸
目前，我国防治碘缺乏危害工作面临双重任务。一方面，防治任务较以前更加艰巨和复杂。首先，由于食盐加碘措施得到有效落实，因碘缺乏所致严重疾病———克汀病和地方性甲状腺肿大（地甲肿）已较为罕见，群众对碘缺乏危害认识不够，防治意识逐渐淡化；其次，市场上供应食盐种类增多，居民更容易购买到未加碘食盐。另一方面，我国有部分地区属于水源性高碘地区，生活在这些地区的居民可能会面临高碘的危害。因此，要加强居民碘营养状况监测，做到既要消除碘缺乏危害，又要防止碘过量危害。

指南与共识甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）

指南与共识甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）【引用本文】中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(10):1108-1113.甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会中国实用外科杂志,2018,38(10):1108-1113通信作者：朱精强，E-mail：****************；田文，E-mail：************************为提高甲状腺手术安全性，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（Chinese ThyroidAssociation，CTA）于2015年组织国内部分专家编写了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》（以下简称共识）［1-2］，得到了国内甲状腺外科医生的广泛认可。

现结合其推广应用经验及循证医学研究结果，制订《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》，以指导临床实践。

本指南适用于所有甲状腺手术，包括初次和再次手术，开放、腔镜和机器人手术。

推荐分级见表1。

1甲状旁腺的应用解剖1.1 甲状旁腺大小、数目及位置甲状旁腺与胸腺及甲状腺的发育和解剖部位密切相关。

甲状旁腺大小为（5～7）mm×（3～4）mm×（1～2）mm，单个甲状旁腺重量为10～70 mg，多在35～40 mg［3］。

甲状旁腺由薄层包膜包裹，大多数呈椭圆型、豆型或球型，部分呈细长型，更罕见的呈双叶状或扁平多叶状结构。

甲状旁腺颜色常随着年龄而变化，在成人取决于主细胞含量和生成的血管量，其颜色可在棕黄色及棕褐色之间变化。

甲状腺乳腺外科ERAS实施流程(模板)

甲状腺乳腺外科ERAS实施流程(模板) 甲状腺手术ERAS实施流程实施项目：术前管理目标：入院宣教：在入院宣教中，患者将初步了解ERAS，包括戒烟戒酒的重要性，术后康复的意义，围术期治疗的相关知识，包括术式、麻醉方式、术后镇痛、术后早期进食和早期下床活动等目的、意义。

同时，指导患者练术时体位，将软枕垫于肩部，保持头低、颈部伸开。

评估患者接受度，患者参与重要性。

使用NRS-2002对患者进行营养筛查，主管医师进行病情评估，完善各项检查，积极处理伴发疾病。

术前营养支持：对于NRS-2002评分＞3分的患者，应该行营养支持治疗后再进入ERAS；对于严重营养不良的患者，应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养。

择期手术前6小时禁食，2小时禁水。

术前2小时口服10%GS250ml。

术前皮肤准备：清洁术区皮肤，必要时剪除患者耳部皮肤，以便于术中行颈部淋巴结清扫术。

术前留置尿管：术前留置尿管预防性抗生素的使用，术前30分钟。

术中管理目标：麻醉：选择全麻，使用短效麻醉药（丙泊酚、芬太尼），减少阿片类药物使用，尽量减少麻醉反应的药物，缓解患者术后呕吐、谵妄等不适反应。

术式选择：手术方式为甲状腺部分切除术或甲状腺癌根治术。

体温控制：术中加强保暖措施，体温在36.0℃左右，如加强覆盖，减少暴露，应用保温毯，术中冲洗液及静脉输注液加温等。

输液控制：术中与麻醉师协调，密切观察生命体征，进行控制性输液或进行目标导向液体治疗。

液体量一般小于1500ml。

术中止血：使用双极电凝，减少术中出血、缩短手术时间，应用可吸收线缝合，不离断颈部肌群，小切口，皮内缝合切口，简化手术操作，减轻患者心理压力，减少术后深液体，术后早日拔管，缩小住院时间，减少住院费用。

During surgery。

XXX to control the amount of fluid n。

place catheters。

XXX。

A negative pressure drain (size 14) is placed in the neck area to prevent ns such as chyle fistula or lymphatic leakage。

甲状腺结节热消融治疗专家共识及操作指南（2018版）

甲状腺结节热消融治疗专家共识及操作指南（2018版）甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识及操作指南（2018版）中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组摘要：热消融作为肿瘤的治疗方法之一，已在多个实体脏器（肝脏、肾脏等）肿瘤领域取得令人满意的疗效。

然而国内外对于其在甲状腺结节及颈部转移性淋巴结的临床应用中仍然有很大的争议。

近几年国内外有多个相关学术组织发表了甲状腺结节的热消融治疗共识。

2015年浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会也发表了“甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识（2015版）＂，使甲状腺及颈部转移性淋巴结热消融治疗工作得到了初步的规范，为进一步严格规范热消融技术在甲状腺肿中的应用，由中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会、中国抗癌协会肿肿瘤介入专业委员会，中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会和中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组联合，多次组织相关专业的专家进行研讨，几经易稿，初步达成共识，制定了“甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗中国专家共识及操作指南（2018版）”。

再次强调本共识的目的是严格规范，加强管理。

请全国专家给予指导并提宝贵意见关键词：结节性甲状腺肿；甲状腺肿；消磁技术；共识；指南中图分类号：1R736．1文献标识码：A Chinese Expert Consensus and Operational Guidelines on ThermalAblation for Thyroid Benign Nodules, Microcarcinoma andMetastaticCervical Lymph Nodes(2018 Edition) Thyroid Cancer Committee of China Anti-cancer Association, Interventional Ulrasound Commitee of Chinese Cal.lege ofInterventionalists, Tumor Allation Committee of Chinese College of Interventionalists, Tumor InlenentionalTherapy Committee of China Anti-cancer Association, Tumor Minimally-invasive Treatment of China Anti-cuncerAssociation and Thyroid Tumor Ablation Experts Group of Chinese Medical Doctor Association Abstract: As one of treatment options for caneer, thennal ablation has satisfactory effects on many types of solid tu-mors (such as liver and renal cancers). However, its clinical application for the treatment of thyroid nodules andmetastatie cervical lymph nodes is still under debates in China and abroad. In 2015, the 'Zhejiang expert consen-sus on thermal ablation for thymid benign nodules, microcarcinoma, and metastatie cervical lymph nodes (2015 edi.tion). released by the Thyroid Cancer Committee of Zhejiang Anti-cancer Association, achieved the preliminarystundlanlization of thennal ablation for thyroid nodules un metastatic cervical lymph nodes. To further stanlarlivethe application of thermal ablation for thyroid tuors. the Thymid Cancer Committee of China Anti- Caneer Assnciation, the Interventional Ultrasound Commitee of Chinese College of Interventionalists, the Tumor Ablution Commit.tee of Chinese College of Interventionalists. the Tumor Interventional Therapy Committee of China Anti-cancer As.sociation. the Tumor Mini-invasive Therapy Committee of China Anti-cancer Association, and the Thyroid CancerAblation Expert Group of Chinese Medical Doctor Assoiation had organized many seminars and finally cane to theconsensus to fomulate the 'Chinese Expert consensus and operational guidelines on thermal ablation for thyroidbenign nodules, microcarcinoma, and metastatic cervical lymph noles (2018 lition).The use of this onsen.sus is to achieve strict standarization and enhance administration. Your valuable adviceand suggestions will begreatly appreeiated Key words: nodular goiter: thyroid neoplasm; a lution techn ues onse nsus guide-lines 近年来，甲状腺良性结节、甲状腺微小癌的发病率呈逐年上升趋势，借助影像技术引导的热消融（射频、微波、激光）治疗具有损伤小、恢复较快、重复性较好、多数不影响美观且更好地保留了甲状腺功能、提高生活质量等特点，近年来在部分甲状腺良性结节、部分低危甲状腺微小乳头状癌及颈部转移性淋巴结非外科手术治疗中已有所开展，且日受关注。

甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南(2018)

脂肪滴淡黄色无
颜色厚度
质地色泽表面
甲状旁腺
淋巴结

棕黄色或棕褐色
淡红色（肉色）或苍白
较薄（相对长宽而言）较厚（长宽厚接近） 1—2mm
软
较硬（癌转移者更甚）
色泽好，润泽
色泽差，不润泽
外形较规则，表面光外形可能不规则，欠平滑，有较规则的细小滑，表面脉络不均匀。脉络。
颜色外形大小
推荐18：甲状腺手术中在切除的甲状腺及中央区淋巴脂肪组织中仔细寻找有无甲状旁腺组织，有利于减少术后甲状旁腺功能低下的发生（推荐等级：C）。
推荐19：合理运用能量器械可减少术中甲状旁腺及其血供损伤（推荐等级：B）。
推荐20：甲状旁腺自体移植是保留其功能的措施之一（推荐等级：A）。
推荐21：胶体金免疫试纸法可用于术中快速确定甲状旁腺组织，从而缩短甲状旁腺离体时间，保证移植的甲状旁腺质量（推荐等级：C）。
术前管理
推荐4：术前有效纠正中-重度甲状腺功能亢进及严重甲状腺功能减退，可能会减少术中甲状旁腺损伤，提高手术安全性（推荐等级：B）。
推荐5：甲状腺术前检查血清PTH 及钙水平，有
利于评估手术风险及制定合理的手术方案，且有助于发现意外甲状旁腺瘤及MEN（推荐等级： B）。
推荐6：甲状腺髓样癌合并血清PTH 水平升高，宜行血清、尿液儿茶酚胺检测及肾上腺影像学检查，以排除MEN2。如诊断MEN 2 则应优先处理嗜铬细胞瘤，然后再处理甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢进（推荐等级：A）。
推荐7：甲状腺术前血清PTH 水平轻度升高须考虑是否存在维生素D 缺乏（推荐等级：B）。
术中管理
推荐8：甲状腺手术中甲状旁腺功能保护宜遵循 “1+X+1”的总策略（推荐等级：C）。