交班本书写规定(试行)
护士交班本记录本
护士交班本记录本一、引言护士交班本记录本是医疗机构中非常重要的工具，用于实现护士之间的信息交流和沟通。
本文将详细介绍护士交班本记录本的标准格式，包括内容和数据的编写要求。
二、记录本封面1. 记录本的封面应包含以下信息：- 医疗机构名称：例如XX医院- 部门名称：例如护理部- 记录本名称：例如护士交班本记录本- 有效期：例如2022年1月1日至2022年12月31日三、记录本内容1. 日期和时间：- 每页的顶部应标注日期和时间，以确保信息的时效性和准确性。
- 时间格式应为24小时制，例如2022年1月1日 08:00。
2. 交班人员信息：- 每页应包含交班人员的姓名和工号，以便识别交班护士。
- 交班人员信息应位于日期和时间之后，例如：交班人员：张三（工号：123456）3. 患者信息：- 每位患者应占据一行，按照时间顺序排列。
- 患者信息应包括以下内容：- 患者姓名或编号- 入院时间- 主要诊断- 医嘱内容- 特殊情况或注意事项- 交接班护士的备注4. 医嘱执行情况：- 每位患者的医嘱执行情况应在患者信息下方列出。
- 医嘱执行情况应包括以下内容：- 医嘱内容- 执行时间- 执行护士的签名或工号5. 特殊事件记录：- 如果在交班期间发生了特殊事件，应在记录本中详细记录下来。
- 特殊事件记录应包括以下内容：- 事件描述- 发生时间- 相关人员的行动和处理情况- 结果和建议6. 交班接班人员签名：- 每页底部应留有足够的空间供接班护士签名确认接班。
- 接班人员签名应包括姓名和日期。
四、数据编写要求1. 所有信息应准确无误地记录。
2. 日期和时间应按照规定的格式书写，确保一致性。
3. 护士姓名、工号和患者姓名等个人信息应保密，避免泄露患者隐私。
4. 所有医嘱执行情况应准确记录，包括执行时间和执行护士的签名或工号。
5. 特殊事件记录应详细描述，包括事件的发生时间、相关人员的行动和处理情况，以及结果和建议。
医生交接班记录的写作格式和范例（精简篇）
医生交接班记录的写作格式和范例医生交接班记录的写作格式和范例（一）转换经治医师或进修实习医师轮换时，应写交班记录。
（二）交班记录顺病程记录次序延记，标题居中，左边注明年、月、日。
（三）交班记录为病人入院后至医师交班前的病情小结。
书写要简明扼要，以便于接班医师了解清况和诊疗工作的连续进行。
（四）交班记录书写内容主诉、何时入院、入院诊断、入院时简要病史、体检要点及各项检查的重要结果、诊疗经过、目前病清及接班后应注意的事项。
交班记录示范2002一3 -5交班记录患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示右上肺叶不张，于2月20日入院。
体检发现右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音。
诊断：①支气管肺癌，中心型，T,NQM。
右上叶；剧市不张，右上叶。
入院后于2月22日行纤维支气管镜检查，右肺上叶支气管距II级隆突约1.scm处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。
3月3日在静脉复合麻醉及插管下，行右上肺叶切除术。
术中见右上肺呈不张实变，距离II级隆突1. Scm处有直径约 2cm肿块，质硬。
依常规方法切除右肺上叶。
术中未见有淋巴结转移，在第2、7肋间各置胸腔引流管l根。
病人目前胸腔引流管己无气体或液体溢出，但咯痰较多，今日体温37.6CC，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿性哆音，现继续应用青、链霉素肌肉注射。
建议：①可于明天或后天拔出胸腔引流管；②鼓励并帮助病人咳痰，继续应用抗生素及雾化吸入；③概于7一8天可考虑拆除切口缝线；④术后适当时机可考虑化疗医师：郝某某接班记录格式：（一）接班医师应详细复习病史及诊疗情况，并重新进行体检。
参考交班记录，紧接其后写接班记录。
接班记录书写格式同交班记录。
（二）接班记录书写内容包括主诉、入院时体检及各项检查的重要结果、入院诊断、诊疗经过、接班后体检及诊断、今后诊疗意见。
（三）接班记录与交班记录时间间隔不应超过24小时。
（四）接班记录示范2002一3一6接班记录患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1个月余，门诊摄片示右上肺叶不张，于2月加日入院。
交班内容书写要求
护士交班内容书写要求
1.需书写交班的病人：
根据下列顺序，按床号先后书写报告：出院→转出→死亡→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化、分外处置、分外情况需交班者（如血压变化、体温发热、危机值报告处理、输血、胃肠镜检、穿剌引流、外出不归等）。
2.交班内容：
（1）新入院及转入的病员应报告入院症见、病人的主诉、治疗、护理情况，交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。
报告本班采集标本（血尿便痰）、送检（心电图、B超、放射等）情况。
（2）异常情况病人应报告主诉、病情变化及生命体征、异常值/危机值，分外的抢救治疗和应注意的事项。
有护理记录单的患者可简述并注明“详见护理记录单”。
（3）交清下一班需要完成的事情，分外治疗、检查等。
（4）分外情况经当班处理和联系后，需向行政总值、科主任、护士长报告的内容。
3.书写要求：重点体现护理的本质和中医特色
（1）患者诊断：要有中医诊断及证型。
（2）交班内容要体现测量生命体征、异常值/危机值处理、护理评估结果及防范措施（ADL、跌倒/坠床、压疮），护理级别，相应的治疗、护理措施。
使用中医术语，如：舌脉象情况；开展/采取的中医外治项目、康健指导（饮食调护、调畅情志等）。
（3）内容要前后衔接，采取用药、治疗或措施后的效果，需下班执行或观察的内容、检查项目及注意事项要注明清晰。
1/ 1。
护理交班书写规范
护理交班本书写顺序：
出院——转出——死亡——入院——转入——手术——分娩——危重——择期手术
患者的9掌握：
1.姓名
2.年龄
3.诊断
4.主要病情
5.治疗原则
6.护理措施
7.饮食
8.心理状态
9.阳性检查报告
下肢骨折护理记录单的书写：
查其伤肢末梢皮温暖(凉)，皮色红润（苍白）甲床充盈迅速（迟缓），足背动脉搏动有力（细弱），足趾，踝关节可做伸屈运动，（足趾背伸活动受限），皮牵引稳定有效，石膏托稳定无松动，伤肢功能位并抬高，指导家属按摩腓总神经走形处，防止腓总神经受压而导致足下垂，家属表示了解。
上肢骨折护理记录单的书写：
查其伤肢末梢皮温暖(凉)，皮色红润（苍白）甲床充盈迅速（迟缓），桡动脉搏动有力，五指活动自如，腕关节可伸屈运动，外固定器稳定无松动，伤肢抬高保持功能位。
交班规范
临床科室早交班规范
第一部分：站位
第二部分：口述内容（用普通话及/或英语）
第三部分：交班本书写格式
第四部分：床头交班规范
1．时间：大交班之后。
2．地点：病人床前。
3．交班人员：为前一天值夜班的医生。
4．接班人员：为该病人所属的医疗组及当日值夜班的医生。
5．物品准备：病历及相关技术检查资料。
6．交班站位：交班医生站在病人左侧，接班医生站在病人右侧，高职称医生站在病人头侧，其他医生按职称往尾侧依次站立。
7．交班程序：交班医生交班。
8．如果接班医生认为有必要，接班者中的上级医生提出相关问题，其他医生提出相关问题，接班医生进行必要的查体，一般由上级医生进行。
护理交班报告书写要求
护理交班报告书写要求护理交班报告是护理人员在护理工作中将老人在院所发生的具体情况而作的记录，以便使每班护理人员了解掌握在院老人的一切情况，做好相应的护理工作。
（一）交班报告书写要求1、交班本字迹端正，文字简练，不得随意涂改。
2、凡白班交班的内容、中、夜班要有呼应，若交班内容有出入量等记录时，均应注明单位。
3、记录必须及时、准确、真实，内容全面。
4、交班本用钢笔或水笔书写。
5、记录者签全名。
（二）交班报告内容书写要求1、每日第一页楣栏部分内容要填写完整，填写的数字不得涂改，当天没有的项目必须划“0”，不要留空格。
.2、交班内容（1）出院、死亡（出）①出院——不再居住该机构，离开本部门。
②转出——（内部）从本部门转出，到院内其他部门入住。
③请假——短时间离开本部门（请假二天以上）。
④住外院治疗——因病住院（医院）治疗，暂离开本部门。
⑤死亡（2）新入院（进）①新入院②转入——（内部）从院内其他部门转入，到本部门入住。
③住外院回院——经医院治疗后回院，又回本部门入住。
（3）危重病人有内设医疗机构：是否危重病人须由医嘱确定。
无内设医疗机构：病情很严重，急需转院治疗。
（4）特殊情况.①老人生病——腹泻、发烧、血压高等②老人情绪不佳——子女没及时来探望、与同室老人闹矛盾或其他因素。
3、交班顺序出院、死亡；新入院；危重病人；特殊情况。
（三）各类状况书写内容及顺序要求交接的主要内容：饮食、睡眠、大小便、皮肤或其他异常状况（含情绪状况）1、出院、死亡（出）①出院——何人、何时由谁领其出院。
②转出——何人、何时、何因从本部门转出，到某部门。
③请假——何人、何时请假离开或由谁带其离开。
（请假起止日期）④外出住院治疗——何人、何时、何因住何院（医院）治疗。
2、新入院（进）①新入院——何人、何时由谁带其入本部门（入院时的方式：自行步入、搀扶、坐轮椅、或需由人抬入）精神状况、体征（肢体功能、皮肤情况）.家属告知（性格、饮食、睡眠或其它）护理等级（入院时评估）、主要护理要求②转入：何人、何时何因由××部门转入本部门，现住××室××床。
医院交班本的要求新[1]
![医院交班本的要求新[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/237038a10912a216147929b6.png)
医生交班及危急值记录本使用要求：一、新入、手术当日、急症、病情危重的患者必须在交班本上有所记录，内容包括：患者的诊断、目前病情、注意事项等。
二、有交班必须有回复，夜班及节假日需将所交班的所有患者的目前病情、采取的医疗措施有所记录。
只要有处理，在交班记录及病历中必须有所体现。
三、急诊清创手术需记录于交班本中，内容包括具体时间、诊断、病情、处理情况。
四、白班交班与夜班交班分页书写。
五、当日的“危急值”需按照危急值报告制度及时予以记录。
危急值报告制度：一、“危急值”通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，如不及时处理可能危及患者安全甚至生命。
二、危急值报告的流程：1、当出现危急值时，检验人员必须立即检查标本是否合乎检测要求，确认仪器设备是否正常运行，操作是否正确，仪器传输是否有误，检测试剂是否有效，室内质量控制是否在控。
确认上述环节无误后，应立即与临床医护人员联系，询问患者情况，必要时可采用原始标本复查，以核实结果。
2、出现危急值后，检验人员必须立即报告临床医务人员。
通常检验结果可以用电话报告，然后再发出正式检验报告单。
3、当用电话报告时，检验人员一定要记录好时间、科别、住院号、患者姓名、检验项目及结果、报告人姓名、接听人姓名等，并要求接听人复述检验结果，防止差错的发生。
接听人员也应将上述项目详细记录在该记录本上，并应即时将结果转告治疗组医师。
三、要加强检验前质量控制，严格执行标本采集及处理程序，检验、护理人员及时向患者告知检验前准备、标本采集注意事项（参见《临床检验手册》）。
四、本院制定的危急值1、一般项目首次检验阳性结果），HIV初筛结果阳性等均迅速报告结果，参照危急值报告流程。
3、供应室、手术室等科室生物监测指标若出现阳性结果，参照危急值报告流程。
五、其他医技科室（包括放射科、超声科等）的重要检查结果也参照危急值报告流程办理。
大连医科大学附属第一医院。
交班本书写内容及要求
交班本书写内容及要求交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交代事宜的交班表述。
1、书写内容：按眉栏各项目的先后顺序书写内容。
（1）新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病情、目前的主要症状、处理及效果，并交待下一班应注意的事项。
（2）手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中情况、清醒及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。
（3）产妇,报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。
（4）危重患者，报告神志、意识、饮食等变化情况，所给予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班需要观察和护理的重点等。
(5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前皮试结果、术前准备的完成情况等。
(6)各类患者的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。
交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。
(7)有记录危重患者护理记录单的患者，交班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。
2、书写要求：（1）交班报告应在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小时完成。
（2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空项、漏项。
（3）由当班护士书写，书写者签全名。
（4）病情交班第一行空两格。
手术病人诊断写术后诊断。
交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。
每一病人内容写完后，空一行。
（5）白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。
（6）出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、一级护理、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。
（7）科室住院军人、有过敏史者，应在交班本的备注栏内，落实班班交班记录。
护理交班报告书写规范
护理交班报告书写规范一、疗区护理交接记录本书写顺序1、用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，如病区、日期、时间、病人总数和入院、出院、转入、转出、手术、分娩、病危及死亡病人数等。
2、先写离开病区的病人（出院、转出、死亡），再写进入病区的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。
同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。
二、疗区护理交接记录本书写要求1、应在经常巡视和了解病人病情的基础上认真书写2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。
3、字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝（黑）钢笔书写，夜间用红钢笔书写。
4、填写时，先写姓名、床号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。
5、对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”、“转入“手术”、“分娩”，危重病人用红笔注明“危”或做红色标记“※”。
6、写完后，盖章。
7、护士长应对每班的病区交班报告进行检查，符合质量后盖章。
三、疗区护理交接记录本交接内容1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有患者数、入院、出院、转出、转入、危重、手术、分娩、死亡、一级、现有患者数。
2、出院、转出、死亡病人出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院，科别及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。
3、新入院及转入病人应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及效果。
4、危重病人、有异常情况以及做特殊检查或治疗的病人应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理、下一班需重点观察和注意的事项。
5、手术病人准备手术的病人应写明术前准备情况等。
当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流排尿及镇痛药使用情况。
6、产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。
交班报告书写规范
一、病室交班报告书写要求:1、楣栏填写:楣栏填写清楚，日期(年、月、日)，总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
2、病室交班报告书写顺序及写法:2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间，转出患者注明转往何院、何科。
2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
2.4 空一行，新入院或转入的患者:应报告入科时间，患者主诉、体征、既往史、过敏史、存在的护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等。
2.5 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”;病危注明“※”。
内容见危重症护理记录单。
2.6 空一行，已手术患者:应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间，回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅及引流液情况，输液、输血及镇痛药的应用等。
2.7 空一行，预手术、预检查和待行特殊治疗的患者:应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。
2.8空一行，产妇:应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露等情况。
2.9空一行，老年、小儿和生活不能自理的患者:应报告生活自理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理等。
还应报告上述患者的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的事项，报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等,应根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。
晚夜间记录应注明患者睡眠情况。
二、危重症护理记录单书写要求:1.白班用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用红笔。
2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。
3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。
4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。
交班本的书写范文
交班本的书写范文一、交班日期。
[具体日期]二、交班人。
[你的名字]三、接班人员。
[接班人名字]四、本班工作情况。
# （一）患者总体情况。
兄弟/姐妹，今天咱这班上得就像一场“小闹剧”，不过整体还算是顺利的。
咱这儿总共管着[X]个患者呢。
大部分患者都比较稳定，就像听话的小朋友一样，没给咱整啥幺蛾子。
# （二）重点患者交接。
1. 1床张大爷。
这张大爷呀，可是咱这儿的“老熟人”了。
今天大爷的状态还不错，早上吃了一碗粥，一个鸡蛋，胃口比昨天好多了。
但是呢，大爷的血压还是有点调皮，早上量的时候高压在150左右晃悠，我已经按照医嘱给他加了一点降压药。
你得盯着点，看看这血压能不能降下来乖乖听话。
还有啊，大爷今天有点小情绪，嫌在医院里闷得慌，总想出去溜达溜达。
你可得劝着点，告诉他外面冷，这身体刚有点起色，可别再着凉了。
2. 3床李女士。
李女士是因为肚子疼住院的。
今天做了一系列检查，这检查结果就像捉迷藏一样，有些还没完全出来呢。
不过她现在肚子疼的症状稍微减轻了一些，我估计是之前的止痛药起了作用。
她下午输了液，整个输液过程还算顺利，没有出现什么不良反应。
但是她这人有点胆小，总是担心自己得了什么大病，你得抽空多安慰安慰她，就像哄小孩似的，让她别太担心。
3. 5床小淘气（小朋友化名）哈哈，这个5床的小淘气可真是让人又爱又恨。
这小家伙今天可没少折腾，一会儿要这个玩具，一会儿要那个零食。
不过好在他的病情已经在好转了。
今天体温正常，也没有再咳嗽了。
但是你可不能被他的可爱外表给迷惑了，这小家伙鬼精鬼精的，给他吃药的时候可得有点小技巧，不然他会把药吐出来。
我今天是跟他说吃了药就给他一个小贴纸，他才乖乖听话的呢。
# （三）设备及物资情况。
咱那些设备都还正常，就像一群忠诚的小卫士一样坚守岗位。
那个心电监护仪今天一直稳稳当当的，数值都很正常。
输液泵也没出啥问题，滴答滴答地把药水准确无误地送进患者身体里。
物资方面呢，我已经检查过了，常用的药品和耗材都还充足，不过你接班之后最好再核对一下，以防万一嘛。
护士交班本记录本
护士交班本记录本一、引言护理工作是医疗机构中不可或者缺的重要环节，而护士交班则是保证患者连续性护理的关键步骤。
为了有效管理和传递患者信息，提高医疗质量和安全性，我们设计了一份护士交班本记录本。
本文将详细介绍该记录本的标准格式和内容要求，以确保交班信息的准确性和全面性。
二、标准格式护士交班本记录本的标准格式如下：1. 封面封面应包含医疗机构的名称、护士交班本记录本的标题以及版本号等基本信息。
2. 目录目录应列出交班本各个部份的页码，方便护士快速查找所需信息。
3. 交班信息表格交班信息表格是交班本的核心部份，应包含以下列：- 患者姓名：记录患者的姓名或者编号，确保患者身份的准确性。
- 房间号：记录患者所在的房间号，方便护士定位患者位置。
- 主治医生：记录患者的主治医生，便于交班时与医生沟通。
- 诊断：记录患者的主要诊断，以便护士了解患者的病情。
- 护理重点：记录患者当前的护理重点，如疼痛管理、危（wei）险因素预防等。
- 特殊需求：记录患者的特殊需求，如特殊饮食、过敏史等。
- 用药情况：记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法和用药时间等。
- 实验室检查：记录患者最近的实验室检查结果，便于护士了解患者的健康状况。
- 其他备注：记录其他需要交班的信息，如近期手术、护理计划等。
4. 护理记录表格护理记录表格用于记录护士在交班期间对患者进行的护理措施和观察结果，应包含以下列：- 日期和时间：记录护理操作的日期和时间，确保信息的时效性。
- 护理措施：记录护士所进行的护理措施，如测量体温、更换敷料等。
- 观察结果：记录护士观察到的患者病情变化或者不适症状。
- 特殊情况：记录护士在交班期间遇到的特殊情况，如突发事件、抢救等。
- 签名：护士应在记录完成后签名确认，以确保责任的明确性。
5. 交班注意事项交班注意事项部份用于提醒护士在交班时需要注意的事项，如特殊护理要求、医嘱执行情况等。
6. 附录附录部份用于附加一些常用的参考资料，如常见疾病的护理要点、常用药物剂量参考等。
护理部关于交班本和护士长手册书写的规范
护理部关于交班本和护士长手册书写的规范关于使用护士交接班本的指导意见根据卫生部、卫生厅相关文件精神，我院简化了护理文书，为使护理人员全面掌握病区患者的情况，经医院护理质量管理委员会研究决定启用新护士交接班本，并在内、外两个标准化病区试用，根据试用情况总结修订后决定在全院范围内推广，各病区可根据专科特点对书写内容进行调整，现将书写原则规范如下：1.重新设计护士交接班本。
2.楣栏、楣底项目不得空项。
时间采取24小时制，护士长每日早上审阅后签字。
3.书写顺序书写顺序依次如下：离开病区的患者（出院、转出、死亡）、级别护理、陪护人数、进入病区的患者（新入院、转入）、本班重点患者（预术、手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。
4.书写要求(1)离开病区的患者：在动态病情栏直接顶格书写：出院、转ＸＸ科或死亡，三名以上患者出院可中间打点、上下封口。
(2)级别护理：书写格式不变，顶格书写。
(3)新入院、转入患者：动态病情栏内首次书写患者入院（转入）时间、T、P、R、BP、主诉、级别护理、饮食及治疗原则，特殊处置；午班及夜班有病情变化和特殊处置时要如实记录，病情平稳的可直接写：病情稳定。
(4)预术患者：手术预定时间、麻醉方式、术式、术前准备、术前用药等。
大夜班需记录术前准备情况及是否入手术室。
(5)手术患者：详细记录麻醉方式、手术名称、回病房时间，病情详见危重护理记录单。
(6)病重、病危患者：需记录下病危的时间，病情详见危重护理记录单。
5.注意事项：(1)离开病区的患者和级别护理之间、级别护理和需交班的患者之间、患者和患者之间需空一行。
(2)书写交班内容段首空两个字的位置。
(3)新、转入、预术、手术、分娩、※需用红笔书写在诊断下方，其余书写内容均使用蓝色笔。
6.详见附页。
《护士长工作手册》书写规范护士长工作手册为护理部下发的记录护士长例会内容及各级质量考核、各类学习等相关内容的记录本。
一律使用蓝黑色水笔记录，在记录中，页面不足可复印原页，整齐粘贴续页。
养老院交班本正确书写模板
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项工作准确、及时、连贯地执行，保证全公寓入住老年人的护理安全。
在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。
应填好本楼层交班报告及各项护理记录（要求客观、真实及时、完整、准确，字迹整齐、清晰，内容简明扼要、有连贯性)，用过的物品分别放置，并保持卫生。
3、每班必须按时交接班，接班者应提前30 分钟到值班室，参加晨会（各班次交班报告会）。
清点应接物品，接班者未接清楚之前，交班者不得离岗。
遇有特殊情况，须做详细交待，并与接班者共同处置完成后方可离岗。
4、交班人员必须够够熟练地报告当班楼层所有入住老年人状况、流动情况及是否有特殊变化。
每日晨会中，楼层主管布置当日工作重点，提出应注意改进的问题，一般不超过15 分钟。
5、对定位、定数放置的血压计、手电筒等物品应当面交接清楚并签字登记，由楼层主管和和值班主管交接并并确认签字。
数目不符时必须查清原因，及时补充。
6、凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
7、交接班时，由值班护理人员重点报告新入住老年人的健康评估情况。
8、交班主要内容包括：
（1）入住老年人总数，请假、销假、急诊住院、离开公寓，有特
殊状况的老年人状态变化及思想情绪波动；
（2）做好护理记录，生活护理的完成情况，以及尚未完成的工作
情况；
（3）查看瘫痪等危重老年人有无压疮，基础护理完成情况；
（4）交接班者共同巡视检查房间是否达到清洁、整齐、安静的要
求及各项工作的落实情况。
交班本的书写范文
交班本的书写范文一、日期。
[具体年月日]二、交班人。
[你的名字]三、接班人。
[接班人名字]四、交班前情况。
# （一）整体氛围。
兄弟/姐妹，今天这班上得那叫一个热闹。
早上刚来的时候，大家都还迷迷糊糊的，不过随着太阳慢慢升起，办公室/工作区域里就像被注入了活力一样，热闹起来了。
就像一锅慢慢煮开的粥，一开始悄咪咪的，后来就咕噜咕噜全是动静。
# （二）工作进展。
1. 项目A。
咱们一直在忙的项目A，可算是有了大进展。
我跟你说，就像爬山似的，之前一直在山腰徘徊，今天可算是快爬到山顶了。
我和团队成员死磕那个[具体难点]，最后灵机一动，就像打通了任督二脉一样，想出了一个超棒的解决方案。
现在大部分内容都已经完成了，就差最后的收尾工作，大概还剩下[X]个小任务，我都列在旁边那张纸上了，你按照那个来做就成。
2. 日常任务。
日常的那些小活儿，也都按部就班地完成得差不多了。
不过有个事儿得注意一下，[具体任务]这个环节，今天客户反馈说想要[具体要求]有点变化，我已经和客户沟通了，他们说可以接受稍微延迟一点时间调整，所以你后续跟进的时候得把这个新要求考虑进去哦。
# （三）人员动态。
1. 同事甲。
同事甲今天那是打了鸡血一样的积极。
本来分配给他的任务就不少，结果他还主动揽了个额外的活儿，说是要锻炼自己。
我看他忙得像个小陀螺似的，但还真都应付得过来。
不过他下午的时候有点不在状态，可能是累着了，你要是看到他有点蔫儿，就提醒他休息一下。
2. 同事乙。
同事乙今天请假了，说是身体不舒服。
他那部分工作我临时分给了其他几个同事帮忙顶着，但是他们对有些流程不是很熟悉，你要是有时间的话，可以去给他们再讲讲，确保别出岔子。
# （四）设备和物资。
1. 设备情况。
咱们那些设备今天都还挺听话的，没出啥乱子。
就是打印机在中午的时候卡纸了一次，不过我已经按照老办法给它弄好了。
你要是再碰到卡纸的情况，别慌，先打开那个[打印机型号]侧面的小盖子，然后轻轻拽出卡住的纸就行。
医师交班本
医师交班本
XXX的医师交班本是一份非常重要的文书，记录了医师
在特定时间段内接班和交班的情况。
在填写交班记录时，需要注意以下几点：
首先，填写时应确保所有项目都填写齐全，内容完整，字迹清楚。
这样可以避免因为信息不全或者字迹不清而导致的误解或者遗漏。
其次，当多个病人需要交班时，应该在相邻病人的交班记录之间空一行。
如果交班内容较多，需要续页书写时，应在最后一行行头注明“转下页”。
续页无需再填写眉栏的内容，但是交班时间需要填写，医师签名也应该在最后一张续页上签字。
第三，交班对象范围包括XXX病人、危重病人、当日手
术病人以及病情发生重要变化或需要提醒值班医师注意的病人。
对于这些不同类型的病人，需要分别以“新入院、危重、手术、关注”注明在病人的姓名下。
最后，需要注意交接班的一些事项。
接班医师应该准时到岗接班，并在接班后巡查病人。
在接班医师未到岗之前，交班医师不得下班离岗，需要继续负责相关工作。
对于危重患者，交接班应该在床边进行。
SOP-前台 015 交班本与交接班
目的
各分部门经理和主管将在部门交班本上记录各种相关信息。
交班本上字迹需确保清晰、有条理，方便部门员工阅读。
所有员工在开始上班前均应仔细阅读交班本，参加交接班会议。
步骤与标准
1.交班本主要用于部门之间的沟通。
2.交班本应摆放在员工方便取用的固定位置。
3.前厅部员工必须阅读交班本并签字确认。
4.当班主管必须在交班本上签字以确保每位员工在开始当班前已阅读并理解
交班本上信息，
5.当班主管应小心保管交班本并在部门交班会时解释。
6.各班次之间的交接必须完整、正确，避免失误。
7.所有涉及客人的特殊要求或事件均应记录在交班本上，例如：留言、换房、
贵宾接待、店内事件或客人所提出的特殊要求等。
这些记录应确保字迹清晰，表达确切.
8.当班主管应尽力完成交班本上面上一班次要求跟进的信息。
9.本班次无法完成的工作必须在交班本上作记录。
拟定人签名（分部门负责人）：日期：
部门负责人签名：日期：
分管领导签名：日期：
总经理签名：日期：
1/ 1。
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简化后胸外科《护士值班报告》书写规范（试行）
1.护士值班报告楣栏部分同前，如：科室、日期、时间、总数、入院、出院、转入、转出、手术、死亡等。
2.交班顺序不变：出院——>转出——>入院——>转入——>手术（当日、明日）——>多功能监护——>重症/病危——>发热——>突发病情变化。
3.护士签字需签全名，特殊情况如未取得护士执业资格证书、进修护士等需带教老师签名，格式：“学生全名/老师全名”。
4.具体要求如下：
①出院：患者床号、姓名、诊断，出院时间。
如：13-1，甲某，右肺癌患者，于今日上午出院。
②转出（先他科转出，再手术转出）：患者床号、姓名、诊断，转入科室。
如：13-1，甲某，右肺癌，患者今日九时十分转往三区继续治疗。
13-2，乙某，右肺癌（红笔注明“术”），患者今日在全麻下行右肺下叶切除术，术毕转往ICU。
③入院：患者床号、姓名、诊断，入院方式，新入院（或再入院）。
如：13-1，甲某，右肺癌（红笔注明“新”），患者新入院，步入/轮椅推入/平车推入病房；13-2，乙某，右肺癌（红笔注明“新”），患者再入院，步入/轮椅推入/平车推入病房。
④转入：患者床号、姓名、诊断、转入时间、转入科室，手术名称等。
如：13-1，甲某，右肺癌（红笔注明“转入”），患者为右肺上叶切除＋淋巴结清扫术后第一日，于今日九时三十分由ICU转入；
13-2，乙某，右肺癌（红笔注明“转入”），于今日九时三十分由三区转入。
⑤当日手术：患者床号、姓名、诊断、麻醉方式、手术名称、回病房时间等。
如：13-1，甲某，右肺癌（红笔注明“术”），患者于今日全麻下行右肺上叶切除＋淋巴结清扫术，术毕于十四时三十分安返病房。
⑥明日手术：患者床号、姓名、诊断、麻醉方式、手术名称。
如：13-1，甲某，右肺癌，患者定于明日全麻/局麻手术。
⑦多功能监护：患者床号、姓名、诊断，手术名称等。
如：13-1，甲某，右肺癌，患者为右肺上叶切除＋淋巴结清扫术后第一日（或术后多日）。
⑧重症/病危：患者床号、姓名、诊断，详见一般护理记录。
如：13-1，甲某，右肺癌（红笔注明“※”），详见一般护理记录。
13-2，乙某，右肺癌（红笔注明“※”），告病危，详见一般护理记录。
⑨发热：患者床号、姓名、诊断、发热时间、处理措施。
如：13-1，甲某，右肺癌，2pmT38.5℃P88次/分R22次/分，遵医嘱给予半粒消炎痛栓肛入并嘱其多饮水，4pm主诉饮水300ML后复测T37.1℃ P86次/分R20次/分。
⑩突发病情变化：患者床号、姓名、诊断，患者病情变化详见一般护理记录。
如：13-1，甲某，右肺癌，患者病情变化详见一般护理记录。
（死亡、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱，意外事件等）
备注：③至⑩情况中，如有体温异常，按顺序交班。