(完整版)病室交班报告书写

1.无入院时间 2.无医嘱处理、护 理措施和观察要点 （胸痛待查） 3.夜班“未见病人” （白班也未告知去 向）
出院患者信息、诊断、时间无法辨认
1. 数据涂改（三个 班次） 2.出院病人信息随 处填写，空格处画 箭头 3.出院患者无诊断， 无具体时间，交班 者签名难以辨认
代仅 患一 者次 去体 处温 。，
2.新入院及转入患者 应写明入院或转入的原因、 时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史 （尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班 需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及 效果。
3.危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗 的患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情动 态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和 注意的事项
2.先写离开病区的患者（出院、转出、死亡）， 再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的 患者）。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写 报告。
三、书写要求
1.应在经常巡视和了解患者病情的基础上认真 书写。
2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突 出。
记 录 单 始 终 未 交
出在 院病 为案 止室
抽 查 的 一 份 病 历
直 至
P班未写交班
交出待术患者情况
要求：
以上仅是被发现的一部分。 各科对照书写方法自行检查，将存在问题和
书写不规范的内容提炼出来，认真组织培训 到每个护士，尤其是易发生纠纷或存在隐患 的病人。 护士长定期查看交班报告本，及时纠正或指 正
3.字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝 钢笔书写，夜间用红钢笔书写。
4.填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断， 再简要记录病情、治疗和护理。
5.对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断 的右下角分别用红钢笔注明“新”、“转入”、 “手术”、“分娩”，危重患者用红钢笔注明 “危”或做红色标记“※”。
病室交班报告书写
护理部 2017-11-16
概述
病室交班报告是由值班护士书写的交班报告， 其内容为值班期间病室的情况及患者病情的 动态变化。通过阅读病室交班报告，接班护 士可全面掌握整个病区的患者情况、明确需 继续观察的问题和实施的护理。
一、交班内容
1.出院、转出、死亡患者 出院者写明离开时间； 转出者注明转往的医院、科别及转出时间；死亡 者简要记录抢救过程及死亡时间。
6.老年、小儿及生活不能自理的患者 应报 告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及 饮食护理等。
此外，还应报告上述患者的心理状况和需要 接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还 应注明患者的睡眠情况。
二、书写顺序
1.用蓝钢笔填写楣栏各项，如病室、日期、时间、 患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分 娩、病危及死亡患者数等。
8.写完后，注明页数并签全名。
9.护士长应对每班的病室交班报告进行检查， 符合质量后签全名。
四、交接班注意事项
1.值班护士应24小时在岗，并巡视病房，保持 通讯畅通。
2.值班护士在交班以前继续负责相关工作。 3.危重患者应于床边交接班。 4.请保持交班记录本整洁，放置于科室规定的
位置，写后及时放回原处。 5.护士交班记录本在科室内保存三年备查。 （我院要求保管5年）
6.异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检 查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命 体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。如特级 护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录 单”。
7.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文 缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。
4.手术患者 准备手术的患者应写明术前准备结 合术前用பைடு நூலகம்情况等。当天手术患者需写明麻醉种 类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后 的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情 况。
5.产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时 间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自 行排尿时间；新生儿性别及评分。