《健康史评估》PPT课件
合集下载
健康评估第三章健康史
可以使用电子设备或软件记录个体的 健康史信息，如电子表格、数据库等， 便于存储、查询和管理。
02
健康史采集内容
一般资料
姓名、性别、年龄、身高、体重、出生日期和地点
这些基本信息有助于了解个体的生理特点和生长发育情况。
职业、工作性质和环境
了解个体的职业和生活环境，有助于评估其面临的主要健康风险。
居住地和居住环境
人工智能与健康史
人工智能在健康史领域的应用，如自然语言处理和机器学习算法，能够自动化地分 析健康数据，提高健康评估的效率和准确性。
人工智能有助于预测个体的健康风险和疾病发展趋势，为预防和早期干预提供指导， 降低医疗成本和改善患者预后。
人工智能与健康史的结合有助于推动远程医疗和移动健康的发展，为患者提供便捷、 个性化的健康管理服务。
安全存储。
的权益保护，避免造成不公平的健康信
息不对称。
THANKS
感谢观看
健康史的伦理问题
随着健康史的不断发展，涉及到的伦理 问题也日益突出，如隐私保护、数据安
全和知情同意等。
保护个人隐私和数据安全是健康史发展 在收集和使用健康史数据时，应尊重个
的基础，应建立严格的数据管理和隐私 体的知情同意权，告知数据用途和风险，
保护政策，确保个人信息的合法使用和 并获得合法授权。同时应关注弱势群体
1 2 3
预防疾病发生
通过了解个人健康史，可以识别和评估患病风险， 提前采取预防措施，降低患病概率。
制定个性化预防计划
根据个人健康史和家族遗传因素，制定个性化的 预防保健计划，包括定期检查、饮食调整、运动 锻炼等。
及时发现潜在疾病
通过了解个人健康史，可以发现一些潜在的疾病 或健康问题，及时采取干预措施，避免病情恶化。
护理评估健康史课件
护理评估健 康史课件
演讲人
目录
01. 护理评估健康史的重要性 02. 健康史的收集
护理评估健康
1 史的重要性
评估健康史的目的
了解患者的 健康状况和
疾病史
发现潜在 的健康问 题和风险
评估护理效 果和改进护
理质量
制定个性化 的护理计划 和干预措施
评估健康史的方法
01
询问病史：了解患者的疾病史、手术史、过敏史等
03
检查结果：查看患者的检查 报告、化验单等
04
询问家属：了解患者的家庭情 况、生活习惯、心理状况等
Байду номын сангаас谢
基本信息的收集
生活习惯、饮食 习惯、运动习惯 等生活习惯
姓名、年龄、性 别、职业、婚姻 状况等基本信息
既往病史、家族 史、过敏史等健 康史
心理状况、情绪 状态、人际关系 等心理状况
健康问题的收集
01
询问病史：了解患者的疾病史、 手术史、过敏史等
02
观察症状：观察患者的体征、 精神状态、饮食睡眠等
02
观察症状：观察患者的体征、精神状态、饮食情况等
03
检查体格：进行体格检查，如血压、脉搏、呼吸等
04
辅助检查：进行实验室检查、影像学检查等，以辅助诊断和评估健康史。
评估健康史的意义
了解患者的健康状况和疾病史 发现潜在的健康问题和风险
制定个性化的护理计划和干预措施 提高护理质量和患者满意度
2 健康史的收集
演讲人
目录
01. 护理评估健康史的重要性 02. 健康史的收集
护理评估健康
1 史的重要性
评估健康史的目的
了解患者的 健康状况和
疾病史
发现潜在 的健康问 题和风险
评估护理效 果和改进护
理质量
制定个性化 的护理计划 和干预措施
评估健康史的方法
01
询问病史：了解患者的疾病史、手术史、过敏史等
03
检查结果：查看患者的检查 报告、化验单等
04
询问家属：了解患者的家庭情 况、生活习惯、心理状况等
Байду номын сангаас谢
基本信息的收集
生活习惯、饮食 习惯、运动习惯 等生活习惯
姓名、年龄、性 别、职业、婚姻 状况等基本信息
既往病史、家族 史、过敏史等健 康史
心理状况、情绪 状态、人际关系 等心理状况
健康问题的收集
01
询问病史：了解患者的疾病史、 手术史、过敏史等
02
观察症状：观察患者的体征、 精神状态、饮食睡眠等
02
观察症状：观察患者的体征、精神状态、饮食情况等
03
检查体格：进行体格检查，如血压、脉搏、呼吸等
04
辅助检查：进行实验室检查、影像学检查等，以辅助诊断和评估健康史。
评估健康史的意义
了解患者的健康状况和疾病史 发现潜在的健康问题和风险
制定个性化的护理计划和干预措施 提高护理质量和患者满意度
2 健康史的收集
健康评估健康史采集课件
简化信息采集步骤，减 少用户操作复杂度，降 低误差率。
强化信息审核机制
建立多层次的审核机制， 对采集的信息进行严格 把关，确保信息的准确 性和完整性。
培训专业采集人员
加强采集人员的专业培 训，提高其信息采集技 能和责任心，确保采集 质量。
强化健康史采集在医疗保健中的作用
01
促进个性化诊疗
基于健康史信息，为患者提供更加精准和个性化的诊疗方案，提高治疗
在健康管理中的应用
个性化健康计划
基于个人健康史，为个体量身定制健康管理计划，包括饮食、运 动、作息等方面。
监测健康状况
定期采集健康史数据，监测个体的健康状况变化，及时发现潜在 的健康问题。
提高健康意识
通过教育宣传，让个体了解健康史采集的重要性，提高自我健康 管理意识。
06
未来展望与总结
健康史采集技术的发展趋势
根据患者的病情和治疗情况，制定随 访计划，定期评估患者的病情变化和 治疗效果，及时调整治疗方案。
治疗计划
根据患者的具体情况，制定个性化的 治疗方案，包括药物治疗、生活方式 调整、康复训练等。
02
健康史采集内容
一般信息
姓名、性别、年龄、出生日期和地点
01
有助于了解个体的生理特点和生长发育情况。
民族、国籍、宗教信仰
智能化采集
利用人工智能和大数据技术，实现健康史信息的自动采集、整理和 分析，提高采集效率。
移动化采集
借助移动设备和应用，方便用户随时随地记录和上传健康信息，提 高采集的便捷性。
标准化采集
制定统一的健康史采集标准，规范信息格式和内容，提高信息共享和 利用价值。
提高健康史采集的效率和准确性
优化信息采集流程
强化信息审核机制
建立多层次的审核机制， 对采集的信息进行严格 把关，确保信息的准确 性和完整性。
培训专业采集人员
加强采集人员的专业培 训，提高其信息采集技 能和责任心，确保采集 质量。
强化健康史采集在医疗保健中的作用
01
促进个性化诊疗
基于健康史信息，为患者提供更加精准和个性化的诊疗方案，提高治疗
在健康管理中的应用
个性化健康计划
基于个人健康史，为个体量身定制健康管理计划，包括饮食、运 动、作息等方面。
监测健康状况
定期采集健康史数据，监测个体的健康状况变化，及时发现潜在 的健康问题。
提高健康意识
通过教育宣传，让个体了解健康史采集的重要性，提高自我健康 管理意识。
06
未来展望与总结
健康史采集技术的发展趋势
根据患者的病情和治疗情况，制定随 访计划，定期评估患者的病情变化和 治疗效果，及时调整治疗方案。
治疗计划
根据患者的具体情况，制定个性化的 治疗方案，包括药物治疗、生活方式 调整、康复训练等。
02
健康史采集内容
一般信息
姓名、性别、年龄、出生日期和地点
01
有助于了解个体的生理特点和生长发育情况。
民族、国籍、宗教信仰
智能化采集
利用人工智能和大数据技术，实现健康史信息的自动采集、整理和 分析，提高采集效率。
移动化采集
借助移动设备和应用，方便用户随时随地记录和上传健康信息，提 高采集的便捷性。
标准化采集
制定统一的健康史采集标准，规范信息格式和内容，提高信息共享和 利用价值。
提高健康史采集的效率和准确性
优化信息采集流程
健康评估(全套596P)PPT课件
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
➢掌握健康史的采集方法、询问技巧 ➢健康史内容 ➢熟悉问诊注意事项 ➢了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
13
第一节 健康史评估方法与注意事项 • 健康史评估的方法与技巧 • 健康史评估的注意事项
问题，提出护握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、 结果判断及临床意义，具有独立进行健康史和身体状 况评估的能力，能正确采集各种健康资料。
• 熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意 义。
• 学会心电图检查的操作方法，能初步识别正常心电图 和常见异常心电图。
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过 敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适 时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或 过量而致的毒性反应。
23
生长发育史
• 出生及成长情况
• 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
• 能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。 • 具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的
能力，并能正确书写护理病历。 • 具有良好的职业道德修养和维权意识。
9
测试题
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
健康评估(全套)PPT课件
6
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
二--健康史评估PPT课件
.
30
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
.
31
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问
C．注意文化差异
D．婴幼儿可向家属了解护理病史
E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜
答案：4.E 5.B 6.ACD
.
33
.
34
作业
• 1.名词解释：主诉、现病史 • 2.现病史包括哪些内容 • 3.月经史和生育史的记录格式
.
35
• 包括曾接受过的诊断措施及结果，已进 行治疗、护理者则应问明治疗的方法， 所用药物名称、剂量、时间和疗效，已 采取的护理措施及其效果等。
.
25
病后一般情况
• 患病后的精神状况、自理能力、体重变 化、睡眠、食欲与食量、大小便等情况 有无改变。
.
26
• 病因与诱因：主要指与本次发病有关的 病因（外伤、中毒、感染等）和诱因 （气候变化、环境改变、情绪、起居饮 食失调等）。
层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
• 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人 多种信息，从中选择有价值的资料记录。
.
4
谈话对象
• 病人、家属或病史知情者
健康史评估
包括患病后的精 神状态、睡眠、 食欲、大小便及 体重情况。
三、既往资料
（一）既往史 v既往健康状况； v预防注射情况； v外科手术或住院情况； v曾发生的事件及其对健康的影响； v过敏史。
三、既往资料
（一）既往史 v日常生活状况 ：
（1）饮食：包括基本膳食和食欲； （2）排泄：包括排泄次数、量、性状和颜色， 有无异常改变，以及有无辅助排便、留置导尿 等特殊情况等。 （3）日常生活活动能力； （4）睡眠情况； （5）个人嗜好。
二、目前资料
（二）现病史 现病史以主诉为中心，详细描述
病人自患病以来健康问题发生、发展、 演变和诊治的全过程，为健康史的主 体部分。
二、目前资料
（二）现病史 v起病情况 v主要症状的特点 v病情的发展与演变 v伴随症状 v诊断、治疗与护理经过 v一般情况
包括发病的急缓 、有无病因与诱
因、时间等。
名称、剂量、用法、时间、效果及不良反应。
三、既往资料
（四）家族史 主要是了解评估对象的双亲、兄弟姐妹
及子女的健康与患病情况，特别应注意询问是 否患有同样的疾病及与遗传有关的疾病，以明 确遗传、家庭和环境等对病人目前健康状况的 影响。
健康史评估
XXX医院
入院记录
科室：妇科
住院号：XXX
第1页
姓名：XXX
如资料来源不是患者本人，则应注明与 病人的关系。
二、目前资料
（一）主诉
概念：主诉为病人感觉最主要、最 明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的 原因及持续时间。
症状或体征 持续时间
主诉
二、目前资料
（一）主诉
记录主诉时注意事项： Ø 围绕主要疾病 Ø 突出重点 Ø 用词简明扼要，一般不超过20字 Ø 如“发热、头痛16小时” Ø “乏力、纳差5天，尿黄3天”等。
健康评估第1章建康史评估护理课件
患者睡眠质量
总结词
睡眠质量是反映患者心理状况的重要 指标之一，良好的睡眠质量有助于患 者的身心健康。
详细描述
评估患者睡眠质量时，应注意了解患 者的睡眠时间、睡眠深度、睡眠周期 等方面的情况，判断患者是否存在睡 眠障碍或睡眠质量不佳等问题。
患者应对压力的方式
总结词
应对压力的方式是反映患者心理适应能力的重要指标，不同 的应对方式会对患者的身心健康产生不同的影响。
急性疾病史
了解患者是否曾患过急 性疾病，如肺炎、肝炎
等，以及治疗情况。
手术史
了解患者是否进行过手 术，特别是大手术和微
创手术。
住院史
了解患者是否有住院经 历，以及住院的原因和
时间。
患者家族病史
01
02
03
遗传性疾病
了解患者家族中是否有遗 传性疾病，如高血压、糖 尿病、癌症等。
家族成员死亡原因
了解患者家族成员的死亡 原因，有助于评估患者的 健康风险。
分析信息
对收集到的信息进行整理、分类和初 步分析，识别个体的健康风险和潜在 的健康问题。
制定个性化健康管理计划
根据分析结果，制定个性化的健康管 理计划，包括饮食、运动、药物等方 面的建议。
定期评估
定期进行健康史评估，了解个体健康 状况的变化，及时调整健康管理计划。
02 患者基本信息收集
患者姓名、年龄、性别
体脂肪率
体脂肪率是指身体脂肪占总体重 的百分比，是评估身体成分和健 康风险的重要指标。
肌肉量
肌肉量是指人体肌肉的质量和重 量，对于评估身体组成和运动能 力具有重要意义。
患者血压、心率、呼吸频率
血压
血压是血液在血管内流动时对血 管壁产生的压力，是评估心血管
第二章第三章健康评估基本方法健康史评估
常用器械第二节 护理体检
身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。
注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 • 2、环境准备：安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。3、
按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
现存的诊断
生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
• 李某，男，85岁。因“脑卒中”收 住院治疗。入院时，右半身肢体偏 瘫，身体肥胖，翻身困难。
• 护理诊断：有皮肤完整性受损的危 险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖， 翻身困难有关
危险性的诊断
三、 护理诊断的构成
• 现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】 【诊断依据】 【相关因素】
与疾病之关系的一种评估方法。
•
这些异味多来自皮肤、粘膜、呼
吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌
物、脓液和血液等。
嗅诊
• 呼吸气味： 酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏迷
• 汗液异味：酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸 狐臭味—腋臭
• 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； • 脓液：恶臭—气性坏疽； • 呕吐物： 酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻； • 尿液：氨味—膀胱炎及尿潴留、鼠尿味—苯丙酮尿症 • 粪便异味：腐臭味—消化不良；腥臭味—细菌性菌痢
诊断依据是作出该诊断 时的临床判断标准，即可 观察到的症状、体征和有 关的病史，以及可能出现
健康史评估—健康史评估的内容(健康评估课件)
2、护理人员应位于被评估者右侧。
3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。
4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面
积较广泛的病变。如大量胸腔积 液、积气、胸膜粘连或增厚及大片 肺实变等。
❖ 深部触诊法： 1、深部滑行触诊法：常用于腹腔脏器或
深部肿块的检查。
❖ 深部触诊法： 2、深压触诊法：来自于腹部压痛点及反跳痛的检查。
❖ 深部触诊法： 3、双手触诊法：适用于肝、脾、肾、子
宫及腹部包块等的评估。
❖ 深部触诊法： 4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。
❖ 触诊注意事项
1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两 侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、 较深的腹式呼吸。
2、间接叩诊法：
注意事项
❖ 方向应与叩诊部位体表垂直； ❖ 以掌指关节及腕关节活动为
主，避免肘关节和肩关节参 与运动；
❖ 叩击要灵活而有弹性，叩诊 后右手中指应立即抬起，以 免影响音响的振动与频率；
❖ 每次叩2～3下，如未获得满 意效果，可再叩2～3下；
❖ 叩击时力量要适中。
叩诊音： 1、清音：是正常肺部的叩诊音，提示组织弹性、含气
现病史包括 1、起病情况：起病时间 、发病缓急、
病因与诱因等 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、病情发展与演变过程 5、诊疗和护理经过 6、病后一般情况
既往史：
包括既往的健康状况和曾患的疾 病，特别是与现病有密切关系的疾 病，如各种传染病、外伤史、手术 史、预防接种史、过敏史等。
用药史：
询问以前及目前用药情况，包括药物 名称、剂型、用法、用量、效果及不良 反应。对于过去用药史，主要询问有无 药物过敏史、药物疗效及主要副作用等 。
3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。
4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面
积较广泛的病变。如大量胸腔积 液、积气、胸膜粘连或增厚及大片 肺实变等。
❖ 深部触诊法： 1、深部滑行触诊法：常用于腹腔脏器或
深部肿块的检查。
❖ 深部触诊法： 2、深压触诊法：来自于腹部压痛点及反跳痛的检查。
❖ 深部触诊法： 3、双手触诊法：适用于肝、脾、肾、子
宫及腹部包块等的评估。
❖ 深部触诊法： 4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。
❖ 触诊注意事项
1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两 侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、 较深的腹式呼吸。
2、间接叩诊法：
注意事项
❖ 方向应与叩诊部位体表垂直； ❖ 以掌指关节及腕关节活动为
主，避免肘关节和肩关节参 与运动；
❖ 叩击要灵活而有弹性，叩诊 后右手中指应立即抬起，以 免影响音响的振动与频率；
❖ 每次叩2～3下，如未获得满 意效果，可再叩2～3下；
❖ 叩击时力量要适中。
叩诊音： 1、清音：是正常肺部的叩诊音，提示组织弹性、含气
现病史包括 1、起病情况：起病时间 、发病缓急、
病因与诱因等 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、病情发展与演变过程 5、诊疗和护理经过 6、病后一般情况
既往史：
包括既往的健康状况和曾患的疾 病，特别是与现病有密切关系的疾 病，如各种传染病、外伤史、手术 史、预防接种史、过敏史等。
用药史：
询问以前及目前用药情况，包括药物 名称、剂型、用法、用量、效果及不良 反应。对于过去用药史，主要询问有无 药物过敏史、药物疗效及主要副作用等 。
健康评估--健康史评估ppt课件
第二节 健康史内容
一、一般资料
• 一般资料 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 用药史 • 成长发展史 • 家族健康史
一般项目
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、 婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址 及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入 院诊断、病史供述人、可靠程度等。
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
待病情稳定后再做详细交谈补充，以免延误治疗。 • 对一般患者，交谈应于入院2小时内完成，入院评估记录应在24
小时内完成。 • 对外观异常患者不要显露惊奇；对处于困难的护理对象要有耐心、
不厌恶；对患者的错误观点不要直接批评，而应提出正确的观点 供其参考。 • 对心理、社会方面的评估资料，护士应摒弃偏见，坦诚接受患者 的信息，并按原话记录。 • 尊重患者的隐私权，回避患者不愿提及的问题，对患者不愿讲的 内容不要追问。
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患 疾病及其求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
个人史
• 包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、 有无不洁性交及性病史。
健康评估症状评估ppt课件
特点:呼吸急促、心率加快
53
Байду номын сангаас
6.诊断、治疗与护理经过 • 已接受过什么诊断性检查？结果怎样？ • 有无用药？药物的名称、剂量、用法？效果如 何？有无不良反应？ • 是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量 如何？效果如何？
54
三、主要护理诊断/问题
1.低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心 肺功能衰竭有关。 2.活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。
3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引 起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。 4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。
55
第六节 黄疸
• 黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱障碍，引 起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄 染。
56
一、病因
1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 4. 先天性黄疸：见于Gilbert综合征、Rotor综合征 Dubin-Johnson综合征等。
17
二、评估要点
1.咳嗽的性质：咳嗽分为干性和湿性。 2.咳嗽的时间 3.咳嗽的音色 4.痰的性状 5.伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。 6.诊断、治疗与护理经过
18
1.咳嗽的性质
• 干性咳嗽：咳嗽无痰或者痰量甚少，多为刺激性咳 嗽 如急性咽喉炎，胸膜炎，肺癌等。 • 湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰 如慢性支气管炎，支扩， 肺脓肿等。
功能障碍性疾病、肺出血-肾炎综合症，尿毒症等。
注意：临床上引起咯血的主要病因是肺结核、风湿性二尖瓣
狭窄、支气管扩张、支气管肺癌。
26
二、评估要点
1.年龄 2.咯血量 3.窒息的先兆 4.伴随症状
27
1.年龄
53
Байду номын сангаас
6.诊断、治疗与护理经过 • 已接受过什么诊断性检查？结果怎样？ • 有无用药？药物的名称、剂量、用法？效果如 何？有无不良反应？ • 是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量 如何？效果如何？
54
三、主要护理诊断/问题
1.低效性呼吸型态 与上呼吸道阻塞、狭窄及心 肺功能衰竭有关。 2.活动无耐力 与呼吸困难加重能量和血氧消耗有关。
3.气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引 起有效肺组织减少、肺弹性减退有关。 4.自理能力缺陷 与呼吸困难有关。
55
第六节 黄疸
• 黄疸(jaundice)由于胆红素代谢紊乱障碍，引 起血清中胆红素增高，使皮肤、粘膜和巩膜黄 染。
56
一、病因
1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 4. 先天性黄疸：见于Gilbert综合征、Rotor综合征 Dubin-Johnson综合征等。
17
二、评估要点
1.咳嗽的性质：咳嗽分为干性和湿性。 2.咳嗽的时间 3.咳嗽的音色 4.痰的性状 5.伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。 6.诊断、治疗与护理经过
18
1.咳嗽的性质
• 干性咳嗽：咳嗽无痰或者痰量甚少，多为刺激性咳 嗽 如急性咽喉炎，胸膜炎，肺癌等。 • 湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰 如慢性支气管炎，支扩， 肺脓肿等。
功能障碍性疾病、肺出血-肾炎综合症，尿毒症等。
注意：临床上引起咯血的主要病因是肺结核、风湿性二尖瓣
狭窄、支气管扩张、支气管肺癌。
26
二、评估要点
1.年龄 2.咯血量 3.窒息的先兆 4.伴随症状
27
1.年龄
健康史评估PPT参考
2020/2/19
13
（三）交谈过程
• 1．循序渐进逐步深入 • 2．应用合适的提问方式 • 3．采取接受和尊重的态度 • 4．非语言交流技巧 • 5．及时核实交谈的信息
2020/2/19
14
（三）交谈过程
• 1．循序渐进逐步深入
• 交谈从一般性内容开始，如“今天您感觉 怎么样？”、“您今天气色不错！”、 “您这样坐着（或躺着）感觉舒服吗？” 等。
2020/2/19
11
（二）交谈开始
• 2．自我介绍
• 护士要介绍自己的姓名、是本病区的护士 等。
2020/2/19
12
（二）交谈开始
• 3．进行一般性交谈
• 先交代本次交谈的目的及大概时间， • 询问患者的姓名、年龄、民族、职业等， • 缓解患者的紧张情绪，使交谈在轻松、和
谐的气氛中进行。但不要谈得太多，否则 会使交谈离题大远。
• ④尽量不问用“是”或“不是”回答的问 题。
2020/2/19
19
（三）交谈过程
• 在与患者交谈中，应注意患者最易受到暗
示，因此，要避免套问、提示性诱问。
2020/2/19
20
（三）交谈过程
错误 “您失眠吗？” “您上腹痛时向右肩部放射吗？” “您是不是夜间咳嗽厉害？”
正确 “您睡眠习惯如何？” “您除腹痛外还有什么地方有痛？” “您咳嗽有什么规律？”
2020/2/19
21
（三）交谈过程
• 套问、提示性诱问的后果 • 患者在不甚解其意的情况下会随声附和，
从而影响健康史的真实性，导致错误的结 论。
• 同时，还要避免使用具有特定涵义的医 学术语（便秘，里急后重等），否
则容易造成误解或交谈的中断。
妊娠期妇女的评估 妊娠期妇女的健康史评估(健康评估课件)
既往史
1.既往妊娠分娩史 包括有无不孕史及治疗 情况，有无流产、死胎、死产及具体情况， 既往的分娩方式、处理情况，既往新生儿有 无先天性疾病或其他异常情况等； 2.既往疾病手术史 重点询问孕妇是否患有 高血压、心脏病、糖尿病、肝病、肾病、传 染性疾病、甲状腺疾病等影响妊娠的病史， 并具体评估治疗方法、治疗效果及目前的健 康状况。
家族史
收集家族史资料的 的是发现可能潜在的生理 或心理疾病；
注意询问孕妇及其丈夫 家族有无近亲结婚，双方 家族中三代有无遗传性疾 病史。
妊娠期妇女评估
——健康史评估
健康史评估
1 2 3 4
一般资料 本次妊娠过程
既往史 家族史
一般资料
1.姓名 2.年龄 3.身高 4.体重 5.营养状况 6.预产期：末次月经月份+9或减3，日期 +7
本次妊娠过程
1.确定妊娠； 2.计算预产期； 3.是否有先兆流产,保胎,脐带绕 颈,胎儿过大,过小，羊水过多， 过少、阴道流血、液体流出等 情况； 4.本次妊娠是否有合并症并 发症等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• ★最基本的方法是交谈
医学PPT
5
• 交谈是护士通过与病人或知情人交谈，
以了解疾病的发生、发展的变化过程 和伴随的身体不适，功能障碍、心理 反应及其他情况的方法
• 包括
–正式交谈 ：事先有通知的，有目的、 有计划
– 非正式交谈：护士在日常生活中和 病人之间随便而自然的交谈。
医学PPT
6
正式交谈的过程
医学PPT
8
健康史评估的注意事项
• 1.取得病人的信任是首要的关键 • 2.选择合适的环境、场合和时间 • 3.尽量询问患者本人 • 4.语言要通俗易懂，避免使用医学术语、
套问和诱问 • 5.不存偏见，坦诚接受病人提供信息
医学PPT
9
• 6.不惊奇，不厌恶，不直接批评
• 7.尊重病人隐私权
• 8.入院评估一般应于入院后24小时内 完成，危重病人除外。应简单了解必 要情况后先积极抢救，待病情稳定后 再作进一步交谈。
13
（三）既往史
• 既往健康状况
• 疾病史
• 手术史
• 外伤史
• 预防接种史
• 过敏史
医学PPT
14
• （四）用药史
医学PPT
15
（五）个人史 1.出生及成长情况 2.日常生活形态：主要了解患者的生活
习惯、方式等（如烟酒等嗜好） 3.月经婚育史：注意月经史的记录方式
医学PPT
பைடு நூலகம்
16
• （六）家族史
健康史评估
医学PPT
1
健康史评估的定义
• 通过与患者交谈、询问，系统地收 集患者的健康史资料，经过综合分析 而作出临床判断的过程。
医学PPT
2
案例
• 王兰，女，18岁，因右下腹疼痛6小时 入院。
• 请问如何进行健康史评估？应采集哪 些内容？
医学PPT
3
健康史评估的方法
医学PPT
4
健康史评估的方法
医学PPT
10
健康史的内容
医学PPT
11
健康史的内容
（一）一般资料： 姓名、性别、年龄、籍贯等
医学PPT
12
（二）入院原因（主诉和简要现病史）
• 主诉：最主要症状、体征﹢持续时 间（一般不超过20个字）
• 简要现病史（6要素）
–起病情况及诱因
–主要症状特点
–病情发展与演变
–伴随症状
–诊治情况
–其他一般情医况学PPT
准备阶段：环境 时间 参阅资料 确 定目的
起始阶段：自我介绍；介绍规章制度－ 取得信任，消除陌生感－建立护患关 系
探讨阶段：护士处主导地位 结束阶段：简要复述
医学PPT
7
交谈的技巧
• 1.要循序渐进 • 2.采取适当的提问方式：开放性提问、封闭
式提问 • 3.灵活应用非语言沟通技巧 • 4.巧用过渡性语言 • 5.及时核实资料 • 6.特殊情况的交谈技巧
包括父母、同胞兄弟、姐妹等目前 的身体状况。
医学PPT
17
医学PPT
5
• 交谈是护士通过与病人或知情人交谈，
以了解疾病的发生、发展的变化过程 和伴随的身体不适，功能障碍、心理 反应及其他情况的方法
• 包括
–正式交谈 ：事先有通知的，有目的、 有计划
– 非正式交谈：护士在日常生活中和 病人之间随便而自然的交谈。
医学PPT
6
正式交谈的过程
医学PPT
8
健康史评估的注意事项
• 1.取得病人的信任是首要的关键 • 2.选择合适的环境、场合和时间 • 3.尽量询问患者本人 • 4.语言要通俗易懂，避免使用医学术语、
套问和诱问 • 5.不存偏见，坦诚接受病人提供信息
医学PPT
9
• 6.不惊奇，不厌恶，不直接批评
• 7.尊重病人隐私权
• 8.入院评估一般应于入院后24小时内 完成，危重病人除外。应简单了解必 要情况后先积极抢救，待病情稳定后 再作进一步交谈。
13
（三）既往史
• 既往健康状况
• 疾病史
• 手术史
• 外伤史
• 预防接种史
• 过敏史
医学PPT
14
• （四）用药史
医学PPT
15
（五）个人史 1.出生及成长情况 2.日常生活形态：主要了解患者的生活
习惯、方式等（如烟酒等嗜好） 3.月经婚育史：注意月经史的记录方式
医学PPT
பைடு நூலகம்
16
• （六）家族史
健康史评估
医学PPT
1
健康史评估的定义
• 通过与患者交谈、询问，系统地收 集患者的健康史资料，经过综合分析 而作出临床判断的过程。
医学PPT
2
案例
• 王兰，女，18岁，因右下腹疼痛6小时 入院。
• 请问如何进行健康史评估？应采集哪 些内容？
医学PPT
3
健康史评估的方法
医学PPT
4
健康史评估的方法
医学PPT
10
健康史的内容
医学PPT
11
健康史的内容
（一）一般资料： 姓名、性别、年龄、籍贯等
医学PPT
12
（二）入院原因（主诉和简要现病史）
• 主诉：最主要症状、体征﹢持续时 间（一般不超过20个字）
• 简要现病史（6要素）
–起病情况及诱因
–主要症状特点
–病情发展与演变
–伴随症状
–诊治情况
–其他一般情医况学PPT
准备阶段：环境 时间 参阅资料 确 定目的
起始阶段：自我介绍；介绍规章制度－ 取得信任，消除陌生感－建立护患关 系
探讨阶段：护士处主导地位 结束阶段：简要复述
医学PPT
7
交谈的技巧
• 1.要循序渐进 • 2.采取适当的提问方式：开放性提问、封闭
式提问 • 3.灵活应用非语言沟通技巧 • 4.巧用过渡性语言 • 5.及时核实资料 • 6.特殊情况的交谈技巧
包括父母、同胞兄弟、姐妹等目前 的身体状况。
医学PPT
17