《健康史评估》PPT课件

健康史评估
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健康史评估的定义
• 通过与患者交谈、询问，系统地收 集患者的健康史资料，经过综合分析 而作出临床判断的过程。
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案例
• 王兰，女，18岁，因右下腹疼痛6小时 入院。
• 请问如何进行健康史评估？应采集哪 些内容？
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健康史评估的方法
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健康史评估的方法
• ★最基本的方法是交谈
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• 交谈是护士通过与病人或知情人交谈，
以了解疾病的发生、发展的变化过程 和伴随的身体不适，功能障碍、心理 反应及其他情况的方法
• 包括
–正式交谈 ：事先有通知的，有目的、 有计划
– 非正式交谈：护士在日常生活中和 病人之间随便而自然的交谈。
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正式交谈的过程
包括父母、同胞兄弟、姐妹等目前 的身体状况。
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（三）既往史
• 既往健康状况
• 疾病史
• 手术史
• 外伤史
• 预防接种史
• 过敏史
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• （四）用药史
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（五）个人史 1.出生及成长情况 2.日常生活形态：主要了解患者的生活
习惯、方式等（如烟酒等嗜好） 3.月经婚育史：注意月经史的记录方式
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• （六）家族史
准备阶段：环境 时间 参阅资料 确 定目的
起始阶段：自我介绍；介绍规章制度－ 取得信任，消除陌生感－建立护患关 系
探讨阶段：护士处主导地位 结束阶段：简要复述
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交谈的技巧
• 1.要循序渐进 • 2.采取适当的提问方式：开放性提问、封闭
式提问 • 3.灵活应用非语言沟通技巧 • 4.巧用过渡性语言 • 5.及时核实资料 • 6.特殊情况的交谈技巧
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健康史的内容
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健康史的内容
（一）一般资料： 姓名、性别、年龄、籍贯等
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（二）入院原因（主诉和简要现病史）
• 主诉：最主要症状、体征﹢持续时 间（一般不超过20个字）
• 简要现病史（6要素）
–起病情况及诱因
–主要症状特点
–病情发展与演变
–伴随症状
–诊治情况
–其他一般情医况学PPT
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健康史评估的注意事项
• 1.取得病人的信任是首要的关键 • 2.选择合适的环境、场合和时间 • 3.尽量询问患者本人 • 4.语言要通俗易懂，避免使用医学术语、
套问和诱问 • 5.不存偏见，坦诚接受病人提供信息
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• 6.不惊奇，不厌恶，不直接批评
• 7.尊重病人隐私权
• 8.入院评估一般应于入院后24小时内 完成，危重病人除外。应简单了解必 要情况后先积极抢救，待病情稳定后 再作进一步交谈。