运行病历质量评分标准表(图表记录)

XX医院运行病历质量评分标准（试行）

科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20 年月日书写医生：上级医师：总评分：

项目标准

分值

质量标准缺陷内容

扣分

标准

扣分及

原因

入院记录

2 8分一般

项目

2 一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚

姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者)

缺项或填写不规范0.5/项

主诉 2 1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1

2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗

患者除外)

主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1

现病

史

8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与

体征描述

部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项

3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1

4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项

5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5

6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确 2 既往

史

3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项

2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项

3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人

史

2 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 1

2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项

家族

史

2 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5

2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格

检查

5 1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项

目充分

与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相

关区域淋巴结

2/项

3.专科检查和重点检查全面、正确专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项

★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级辅助

检查

1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，外院检查应

注明医院名称

辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1

诊断 3 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病随

后，并发症列于有关主要疾病之后，伴发病排列最后

无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范 2

★主要疾病漏诊丙级

遗漏诊断 1 /个

2.入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成，由本院合法执业

的医师书写并签名

★入院记录未在患者入院后24小时内完成，或由非本院合法执业医

师书写

乙级

3.由主治或以上医师于48小时内审核、修改、签名并注明修改日期（一

律用红色墨水笔，每页修改3处以上或字迹潦草应重抄后再签名）

主治或以上医师未按时修改及签名扣2分，未签时间扣0.5分2

首次病程记录7 1.首次病程记录由经治医生或值班医师在患者入院后8小时内完成★首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，或由非本院合法执

业医师书写

乙级

2.由主治或以上医师于48小时内审核、修改、签名并注明修改日期（一

律用红色墨水笔，每页修改3处以上或字迹潦草应重抄后再签名）

主治或以上医师未按时修改及签名扣2分，未签时间扣0.5分 2

3.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突

出，逻辑性强

照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼2

4. 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依

据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论

无分析讨论，无鉴别诊断或分析讨论不够2

5.针对病情制定具体明确的诊疗计划诊疗计划用套话、无针对性、不具体1

上级医师首次查房记录4 1.上级医师首次查房记录，在患者入院后48小时内完成，副主任医师查

房入院后72小时内完成

★上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成

副主任医师查房未在入院后72小时内完成

乙级

2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 1

3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊

疗计划和具体医嘱

无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的

内容相似

3

日常上级医师查房记录8 1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天、病重至少每三天内一

次，病情稳定5天内有上级医师查房记录，疑难危重必须有主任或副主

任医师以上人员查房记录）

对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的（主治医师查房

每周≥2次）

2/次

危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录2/次

2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，

评价诊疗效果

主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2/次

3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副

主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见

★疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录乙级

一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次

副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见2/次

4.上级医师查房记录需有主治以上医师审阅并签名上级医师查房记录无主治以上医师审阅并签名 2

日常病程记录20 1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取

的处理措施及效果

未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次

2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每2天一次，

病情稳定至少每3天一次）

对一般患者未按规定时间记录病程记录者2/次

对病危患者未按规定时间记录病程记录者3/次

3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的辅助检查结果或无分析、判断、处理的记录2/次

4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次

5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是

危重患者，必要时请患方签名

对病情危重的患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次

6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成★无会诊意见或未在申请发出后48小时内完成乙级

7.申请会诊记录完整，有申请理由及目的，有主治或主治以上的医师审签会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无主治或主治以上医师审签2/次

8.病程中应该记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次

9.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应由操作者在操作结束后24

小时内完成，应记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名，

无执业资格证的医师必须在上级医师指导下执行操作，其操作记录要有上

级医师签名

★有创诊疗操作记录未能在操作结束后24小时内完成乙级

有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不

良反应、注意事项及操作者姓名、指导操作的上级医师签名

2/次