留守儿童档案表
留守儿童登记表模板
留守儿童登记表模板
填报日期：
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是o否o
户籍地址
现居住地
监护情况
较好o一般o较差o
父或母无监护能力o受委托照护人照护能力不足o无人监护o
健康状况
健康o残疾o重病o慢性病o心理/行为异常o
免费接受基本公共卫生服务
0—6岁儿童健康管理服务
中等职业教育o特殊教育o
无就学能力o失学o
就读学校
学业状况
在读o辍学o休学o毕业o结业o肄业o
是否学校寄宿
是o否o
父母基本信息
父亲
联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
父母双方同时外出
是o否o
父母一方外出、另一方无监护能力
是o否o
委托照护状况
有无受委托照护人
有o无o
与儿童关系
爷爷o奶奶o外公o外婆o其他o
联系方式
受委托照护人姓名
公民身份号码
户籍地
现居住地
家庭生活情况
家庭困难情况
无o低保家庭o特困家庭o低保边缘家庭o刚性支出困难家庭o防止返贫监测家庭o其他o
生活保障情况
无o低保o特困o急难社会救助o孤儿基本生活保障o
事实无人抚养儿童基本生活保障o残疾人两项补贴o
已接受o未接受o
0—36个月儿童中医药健康管理服务
已接受o未接受o
纳入医保情况
已纳入医保o未纳入医保o
残疾类别
无o视力残疾o听力残疾o言语残疾o肢体残疾o智力残疾o精神残疾o多重残疾o（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
留守儿童档案信息表
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
留守儿童档案
学校名称： 填表时间：
留守儿童基本情况
姓 名 性别 出生年月 所在班级 是否住宿
家庭住址
留守儿童父母基本情况
父亲姓名 母亲姓名 务工城市 及单位 务工城市 及单位 联系电话 联系电话
委托监护人基本情况
姓名 与留守儿 童关系 性别 年龄 职业 联系电话
互助小组基本情况
姓名 互助学生 姓名 爱心教师 爱心家长 姓名 姓名 性别 性别 性别 姓名 年龄 年龄 性别 联系电话 联系电话 性别 姓名 性别
社会关爱情况
家访情况记载
家访时间 家访人员
家访情况 概述
家访时间家访人员来自家访情况 概述谈心情况记载
谈心时间 谈心主要 内容及效 果 谈心时间 谈心主要 内容及效 果 谈心人员 谈心人员
活动情况记载
活动时间 活动主要 内容及效 果 活动时间 活动主要 内容及效 果 参加人员 参加人员
教师帮扶体会
留守儿童成长档案表格
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
留守儿童档案登记表
留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。
该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。
同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。
填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。
留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
特殊群体学生档案表
时刻关注，经常沟通
采取工作措施
利用课后时间辅导，经常与家长沟通，希望家长多花点时间督促孩子完成作业。
特殊群体学生档案表
x年x班类型：留守儿童
学生姓名
性别
民族
出生时间:
父亲姓名
出生年月
电话号码
工作单位
母亲姓名
出生年月
电话号码
工作单位
原户籍地详细地址现暂住地址 Nhomakorabea学生情况分析
该生属于外来务工人员，随父母打工就近入学。父母工作较忙、且母亲不识字，对于孩子的学习，无暇顾及、同时也有心无力。家中有一姐姐，上四年级，平时学习多是姐姐看顾，但姐姐也有自己的学习，并无法顾及太多。该生基础较差，学习态度不够端正，作业经常随便写。
留守儿童档案登记表
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文档可编辑留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童档案登记表文档可编辑学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
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留守儿童心理健康档案
年级班
年月日
出生年月日 健康状况
家庭住址
生理缺陷 个人病史
称 谓 姓 名 年龄 学历 职业
爱好与 特长
个性 特点 你对他(她)的爱慕水准
较 无 不 爱慕
爱慕 所谓 爱慕
是否独生子女
居住环境 好( ) 普通 ( ) 差 ( ) 家庭气氛 好( ) 普通 ( ) 差 ( ) 经济状况(年家庭经济收入金额)
父
母
寄住住址
兴趣与特长
班级
籍贯 姓名
民族
性别
血型
起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的爱慕水准
较不太不
喜欢普通
喜欢喜欢喜欢
很好较好普通较差很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张生活条件改变
影响生活的重大挫折:其它
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年月日自时分始，时分结束。
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年月日自时分始，时分结束。
年月日自时分始，时分结束。
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年月日自时分始，时分结束。