留守儿童档案(空白表)

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留守儿童档案信息表

家庭住址
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校
及班级
姓名
性别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名

留守儿童登记册

备注（QQ)
备注（QQ)
备注（QQ)
序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话中心小学留守儿童基本信息登记表备注qq备注qq备注qq序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344中心小学留守儿童基本信息登记表联系电话代理家长联系电话备注qq
中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话
中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性别年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话
中心小学留守儿童基本信息登记表序号学生姓名性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 年龄所在年级户籍地监护人姓名联系电话委托监护人联系电话代理家长联系电话

留守儿童成长档案表格

家庭情况（如经济、周边环境等）
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析

留守儿童档案登记表

留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。

该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。

同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。

填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。

留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童附件2-4

件2
彬县义务段留守儿童档案卡学校：
留守儿童
姓名性别
照片出生年月所在班级
是否寄宿健康情况
家庭住址
父亲
姓名年龄联系电话
务工单位及地址
母亲
姓名年龄联系电话
务工单位及地址
其他
家庭
成员
姓名年龄关系工作单位联系电话
目前监护人
姓名年龄监护类型工作单位联系电话详细地址
是否建档立卡贫户子女是（）否（）相应填写“√”
家庭扶贫情况低保救助（）医疗救助（）搬迁救助（）教育资助（）其他救助（）可多项相应填写“√”
附件3
彬县义务段留守儿童结对帮扶登记卡学校：
帮扶教师
姓名所带学科联系电话
被帮扶留守儿童
姓名性别所在班级
家庭概况
综合表现
突出问题
帮扶时间
及措施
期末效果
评价
学校考核
意见
附件4
彬县义务段留守儿童关爱活动记录表
学校：留守儿童：
活动主题
活动时间活动地点
组织单位参与人员
活动内容及过程
（可在此页后背书、粘贴学生表现进步的图片、作业等）。

留守儿童档案信息表格

附件：临港区留守小孩档案信息表姓名李昊性别男出生年2003、 11月所在学校临沂临港区坪上镇青年小学及班级家庭地址临港区坪上镇金龙河社区关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲李先玉江苏苏州市成员母亲王秀英江苏苏州市帮扶老师姓名李乃增联系电话监护人姓名李金贤职务务农现居住地点坪上镇金龙河社区联系电话家庭基本状况：家庭收入属地等，父亲母亲常年在外打工，其子一直跟从爷爷生活，生活根源很差，需要社会的关爱和帮助。

在校表现：在校学习很用功，能仔细听讲，恪守纪律，团结同学，而且能乐于助人。

附件：临港区留守小孩档案信息表姓名孙雯性别女出生年2004、5月所在学校临沂临港区坪上镇青年小学及班级家庭地址临港区坪上镇绣针河社区关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲孙伟华成员母亲于国苗帮扶老师姓名工作单位及职务联系电话李乃增临沂临港区坪上镇青年小学监护人姓名职务现居住地点联系电话于国苗务农临港区坪上镇绣针河社区家庭基本状况：家庭收入属地等，父亲母亲常年在外打工，其子一直跟从爷爷生活，生活根源很差，需要社会的关爱和帮助。

在校表现：在校学习很用功，能仔细听讲，恪守纪律，团结同学，而且能乐于助人。

附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名监护人姓名职务工作单位及职务现居住地点联系电话联系电话家庭基本状况：在校表现：附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名监护人姓名职务工作单位及职务现居住地点联系电话联系电话家庭基本状况：在校表现：附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名工作单位及职务联系电话监护人姓名职务现居住地点联系电话家庭基本状况：在校表现：附件：泗水县留守小孩档案信息表姓名性别出生年月所在学校及班级家庭地址关系姓名现工作（务工）详尽地点联系电话家庭父亲成员母亲帮扶老师姓名工作单位及职务联系电话监护人姓名职务现居住地点联系电话家庭基本状况：在校表现：。

留守儿童档案样表

祁阳县义务教育阶段年学校留守儿童档案
学生姓名
性别
班级
年级
帮扶教师
家庭地址
现监护人
与监护人关系
现监护人电话
父亲姓名
联系电话
务工所在地
母亲姓名
联系电话
务工所在地
学习状况
如：该生学习用功，成绩优秀
生活
状况
如：家庭生活一般，与爷爷奶奶一起生活。
帮扶记录
存在的问题：
如：经常称作业忘记带，学习态度不端正，做题错误多。
帮抚措施
如：1、举事实，讲道理，端正学习态度。
2、针对个人容易出错的地方进行单独辅导。
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