血液透析室考核标准

血液透析室护理质量控制管理考核标准

2
是口否口
人力资源
3.每台血液透析机至少配备0.4名护士
2
实地查看或询问
是口否口
4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验
2
是口否口
5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
2
是口否口
设施设备
6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求
2
是口否口
7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求
2
地看土作实查护操
是口否口
16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标
2
是口否口
17.操作中严格执行无菌操作原则
2
是口否口
18.患者上机后立即进行自我查对，包括患者信息、体外循环连接及治疗参数，查对后在记录单上签名，自我查对后需进行二人查对，由另一名护士再次查对上述内容
2
是口否口
19.透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症，准确执行透析医嘱
护理质量评价标准
血液透析室护理质量管理考核标准
文件编号：
制定日期：
修订日期：
检查部门：检查日期：检查人员:
受检科室：受检人员签字:
项目
质量标准
一分值
被法一考立
考核结果
备注
结构
（19分）
制度职责
L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程
2
实地查看
是口否口
2.有血液透析室突发事件的应急处理预案
2
是口否口
28.对年度血液透析总例数有统计分析,对年度血透中严重并发症发生例次有统计分诉

血透室评审验收标准

5、每单次透析结束后应进行物体表面消毒，包括床头柜、透析机、透析床。床单、枕套、被套等用品，做到一人一用一更换，配置比例应达到1：4。物体表面、医务人员手细菌培养每季度一次，结果W10cfu/cm2。
未消毒、配置比例未达标、未监测各扣10分，监测结果不合格且无改进、检测方法不正确各扣2分。
6、所有治疗物品准备必须在治疗室进行。
未设独立的隔离透析室不予开展血液透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区）扣10分。
9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间。
一项不达标准扣2分。
三、设备配置要求
10
1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。
查看《医疗机构执业许可证》副本，少一科扣10分。
查制度，缺少一项扣5分；查操作，一项未落实扣5分；制度更新不及时
扣2分。
2、建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度。
无制度扣5分，抽查透析病历3-5份，一份填写不合格扣2分。
3、建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，发现新发传染性疾病立即登记并网络报告主管部门。
无制」度扣5分，发现新发传染性疾病未登记并网络报告扣20分。
血液透析室检查验收评分标准
评价标准
分值
评分方法
扣分理由
得分
一、基本要求
20
1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。
查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。
查看监测记录，抽考采样方法，无记录扣5分，缺项、不合格且无改进、提问回答不正确各扣2分。

血液透析室病区安全管理与消毒隔离质量考核标准

现场查看询问护士
2、给药、上机、脱水量等的设定均由双人核对；上机后在规定时间内责护必须严格按照透析室“八对”内容进行双核对并签名
2
3、执行口头医嘱，护士复述一遍，医师核对无误后执行；执行后 6 小时内完善记录
3
感染控制（20 分）
1、护士知晓血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等
2
一项不符合要求扣 1 分
查看记录
2、监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录
3
突发院感事件上报处置
（5 分）
1、护士知晓停电停水、设备故障等的紧急预案，有演练资料
2
一项不符合要求扣 1-2 分
询问护士查看记录
2、发现院感病例及时报告，护士了解院感暴发预案及报告要求
3
询问护士
2
现场查看
5、新入或转入的患者，必须完善乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染等相关检查；维持血液透析病人应每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指标
2
现场查看查看资料
6、每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒有记录，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时及时清洁并使用消毒液擦拭
5
一项不符合要求扣 1 分
询问护士
危化品
管理
（6 分）
1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境安全，符合要求
2
一项不符合要求扣 1 分
现场查看
2、危化品上锁管理，专人管理，出入库登记、使用记录齐全，账物相符

血液透析室考核标准

血液透析室考核标准血液透析室考核标准内容项目标准内容标准分扣分标准得分扣分原因一、建筑布局（10分）1、布局合理、分区明确、标识清楚2、分辅助区域和工作区域。

工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等3、工作人员和病人通道分行4、有传染病人专用透析区和偷袭单位，标识明确101、布局不合理、分区不明确、标识不清楚工作区不符合要求每项扣3分2、工作人员、病人共用通道扣3分3、无传染病人透析单位扣3分4、无标识扣1分二、人员要求（10分）1、医师配备：二级医院及其他医疗机构负责人由具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任，并具备偷袭专业知识和血液透析工作经验2、护士配备：二级医院及其他医疗机构护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务资格的注册护士担任3、医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历101、核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣1分2、无相对固定医师扣2分3、护士配备不足扣2分4、医生、护士和技师未进修扣2分，进修不满3个月者扣1分三、设施设备（10分）1、每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要2、透析治疗区内设置护士工作站，表与护士对患者实施观察及护理技术操作3、水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏4、透析治疗室具备空气消毒设置，并设地漏。

布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品5、血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手液、干手物品。

6、基本设备：二级医院至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品7、急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车101、透析单元面积、设施、间距不符合要求每项扣0.5分2、透析治疗区未设护士站扣1分3、水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分4、治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分5、卫生手设施不符合要求每项扣0.5分6、三级医院血液透析机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分其他设备、防护用品却一项扣0.5分7、急救设备缺一项扣1分四、质量管理（10分）1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。

血透室考核标准

5
2.根据科室情况制定相关医院感染控制指标
2.进入血透室应严格洗手、更换工作服、换工作鞋、治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。
4
3.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施、备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，更换手套并洗 4 手。
Байду номын сангаас
扣分理由
4.乙肝、丙肝患者应在隔离透析治疗区进行专机血液透析，隔离透析区诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。
8.应当根据设备要求定期对水处理设备系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残 4 留，确保安全。
10.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。
4
1.透析用水每月进行细菌监测，细菌数＜100cfu/ml，每季度进行内毒素含量监测，内毒素＜0.25EU/ml。采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测一次。软水硬度 8 及游离氯监测每周一次；定期对电导率监测并记录；每年做化三、监测15分学污染物监测一次。 2.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜100cfu/ml，每季度进行内毒素含量监测，内毒素＜0.25EU/ml。每台透析机每年至 7 少监测一次。
4
5.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎
病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的相关检查，并于第3、6
月再次复查相关指标（即0、3、6原则），以后每半年复查一
次。
二、感染控制（2）维持性血液透析患者每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指
50分
标及梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染，建议定期做肝功酶检查
2
八、突发院感 1.发现院感病例及时报告。
3

血液透析室质量与安全管理考核细则

血液透析室质量与安全管理考核细则血液透析室质量与安全管理是医疗机构的重要事项之一，直接关系到患者的生命安全和健康。

为了提高血液透析室的质量与安全管理水平，制定一套详细的考核细则，对透析室的管理进行定期检查和评估，对于及时发现问题、解决问题具有重要的意义。

下面，我将对血液透析室质量与安全管理考核细则进行详细阐述，并提出相关建议。

一、环境与设备1.设备完好考核内容：透析器、透析机、膜浓缩装置等设备是否正常运转、配件是否齐全、是否按时进行维护保养。

建议：定期检查透析室设备的运行情况，定期保养，及时更换老化或故障的设备。

透析机宜单剂量使用，不得共用，透析器、管路等一次性消耗品应定期更换。

2.环境干净整洁考核内容：透析室环境是否干净整洁、无异味，床位是否摆放整齐，地面是否清洁，垃圾桶是否及时清理。

建议：定期清洁透析室各个角落，定期消毒，确保环境卫生。

做好垃圾分类处理，及时清理和更换垃圾桶。

二、医护人员管理1.技术人员资质考核内容：透析室的技术人员是否持有相关资格证书，并且是否定期参加专业培训和考核。

建议：要求透析室技术人员持有透析相关资格证书，定期参加培训和考核，不断提升自身的专业知识和技能。

2.临床操作规范考核内容：透析室的医护人员是否按照规范操作，是否严格执行手卫生、穿戴无菌操作、注射药品规范等操作流程。

建议：加强对医护人员的培训和监督，确保操作规范，严肃执行各项操作流程，确保透析过程的安全。

三、患者管理1.患者档案管理考核内容：透析室是否建立健全的患者档案，包括患者的一般情况、透析治疗记录、化验检查结果等重要信息。

建议：建立完善的患者档案管理制度，确保档案的完整性和及时性，方便医护人员查阅和综合分析患者的情况。

2.患者安全风险评估考核内容：透析室是否对患者进行全面安全风险评估，包括血管通路、透析过程中发生的并发症等。

建议：对每位患者进行全面的安全风险评估，制定个性化的护理计划，降低发生并发症的风险。

血液透析室护理质量控制考核标准

1
是口否□
结
果
（5分
）
55.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
2
检查结果
是口否□
56.仪器设备完疏100$
1
是口否□
57.物品与药品管理合格率100%
1
是□否□
58.透析液、透析用水合格率1（≡
1
是口否□
监测指标
血液透析室合格率295%
总分
（IOo分
）
应得总分：
实得总分：
得分百分比：
注：
6僦符合标准，请在“是口”打“J”：不符合标准，请在“否□”打“《'：不涉及该项目称为无效项目，在备注栏内用“NA”表示。
2
是口否□
34.透析机每周清洗空气滤网、透析液吸杆及快速接头一次
2
是口否□
35.开封的透析机消毒剂标明开启日期，使用时限不超过
30天
2
是口否□
36.每次上机后对透析机高频接触外表进行擦拭消毒
2
是口否□
37.每次透析结束，应对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦拭消毒
2
是口否□
38.严格执行手卫生规范和要求
2
是口否□
39.各类医疗废物在确保包装安全，密封无泄露的情况下，由专职人员收集，双方签字。存放时间不能超过2天
2
是口否□
40.工作人员至少每半年进行一次感染筛查
1
是口否□
41.透析½疗区的工作人员实行基本防护42.患者更换鞋或带鞋套后再进入透析间
1
是口否□
2
是口否□
建筑布局
8.血透室建筑布局流程符合院感控制要求，分清洁区、半清洁区、污染区，有患者通道、工作人员通道和污物通道，按要求执行

血液透析室质量考核评分标准

工作人员仪表规范，入透析室须换鞋，非本室工作人员不得入内。
10
现场查看
一项不合格扣2分
严格执行消毒隔离制度，透析室每日紫外线照射一小时，做完病人后，地面用0.5%8—4消毒液拖地一次，按规范进行机器内消毒，外壳每日用0.5%8—4消毒液擦拭一次，无菌物品、非无菌物品分开放置并在有效使用期内，无菌器械按规范消毒。
20
查看消毒登记
一项不规范扣2分
乙肝及丙肝标志物阳性者，透析结束后，所有用物在专用水池进行消毒处理。
10
现场查看
一项不规范扣2分
病人透析时，透析管专人专用，用后按规范消毒存放。
10
现场查看
一次不规范扣2分
透析病人管理：热情接待病人，入室前测T、P、BP一次，开始透析时半小时—1小时测血压一次，透析完后离室前测BP一次，并做好护理记录。
20
现场查看
询问病人
一项不合要求扣2分
急救药械、药品四定管理：定人、定位、定量、定期检查。有记录，完好率100%
10
现场查看记录
一处不合格扣2分
血液透析室质量考核评分标准
总分100分合格分90分优秀95分
考核内容
分值
考核方法
扣分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ准
各种规章制度建全：有血透室工作制度，消毒隔离制度，保洁措施，人员职责。
10
现场抽查一人
回答工作制度，一项不合要求扣2分
血透室保持清洁、整齐，严格区分清洁区与污染区，室内无杂物，无人吸烟。
10
现场查看
一处不合格扣2分

血液透析室医院感染管理考核标准(2024)

1
3.1.14 合并呼吸道感染/传染病的患者进入透析室，应佩戴一次性医用外科口罩，做好个人防护。
1
3.2.1 工作人员上岗前应掌握和遵循血液透析室（中心）感染控制制度和规范。
1
3.2.2 建立工作人员健康档案，定期（原则上至少 1 次/年）进行健康体检以
及乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体和人类免疫缺陷病毒标志物检测，并管理保存体检资料。建议乙型肝炎病毒易感（HBsAb 阴性）的工作人员
3
（2）采用 500mg/L 的含氯消毒剂或其他有效消毒剂对透析机外部等物品表面擦拭消毒；
如果有血液污染，应立即用 2000mg/L 浓度含氯消毒剂的一次性使用布巾擦拭或者使用可
吸附的材料清除血迹后，再用 500mg/L 浓度的含氯消毒剂擦拭消毒，并做好消毒工作的
记录。
4.4 每次透析结束后，按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒，消毒液必须合格。
2
5.1.1 每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手抽样进行病原微 5.1 物体生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。
1
表面和空 5.1.2 空气平均细菌菌落总数应≤4CFU/（5min•9cm 直径平皿），物体表面平气监测均细菌菌落总数应≤10CFU/cm2，医务人员卫生手消毒后手表面细菌菌落总数应 2
1
4.8 护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等应保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。
2
血液透析室医院感染管理考核标准
4. 透析工作中的
项目及评价指标与方法
标准分得分
4.9 清洁用具应分区使用，不同区域使用的清洁工具应明确标识，并分别清洗、消毒，分开干燥存放。
2

血透室护理工作质量考评标准

血透室护理工作质量考评标准建立健康教育档案扣1分；档案不完整或不规范扣1分。

现场检查患者档案及健康教育档案。

血液透析室护理工作质量考核评分标准血液透析室护理工作质量考核评分标准共分为六个项目，总分为100分。

每个项目都有具体的标准要求和扣分细则，下面将逐一介绍。

1、岗位管理护理人员应当严格遵守排班本上班人员的要求，不迟到、不早退、不脱岗。

如有违规行为，每次扣2-3分。

2、仪表着装护士应当符合仪表、行为、着装的要求，现场检查护士工作情况。

若着装不符合要求，每次扣2分。

3、态度服务护士应当热情、礼貌待人，不使用不规范的语言。

如有相关投诉，每次扣1分，经查实的例数每次扣1分。

4、工作纪律护士应当在岗位上认真工作，不扎堆聊天、不打私人电话聊天、不干私活。

如有违规行为，每次扣1-3分。

5、环境卫生血液透析室内部应当布局合理，严格区分清洁区、半清洁区、污染区。

如有不符合要求的情况，每次扣2-3分。

6、物品管理各类仪器和药品应当妥善保管，保持完好状态。

物品、药品应当分类标识放置，各标签字迹清晰，高危药品有醒目标识。

如有不符合要求的情况，每次扣1-3分。

在以上六个项目中，每个项目都有具体的标准要求和扣分细则。

通过现场检查、抽查等方式进行评分，以此来考核血液透析室护理工作的质量。

在治疗或护理后，及时洗手或使用手消毒剂。

床单、被套、枕套应该一人一用。

现场检查发现清洁工未执行床单位终末消毒或消毒不到位的，床单位终末消毒符合要求一次扣2分；污被、污物落地一次扣1分，污被、污物应该入袋放置，不应落地。

无菌物品应该在有效期内使用，药液、配制的静脉输液未注明时间的一次扣2分；过期未废弃的一次扣2分；发现一份过期的无隔静脉输液等需要注明时间，有效时间离≤4小时；开启后的无菌棉签、碘、纱布等应注明日期、时间，在有效期内使用。

按要求做好各室的清洁消毒，检查相关记录一处不符合要求扣3分。

配合院感科定期做细菌学监测：透析液监测/月；内毒素监测/3月；水质细菌学监测/月；环境卫生学监测/月，并记录。

血液透析室医院感染管理考核标准

一项不符合扣2分
设施、设备表面进行擦拭消毒
5.按要求做环境卫生学及消毒灭菌效果监测
1.每个洗手点须配备：流动水；洗手液；干手纸；速干手消
用物齐备（4分）
毒剂；生活垃圾桶 2.速干手消毒剂的配备须方便医护人员使用原则（治疗车、
一项不符பைடு நூலகம்1分
护理车、换药车、检查车等须配备）
手卫生（10分）
有效期管理（2分）
专项检查 5.专人配液，掌握配液流程，有人员进行核查，并签字登记
一项不符扣3分，
（20分） 6.定期水质监测有记录：每周监测软水硬度和游离氯；每次消毒和冲洗扣完为止
管路中消毒液残留量；反渗水和透析液定期细菌及内毒素监测
7.透析病人信息登记项目齐全
8.透析病人病案保存规范
检查情况
扣分
标准预防 1.做好个人防护：带帽子、口罩、手套等（10分） 2.针对接触病人的具体情况，采取相应的防护措施
2.
物分类正确；使用后的锐器及时处置，放置于利器盒内
3.锐器盒一次性使用
4.地面无撒落
5.公共区域无医疗废物摆放
一项不符扣1分
1.定期消毒有记录：透析机、配液桶及周转桶、水机及水路
2.定期保养有记录：透析机、水机
3.血液净化前对病人常规进行血源性疾病筛查；长期血透病人每6个月复
4.传染患者和急诊患者隔离、专机透析；采取相应隔离、定期消毒
视情况扣分
院感培训 1.每月一个主题，抽问
（5分） 2.按照年初计划，定期开展院感知识培训
不能回答扣3分回答不全扣2分
未开展培训扣3分
现场检查手卫生用品有效期标识；速干手消毒剂有效期1个月
手卫生依
从性和正确性调查

医院血液透析室质量管理考核标准

（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3、设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
5、有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6、对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
1、查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
2、查阅信息系统监测资料
3、查阅定期评价资料
4、查阅管理措施资料
10
1、提问不合格每人次扣0.5分
2、考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2、透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3、病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
1、查阅相关制度
2、抽查相关病历3份
3、病例书写规范培训资料
4、改进措施及落实情况资料
10
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。
3、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4、对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6、按规定实施不良事件无责报告。
7、对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1、查看相关预案并提问
2、查看紧急处理流程并提问

血液透析室临床护理质量考核标准

5
一项不符合要求扣2分
现场查看
2、严格执行交接流程，责护对于进行特殊处置或者发生病情变化的患者严格填写患者交接班本；转运患者时携带并填写转运交接班记录本，转运交接记录填写准确、及时完整
2
查看记录
3、转运病人管理规范，转运前充分评估病情及可能存在的风险，转运工具合适、安全，急救药械备用完好，危重患者转运时医护同行，确保转运安全
5
一项不符合要求扣2分
现场查看
2、随时观察病情；随时观察血流量的变化和机器运转情况；定时测量血压；观察穿刺局部的情况；患者穿刺点无渗血
5
导管护理（15分）
1、护士熟悉管道专项护理制度，内瘘风险评估，管道风险评估流程，管道脱出处理流程
2
一项不符合要求扣1分
询问护士
2、留置管道标识醒目，标识贴在敷料处，注明置管名称及换药时间。内瘘与留置管道固定妥善、安全、通畅，无扭曲折叠，内瘘拔针后无出血、无血肿、绑带松紧适宜
5
一项不符合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病房时做好管道的交接
2
一项不符合要求扣1-2分
询问护士
5、做好健康教育：告知患者及陪护人员留置管道的作用，管道脱出后的紧急处置，休息、活动、饮食、功能锻炼的注意事项，意外情况发生时的紧急应对方法
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒相关知识

血液透析室质量考核评价标准

血液透析室
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
整改建议
落实部门
1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。
30
查制度及其落实情况。
无制度不得分，执行不到位扣2分。
已达标
血透室
2．发现感染病例、新发的乙肝、丙肝或其他传染病应及时填卡、报告相关部门。
查记录
已达标
血透室
3．血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。标识清楚，辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括普通病人透析治疗区（间）、隔离透析治疗区（间）、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。
5
现场查看布局和分区。
一处布局不合理扣1分。
已达标
血透室
透析器管路不能复用。
乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通过血液传播的传染病患者不能复用。
查看相关资料
现场查看并询问相关人员
一项不合规定扣10分。
已达标
血透室
已达标
血透室
11．每天应对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度。
查记录
已达标
血透室
12．透析用水细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1次。
现场查看透析液和透析用水的监测报告、整改措施，登记本记录详实。
复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。

血透护理质量考核评分标准

1
2.护士未签名
1
13.正确摆放患者穿刺处肢体及安全防范护理措施到位、血路管固定。
7
抽查2名护士病人穿刺处肢体及安全防范护理措是否到位。
1.穿刺处肢体未放好
1
2.未查看病人皮肤完好情况
1
3.未及时查看穿刺处情况
1
4.血路管未固定好
1
5.躁动患者未加床栏
1
6.各个管路连接装置不严密
2
14.抢救物品完好情况
1.洗手设施不符合规范
1
2.治疗车有无备速干手消毒剂2Βιβλιοθήκη 3.未按洗手指征洗手1
4.手套使用不规范
1
5.护士未掌握正确六步洗手法
2
1.生活垃圾与医疗垃圾无分类
1
2.医疗垃圾无封口处理
1
3.医疗垃圾袋及锐器盒外未贴警示标识
1
4.针头等锐器未放于锐气盒内。
1
22.手卫生依从性<医务人员手卫生规范>
7
现场查看洗手设备是否齐全。现场查看1名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范提问1名护士洗手原则或指征现场查看1名工人手卫生、手套使用是否规范。
5.制定各种突发事件的应急预案
5
查看有无停水、停电、火灾、空气栓塞、低血压处理应急预案，提问1名护士应急预案掌握情况。
1．应急预案不健全
2
2．应急预案不健全缺1-2处
1
3.护士对应急预案的内容回答不完整，缺1-2处
1
4.护士对应急预案内容掌握缺3处以上
1
6.人员资质及各级护士培训及管理计划
5
查看是否制定各级护士培训计划及执行情况。
3
查看抢救用物齐全，清点、归位。抽考1名护士考抢救技能。