有关病历书写的几个问题.
病历书写31个方面常见问题汇总
病历书写31个方面常见问题汇总一、在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。
如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。
3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。
4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；三、入院记录部分时限入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。
2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。
3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。
五、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。
睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
六、现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体。
缺少重要的阴性症状和体征2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。
3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。
4、发病后治疗中的药物剂量不详。
5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。
6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符7、入院记录时间和病历书写时间不符；七、既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。
存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后；八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。
并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按望、触、叩、听的步骤书写。
2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施【病历问题反馈及整改措施】1. 问题描述：我们在医院的日常工作中，发现了一些病历记录存在一些问题，包括但不限于以下几个方面：a. 病历内容不完整：部分病历记录中缺少重要信息，如病史、检查结果、诊断等，导致医生无法准确判断病情和制定治疗方案。
b. 病历书写不规范：部分病历记录存在书写不清晰、字迹模糊、缺乏规范化的问题，影响了医生对患者情况的了解和后续治疗的进行。
c. 病历记录重复：有些病历记录存在重复记录的情况，造成了信息冗余和工作重复。
2. 影响及风险：a. 信息不完整和不准确可能导致医生在制定治疗方案时出现错误，延误病情，给患者带来不必要的风险。
b. 病历书写不规范和字迹模糊可能导致医生无法准确理解病情，增加了沟通和交流的困难。
c. 病历记录重复会浪费医生和护士的工作时间，降低工作效率。
3. 整改措施：为了解决以上问题，我们制定了以下整改措施：a. 完善病历记录流程：对病历记录的填写、审核、归档等环节进行规范化管理，明确责任人和流程，确保病历记录的完整性和准确性。
b. 提供规范化的病历模板：制定统一的病历模板，明确各项信息的填写要求，包括病史、检查结果、诊断等，以确保病历内容的完整性。
c. 加强培训和教育：针对医生和护士进行病历书写规范化的培训，提高他们的书写能力和规范意识，减少病历书写不规范和字迹模糊的情况。
d. 引入电子病历系统：逐步推行电子病历系统，提供电子化的病历记录方式，减少纸质病历的使用，降低病历记录重复的风险。
e. 加强质量监控和评估：建立病历质量监控机制，定期对病历记录进行抽查和评估，及时发现问题并采取纠正措施。
4. 效果评估：为了评估整改措施的效果，我们将进行以下工作：a. 对病历记录进行抽查和评估，统计整改前后病历记录的完整性和准确性的改善情况。
b. 定期收集医生和护士的反馈意见，了解他们对整改措施的满意度和改善效果。
c. 建立问题反馈渠道，鼓励患者和家属对病历记录提出意见和建议，及时调整和改进整改方案。
病历书写有关注意事项
病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。
2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。
3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。
普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。
术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。
4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。
非执业医师书写的均要执业医师审核签字。
5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。
危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。
（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。
病历存在问题病历填写不及时导致信息滞后
病历存在问题病历填写不及时导致信息滞后病历是医生和患者之间沟通的重要纽带，它记录了患者的症状、诊断和治疗等关键信息。
然而，在实际操作中，我们发现病历填写不及时导致了信息滞后的问题。
本文将分析该问题的原因和影响，并提出相应的解决措施。
一、问题的原因病历填写不及时存在多方面的原因，以下是其中的几个主要因素：1. 时间压力：医生在工作繁忙的情况下，经常需要面对大量的患者，导致他们无法及时记录和整理病历信息。
2. 缺乏培训和指导：有些医生可能缺乏正确的病历填写培训和指导，导致他们对病历填写的重要性缺乏认识，从而忽视了及时填写病历的必要性。
3. 技术限制：一些医疗机构的病历系统存在一定的技术问题，比如系统运行不稳定、界面操作不友好等，这也给医生的病历填写造成了一定的阻碍。
二、问题的影响病历填写不及时导致了信息滞后，带来了以下几个主要的影响：1. 丢失重要信息：如果医生没有及时记录病例的关键症状或诊断结果，这些重要信息可能会被遗漏或者遗忘，从而影响到对患者的治疗决策。
2. 误诊和延误治疗：没有及时更新的病历信息可能会导致误诊或延误治疗，患者可能被给予不适当的药物或治疗方案，从而影响治疗效果。
3. 传递信息不准确：医生在填写病历时，如果不及时更新患者的病情进展或治疗结果，可能会导致后续医生对患者情况的了解不准确，从而影响到后续的医疗决策和诊断。
三、解决措施为了解决病历填写不及时导致信息滞后的问题，我们可以采取以下几个措施：1. 强调培训和教育：医疗机构应加强对医生的培训和教育，提高他们对病历填写的认识和重视程度，使其意识到及时填写病历的重要性。
2. 优化病历系统：医疗机构应不断优化病历系统的功能和用户体验，提高医生填写病历的效率和便捷性，从而减少填写时间和工作压力。
3. 加强监督和检查：医疗机构可以建立监督机制，对医生的病历填写情况进行定期检查和评估，对于发现填写不及时的情况及时进行纠正和引导。
4. 提供技术支持：医疗机构可以提供技术支持，帮助医生解决在填写病历过程中遇到的技术问题，从而提高病历填写的效率和准确性。
病历书写中普遍存在的问题
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1．病历书写格式不一致，包括： ①字号不统一。 ②纸张大小不一，还有用B5纸张。 ③日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸 张还有用B5。
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2．首页住院次数与入院记录、入院次数不相 符。 再次入院病人应写再次入院记录，还要把以 前每一次的症状、体征、诊断、检查、治疗 等在入院记录中体现出来。
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④手术记录不完整，有的未记录术中出血及 输血标本等情况，必须手术者签名，未签名 者扣5分，助手不能代替。 ⑤术后首程记录有的不全，术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项，未在病程中 描述。 ⑥术后必须连续3天，每天至少一次的病程记 录；术后3天内应有手术者查看患者的记录； 有的科室没有手术者查看患者的记录。
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16．违反病历书写基本原则： ①有的有涂改、涂抹的痕迹。 ②修改不规范：必须注明修改日期及签名。 ③有的签名模仿或代替他人签名。
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④有的病历排序乱（请参考山东省病历书写 基本规范P260）。 ⑤有的病历记录内容相互矛盾。 ⑥有的病历病程记录一字不落地复制、拷贝。 ⑦诊疗医嘱与病程记录不一致。
8．首次病程记录有的记录太简单，特别是鉴 别诊断：诊断明确，无须鉴别。
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9．上级医师首次查房记录，缺分析讨论，鉴 别诊断或分析不够。 一定要体现出上级医师的水平。
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10．日常上级医师查房记录按规定书写，主 治医师查房记录（病危至少每天一次；病重 至少每两天一次；病情稳定每周至少两次）。 有的未按规定时间记录，病危，缺每天一次 扣3分。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情、治疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，这些问题可能会影响医疗质量和患者的权益。
因此，及时发现和解决这些问题，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。
病历存在的问题主要包括以下几个方面：1. 缺乏完整性：病历缺乏完整性是一个常见的问题。
有时候，医生可能会漏写或遗漏一些重要信息，如患者的过敏史、既往病史等。
这种情况下，可能会导致后续医生在诊断和治疗过程中缺乏必要的信息，从而影响医疗决策和治疗效果。
2. 记录不准确：病历中的记录不准确也是一个常见问题。
医生可能会因为疏忽或其他原因，将错误的信息记录到病历中，如患者的身高、体重、病情描述等。
这种情况下，可能会导致后续医生在诊断和治疗过程中基于错误信息做出决策，从而影响医疗质量。
3. 缺乏规范性：病历缺乏规范性也是一个问题。
不同医生对病历的记录方式和内容要求可能存在差异，导致病历的格式和内容不统一。
这种情况下，可能会给病历的阅读和理解带来困难，从而影响医生对患者病情的判断和治疗方案的制定。
4. 缺乏及时性：有时候，医生可能会因为工作繁忙或其他原因，延迟对病历的记录和更新。
这种情况下，可能会导致病历中的信息不及时，从而影响医生对患者病情的了解和治疗方案的制定。
针对病历存在的问题，可以采取以下整改措施：1. 建立完整性审核机制：医疗机构可以建立完整性审核机制，确保病历中的信息完整准确。
例如，可以设立专门的审核人员，负责审核病历中的信息是否完整，并及时与医生沟通补充遗漏的信息。
2. 强化培训和教育：医疗机构可以加强对医生的培训和教育，提高他们对病历记录的重视和规范性。
例如，可以组织病历书写规范培训，向医生介绍病历记录的要求和注意事项。
3. 建立标准化的病历模板：医疗机构可以制定标准化的病历模板，规范病历的格式和内容要求。
例如，可以明确要求医生在病历中记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，并提供相应的模板供医生使用。
病历书写的基本要求和常见问题
2、其它方面 （1）病历中刮、粘、涂、贴 的现象依然严重； （2）病历未按规定编页、标 识（安徽省卫生厅编写的 《病历书写规范》有明确规 定）。
3、出院录 缺上级医师审核签名。 4、检验单 粘贴不整齐或缺标记。 5、医嘱单 医嘱取消缺“取消”字样或 未签名、未注明时间。
五、病历中主要 存在问题：
目前现病史大部分对主要症状 不进行描述，演变过程描述不清， “无明显诱因”这样的词句经常 出现，个别病历把本次疾病的病 史写入“既往史”，却把既往的 病史写入本次疾病诊断。
（二）首次病程记录 – 鉴别诊断阙如或以所谓“诊 断明确”为名而不鉴别 有的虽有鉴别诊断但过于简单。
（三）诊断 1、比较常见的是依据不充分。如 有一诊断为“高血压心脏病”的病 人，除了血压150/100毫米汞柱，既 无“高血压心脏病”病史，心脏体 检也无异常，更无胸片、心电图资 料，不知诊断如何能成立。 2、诊断依据只是罗列病史、体检 和辅助检查内容。层次不清、重点 不突出，很难看出诊断依据何在。
（8）日常病程记录书写时 限：病危患者应根据病情 变化随时书写，每天至少 写1次，记录时间应当具体 到分钟；病重患者至少2天 记1次；病情稳定患者至少 3天记1次；病情稳定的慢 性患者至少5天记1次。
4、完整原则 在诊疗过程中，进行 的各种检查、治疗（特别 是输血），都应当有原始 记录和各种报告单。其他 各种记录、知情同意书等 也必须完整无缺。
4、一类及一类以上手术无 术前小结、手术记录单。 5、一类及一类以上手术无 麻醉记录单（局麻应在手 术记录中注明），体腔内 手术无手术器械物品登记 表。
6、病危患者无特护记录单。 7 7、病历记录有误而导致严 重差错事故。
四、病历中扣分较多而实际可以 避免的项目： 1、病历首页 （1）应填的不填； （2）未按要求填写（国家对病 历首页的填写早有明确规定）。
病历书写的几个问题
有关病历书写的几个问题各科室：根据院委会会议讨论决定，现总结我院电子病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按照要求和规定执行。
一、病历书写的时效性：1、大病历：入院24小时内完成。
24小时内入、出院记录于患者出院后24小时内完成；24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
2、首次病程记录：入院后8小时内完成。
3、日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。
4、主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。
5、诊疗知情同意记录：入院72小时内完成；手术病人手术准备时间不超过5天，在5天内需进行知情谈话。
6、抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。
7、术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。
8、术后首次病程记录于患者术后即时完成。
9、手术记录于术后24小时内完成。
10、特殊检查、治疗知情同意书记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。
11、交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后24小时内完成接班记录。
12、转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。
急、危重患者需即时完成。
13、阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
14、出院记录：出院当时完成，打印两份留病历保存。
15、死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。
17、上级医师签字：48小时内。
二、运行病历、归档病历重点质控对象：1、住院>7天的内科病人病历。
2、二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。
3、疑难危重病例。
4、死亡病例。
5、自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。
今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。
三、病历书写中的一些问题统一如下：1、主诉：一些疾病没有自觉症状，由体检发现的，主诉可以写：“体检发现胆囊结石三个月”，但现病史中不能有症状出现，否则还是以写症状作为主诉。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈近期我们收到了一些病历质量方面的反馈，经过子细分析和总结，我们发现存在以下几个问题：1. 病历信息不完整：部份病历中的患者个人信息、病史、诊断、治疗方案等关键信息不完整，影响了医生对患者的全面了解和正确诊疗。
2. 病历书写不规范：部份病历存在书写潦草、字迹含糊、用词不许确等问题，影响了病历的可读性和专业性。
3. 病历记录不规范：部份病历中的记录方式不规范，如缺乏时间顺序、未按照规定格式填写等，导致病历内容难以理解和追溯。
4. 病历内容不许确：部份病历中的诊断、治疗方案等内容存在错误或者不许确的情况，给患者带来了不必要的困扰和风险。
二、整改措施为了解决以上问题，我们制定了以下整改措施：1. 完善病历信息录入流程：加强对医务人员的培训，确保病历信息的录入准确、完整。
同时，优化信息录入系统，提供必要的输入提示和校验机制，防止信息遗漏。
2. 规范病历书写要求：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、格式规范等要求。
加强对医务人员的书写培训，提高书写质量和可读性。
3. 强化病历记录管理：建立健全的病历记录管理制度，明确记录方式和要求。
加强对医务人员的监督检查，及时发现和纠正不规范记录行为。
同时，引入电子病历系统，提高记录的准确性和可追溯性。
4. 加强病历审核与质控：建立病历审核机制，设立专门的病历审核人员，对病历内容进行审核和质量评估。
及时发现和纠正病历中的错误和不许确之处，确保病历内容的准确性和可靠性。
5. 定期开展病历质量评估：制定病历质量评估标准和方法，定期对病历进行质量评估。
通过评估结果，发现问题，总结经验，不断完善病历质量管理体系，提高病历质量水平。
6. 加强患者教育和沟通：加强对患者的教育，提高患者对病历重要性的认识。
加强医患沟通，确保患者对病历中的诊断、治疗方案等内容的理解和配合，减少误解和风险。
三、预期效果通过以上整改措施的实施，我们预期将达到以下效果：1. 提高病历信息的完整性和准确性，确保医生对患者的全面了解和正确诊疗。
有关病历书写的几个问题.
有关病历书写的几个问题各科室：根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论，总结病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按要求和规定执行。
一、病历书写的时效性1.大病历：入院24小时内完成。
24小时内入、出院记录于患者出院后24小时内完成；24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
2.首次病程录：入院后8小时内完成。
3.日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。
4.主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。
5.诊疗知情同意记录：入院72小时内完成；手术病人手术准备时间超过5天，在5天内需行知情谈话。
6.抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。
7.术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。
8.术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。
9.手术记录于术后24小时内完成。
10.特殊检查、治疗知情同意记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。
11.交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后24小时内完成接班记录。
12.转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。
急、危重患者需即时完成。
13.阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
14.出院记录：出院当时完成，一份留病历，一份交患者。
15.死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
16.死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。
17.上级医师签字：48小时。
凡超出上述时效者，均为“病历书写不及时”，按医疗安全积分办法扣分。
二、运行病历、归档病历重点质控对象：1.住院>7天的内科病人病历。
2.二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。
3.疑难病例。
4.死亡病例。
5.自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。
（要求有科室讨论）今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。
护理病历存在的问题及改进措施
护理病历存在的问题及改进措施随着医疗水平的不断提高，护理工作在医疗领域中的地位越来越重要。
护理病历作为护理工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的治疗效果和医疗安全。
然而，当前护理病历书写中存在一些问题，影响了护理病历的质量和医疗工作的顺利进行。
本文将对护理病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理病历书写存在的问题1. 护理病历书写不规范护理病历书写不规范是当前护理病历书写中普遍存在的问题。
部分护理人员对护理病历的书写规范掌握不熟练，导致护理病历中出现错别字、语法错误、符号使用不当等问题。
此外，部分护理人员对护理病历的格式不熟悉，导致护理病历的排版混乱，影响阅读。
2. 护理病历内容不完整护理病历内容不完整主要表现在以下几个方面：首先，患者的基本信息收集不全面，如姓名、年龄、性别、联系方式等；其次，护理评估不全面，对患者的病情、心理状况、生活状况等方面评估不够详细；再次，护理措施和护理效果记录不详细，无法反映护理工作的实际效果；最后，护理病历中缺乏对患者并发症、药物过敏、特殊护理需求的记录。
3. 护理病历记录不准确护理病历记录不准确主要表现在以下几个方面：首先，护理人员对患者的病情观察不够仔细，对病情的变化记录不准确；其次，护理人员对护理措施的执行情况记录不详细，无法反映护理工作的实际效果；再次，护理病历中药物剂量、给药时间等记录不准确，可能导致患者药物不良反应或治疗效果不佳。
4. 护理病历签名不规范护理病历签名不规范是当前护理病历书写中的另一个问题。
部分护理人员在签名时，字体潦草，难以辨认。
此外，部分护理人员签名时不注明签名时间，导致护理病历的时效性无法保证。
二、护理病历改进措施1. 加强护理病历书写培训医院应加强对护理人员的护理病历书写培训，提高护理人员对护理病历书写规范的掌握程度。
培训内容应包括护理病历的格式、书写规范、药物剂量单位等基础知识。
通过培训，使护理人员熟练掌握护理病历书写技巧，提高护理病历质量。
病历自查问题及整改措施
病历自查问题及整改措施随着医疗技术的发展和人口老龄化程度的逐步加深，人们对于医疗质量和安全问题的关注也越来越高。
其中，病历自查问题是一个被广泛重视的医疗质量管理领域。
在病历自查问题方面，我院也存在一些问题，本文将从以下几个方面进行探讨并提出整改措施。
一、现有病历自查问题1、病历书写不规范由于医务人员的书写习惯、基础培训等因素的影响，往往会导致病历书写不规范，影响诊疗质量以及患者的安全。
2、病历内容不全病历是诊断和治疗的有机组成部分，不全的病历容易导致医师无法全面了解患者的病情，从而对病情做出错误的判断和处理。
3、病历缺乏重点标注病历是医生思考和诊断的重要依据，但是在病历书写中往往缺乏明确的重点标注，难以快速准确地找出问题点，从而影响治疗效果。
二、整改措施1、提高医务人员的书写规范性组织有关医师团队对所有医务人员进行书写规范教育和规范化培训，使之规范化、统一化地书写病历，提高整体的书写规范性。
2、建立“计分评价”机制采用“计分评价”机制，将医务人员的病历书写纳入日常考核中，确保病历书写质量的及时、持续性地提升。
3、构建病历内容检查体系建立内容检查的规章制度和评判标准，对病历内容的书写进行量化评估，并辅之以定期的会诊会议，邀请专家对各类病历进行评估和指导提升织。
4、引入科技手段引入先进的科技手段，如语音转换、医学自然语言理解等技术，实现病历自动化书写，提高书写效率和准确性。
三、落实整改措施针对以上提出的整改措施，应当严格按照方案的内容，制定明确的落实计划和责任分工，确保各项整改措施得以顺利实施并发挥预期的效果。
同时，还要通过加强对医务人员的病历规范教育和技能培训、严格落实“双人对策”以及对患者告知的规范化管理等方面的措施，提高全体医务人员的素质，推动医院的规范运行和病例自查的顺利开展。
总的来说，在推进病历自查问题整改措施的同时，还需要充分发挥医疗质量管理的作用，强制医院从医疗质量、安全、管理等多方面进行全方位的管控和管理，从而推动医院工作水平不断提升，提高患者的就诊体验和医疗效果。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历书写中容易出现的错误
单项否决：乙级病历
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 ；
2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入 院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） ；
3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；
4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 ； 5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录； 6 、病情较重或手术难度较大的手术，无术前讨论记录或手术者未 参加讨论 ； 7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；
• 首程中初步诊断与病例特点、诊断依据不 相符。专科描述还好，但有辅助疾病诊断 的如高血压病、冠心病等在病例特点中只 字不描述，那根据什么做的初步诊断？ • 初步诊断中有的诊断也是如此，只有专科 的依据资料，没有其他疾病的诊断依据。 （很普遍的问题） • 鉴别诊断还好。
• 诊疗计划个别大夫描述骨科护理常规，2级 护理、3级护理，还用阿拉伯数字。 • 诊疗计划中个别写“行药物、理疗”， “药物太不确切，范围太大” 如：骨科护理常规；Ⅲ级护理；----饮食； 行哪类药物，如活血化瘀、止痛、抗炎等， 行主要的理疗，完善各项辅助检查；拟行 什么手术等
• 个人史中存在“否认”的问题，无什么个 人史就写无，建议改，病历书写规范样本 上也是写的“无”。 • 月经史婚育史： • 月经史书写不规范。规范书写应该是15 35|28-30 2010-03-04，量中等，无痛经等。 • 有的写了初潮年龄、经期、绝经年龄，但 漏写经期间隔周期时间；个别病历只写一 些数字，没有表明具体名称内容。
主诉时间表述不恰当，特别是在再次或多次入院 记录中（如有的病人因腰痛诊断椎间盘突出，疼 痛多年，主诉时间只写一个月，实际上同一种病 多年）， （这里就牵扯再次入院记录和多次入院 记录书写不规范的问题，再次或多次入院记录是 指患者用同一种疾病再次或多次住入同一家医院 书写的记录，如因新发疾病而再次入院，则应按 照入院记录格式要求书写，并将过去的住院诊断 列入既往史中）规范写法举例：
病历管理制度意见和建议范文
病历管理制度意见和建议范文病历管理制度意见和建议一、引言病历是医疗机构进行医疗活动的重要信息载体，是医疗质量管理与保障的基础。
良好的病历管理制度可以确保医疗机构的医疗质量和服务质量，对患者的生命安全和权益保护意义重大。
然而，当前存在一些问题，如病历书写不规范、病历管理不规范等，需要建立完善的病历管理制度来加以解决。
本文对病历管理制度进行了分析，并提出了相关意见和建议。
二、病历管理现状分析目前，医疗机构中存在以下一些问题：1. 医生的病历书写不规范：医生在日常工作中，病历书写时存在很多问题，如字迹潦草、语句不通顺、缺少必要的医学术语等。
这些问题不仅影响了病历的可读性，也可能导致医疗质量和服务质量的下降。
2. 病历管理不规范：目前一些医疗机构的病历管理工作存在一些问题。
首先，有些机构缺乏专门的病案科或病案部门，导致病历管理工作杂乱无章。
其次，机构内部对病历管理的重要性认识不足，没有建立起完善的病历管理制度。
再次，机构的病历管理人员素质不高，对病历管理的技能和知识了解不够，无法保证病历的真实性和完整性。
3. 病历信息安全问题：现行的病历管理制度存在一定的信息安全隐患，如病历存放地点不安全、没有有效的病历备份措施等。
这给患者的信息安全和隐私权带来了潜在的风险。
三、病历管理制度建议为了改善当前的病历管理情况，提升医疗机构的医疗质量和服务质量，我们建议从以下几个方面对病历管理制度进行改进：1. 加强医生的病历书写规范培训：医疗机构应该加强对医生的病历书写规范培训，提高医生的书写质量和技能水平。
可以通过举办培训班、撰写书面指导材料等方式，对医生进行规范的病历书写培训。
同时，机构可以建立专门的病历书写规范指导小组，对医生进行日常的书写指导和纠正。
2. 建立专门的病案科或病案部门：医疗机构应该建立专门的病案科或病案部门，负责病历的管理和归档工作。
该科室需要配备专门的病历管理人员，具备相关的专业知识和技能，能够对病历进行审核、整理和归档，并保证病历的真实性和完整性。
病历存在的问题及整改措施病历填写不规范如何提高标准化程度
病历存在的问题及整改措施病历填写不规范如何提高标准化程度病历存在的问题及整改措施——病历填写规范化程度的提升病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对保障医疗质量、科学决策和医疗纠纷解决具有重要意义。
然而，目前在实际的临床医疗过程中，许多病历出现了填写不规范的问题，给医疗工作带来了一定困扰。
本文将讨论病历存在的问题，并提出相应的整改措施，以提高病历填写的标准化程度。
一、病历存在的问题1. 缺乏必要的信息完整性：部分病历填写不完整，关键信息缺失，限制了后续医护人员的有效处理和决策。
例如，重新录入患者的基本信息，导致信息重复录入和浪费了时间。
2. 医务人员的个人化习惯：不同医生对病历书写的方式有个人习惯和风格，导致病历的格式和表达方式不统一。
这种个人化习惯给病历的审查和整理带来了困难，也使得病历难以对照比较和进行研究分析。
3. 诊断及治疗信息不准确或模糊：一些病历在描述疾病的临床特征、诊断及治疗过程时出现了不准确或者模糊的信息，给后续的诊疗和病情评估带来了困扰。
4. 用词质量不高：部分病历在用词上不严谨或者过于琐碎，使用了大量的口语化和不规范的表达方式，给阅读者造成了困扰和误解，降低了病历的可读性和表达准确性。
二、提高病历填写的标准化程度为了解决上述问题，提高病历填写的标准化程度，以下是几项整改措施供参考：1. 制定统一的规范和标准：医疗机构应制定医务人员必须遵守的书写规范和标准，明确填写病历所需的必要信息，并约定规范的填写方式和表达方式。
鼓励医务人员遵守标准写法，避免个人习惯和风格的影响。
2. 加强病历填写培训：医疗机构应定期组织病历填写规范化的培训，提供指导和示范，加强医务人员的专业知识和技能培养。
培训内容应包括病历填写的法律要求、规范的表达方式以及常见问题的解决方法。
3. 引入病历填写辅助工具：可以考虑引入电子病历系统或其他填写辅助工具来规范病历的填写。
电子病历系统可以提供自动生成部分内容、统一格式和表达的功能，减少了医务人员的工作量，提高了填写的效率和准确性。
最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施.docx
最新整理关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将20xx年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系xxxx等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：xxxx回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
医院病历书写存在的问题及改进措施
病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。
全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。
但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。
2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。
3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。
4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。
6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。
7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。
医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。
8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案1、主诉应该提示疾病主要属于哪个系统，指出疾病的急性或慢性，指出可能发生的并发症，指出疾病的发热发展及预后，文字要精练，术语要准确。
2、病程记录应该记录症状及体征的变化，体检结果及分析，各级医师查房及会诊意见，每天都应该记录一次，临床操作及治疗措施。
3、病历书写应该在入院24小时内完成，出院记录应该转抄在门诊病历中，接收记录由接受科室医师书写，转科记录由原住院科室医师书写，手术记录应该由参加手术的医师书写。
4、病历书写应该由经管的住院医师首次书写，病程记录一般应该2-3天记录一次，危重病人需要每天或随时记录，会诊意见应该记录在病历中，各项检查结果及分析意见也应该记录。
5、手术同意书中应该包括术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者需要签署意见并签名，经治医师或术者需要签名。
6、抢救记录应该针对具有生病危险（生命体征不平稳）的病人进行，每一次抢救都需要有抢救记录，无记录者不按抢救计算，抢救成功次数需要记录，如果病人有多次抢救，最后一次抢救失败而死亡也需要记录抢救失败。
7、病历书写基本要求包括客观、真实、准确、及时、完整、规范，不应让患者尽量使用医学术语，不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，文字应该工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
8、术后首次病程记录应该在术后10分钟内完成。
9、正确的问诊方式应该是询问患者心前区是否痛放射到左肩区，右上腹痛是否反射到右肩痛，解大便是否有里急后重，哪里不适，腰痛是否反射到大腿内侧痛。
10、死亡病历讨论记录应该在24小时内完成。
11、有审签院外会诊权利的义务人员包括科主任、经管主治医师、副主任医师、主任医师。
12、病史的主题部分应该记录疾病的发展变化的全过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
13、患者对青霉素、磺胺过敏应该记录于个人史中。
1、病程记录可以随意修改和删除。
False2、转入记录应由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。
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有关病历书写的几个问题
各科室：
根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论，总结病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按要求和规定执行。
一、病历书写的时效性
1.大病历：入院24小时内完成。
24小时内入、出院记录于患者出院后24小时
内完成；24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
2.首次病程录：入院后8小时内完成。
3.日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1
次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。
4.主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。
5.诊疗知情同意记录：入院72小时内完成；手术病人手术准备时间超过5天，
在5天内需行知情谈话。
6.抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。
7.术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。
8.术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。
9.手术记录于术后24小时内完成。
10.特殊检查、治疗知情同意记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。
11.交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医
师于接班后24小时内完成接班记录。
12.转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入
科室医师在患者转入后24小时内完成。
急、危重患者需即时完成。
13.阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
14.出院记录：出院当时完成，一份留病历，一份交患者。
15.死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
16.死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。
17.上级医师签字：48小时。
凡超出上述时效者，均为“病历书写不及时”，按医疗安全积分办法扣分。
二、运行病历、归档病历重点质控对象：
1.住院>7天的内科病人病历。
2.二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。
3.疑难病例。
4.死亡病例。
5.自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。
（要求有科室讨论）
今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。
三、病历书写中的一些问题统一如下：
1.主诉：一些疾病没有自觉症状，由体检发现的，主诉可以写：“体检发现胆囊
结石三个月”，但现病史中不能有症状出现，否则还是以写症状作为主诉为妥。
2.既往史：别漏写“中毒史”。
既往病史记录要全面。
3.危重、疑难、抢救病人的查房记录、首次病程录、术后首次病程录，分别注
明时分。
（年月日时分）
4.术前小结：按目前病历评分标准必写，包括Ⅰ、Ⅱ类手术、急诊手术，重大
手术需有术前讨论。
急症、重症病人来不及术前讨论可以写术前小结，但可写清楚请××主任会诊等有关向上级医生请示或他科会诊的情况。
术前小结、术前讨论、手术知情同意书不能合并书写。
术前小结与主任查房不能合并书写。
5.手术知情同意书可以电脑打印、勾选。
如有手写添加，在添加内容后必须再
注明医生姓名及日期、患者姓名及日期。
才更为合法。
术中变更术式必须即刻进行术中谈话，记录在原手术知情同意书空白处，如记不下，则记在背面，医生签字、日期，家属签字、日期。
6.诊疗知情签字内容之一：“大剂量激素”如何界定？答：
常规量激素使用在病程录中记录，
一次性使用激素在病程录中记录，
超过说明书常规使用剂量即可视为“大剂量激素治疗”，即使使用一次也要知情告知签字，如一次性冲击治疗。
激素使用超过5天必须签字，包括口服激素。
7.见习生不能书写任何医疗文书。
实习生、非执业医师可以书写大病历、病程录、申请单，但必须有上级执业医师签字。
8.急诊重症手术病人术后即刻转入ICU的，首次病程录、术前小结，手术记录、
术后首次病程录、术后谈话、大病历均由手术科室医生完成。
9.给患者开出病危通知，必须在病程录中记明并说明理由。
10.成形的手术记录、有创治疗同意书可以实行统一电脑打印，但医生必须有手
写签名。
11.自动出院病人必须在病程录或出院记录中写明：理由、自动出院可能导致的
具体不良后果、患者或家属签字。
如有些纠纷病人拒绝签字的，请当班护士和医生共同证明患者及家属拒绝签字并双签名。
12.手术知情同意书、手术记录如为一助书写，必须有主刀签名，不能因为书写
问题将一助放在主刀的位置，因为涉及手术资质问题。
13.危重患者要有上级医师查房及请示、汇报记录。
如重症、抢救病人发出病危通知书后，原则上不超过8小时须有上级医师查房记录，如为夜间急诊，发出病危通知书后次日上午必须有上级医师查房记录。
14.首次使用抗生素必须记录理由、依据、用法、用量，有样必采，按分级使用
规定应用非限制、限制、特殊使用抗生素。
15.术后首次病程录包括术后诊断、术后处理、术后谈话，必须记录回病房时生
命体征：T P R BP。
16.出院记录注意事项必须要有疾病的针对性指导。
出院带药必须注明剂型、用
法、用量。
17.手外科病人签名书写不便时可以按手印，医生再写上患者姓名，并注明“代”。
有家属则可授权家属签字。
18.科主任、副主任医师书写的首次病程录不能代替入院48小时主治医师查房记
录。
副主任医师查房可以代替主治医师查房，但必须注明：“××副主任兼主治医师查房记录”。
一周之内还是要记录科主任或副主任医师查房记录。
台头必须列出。
主治医师书写的首次病程录可代替入院48小时主治医师查房记录，但署名时必须写明：“主治医师×××”。
19．如今后有实习生，教学查房内容不要写在病程录中，避免引起不必要的纠纷。
20.术前讨论：二类手术合并复杂合并症、三类及以上手术需行术前病历讨论。
按规范在病程录中详细记录。
术前讨论登记本中可记录基本内容，如患者一般情况、参加人员、主持人、主刀、一助、科主任签名等。
讨论内容可写“详见病历术前讨论记录”。
21.病历页码标示：分类标示：大病历：1、2、3、4
病程录：1、2、3、4、5……
22.手术知情同意书：
要告知术中意外、术后并发症及意外可能，并要制定针对性的防范措施。
目前我院的手术知情同意书欠规范，需要调整，请各科室根据科室具体情况制作各类手术知情同意书（电子稿），医务科审核后可统一印刷，也可电脑打印。
23.术前为患者自己签字，术后也必须由患者签字，因病情不允许签字时，可由家属代签，并注明“代”，同时家属的名字也签上，括号内注明“关系”。
如：×××（患者姓名）（代）×××（签字人）（关系：夫妻）。
病情稳定时为患者本人签字，病情变化、加重时需家属签字者，需及时授权。
24.因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
少数患者坚持要求自己签署知情同意书不肯授权时，需与家属沟通后，尊重患者本人意愿，并在病程录中记录清楚。
原则上要求患者本人签署同意书，未成年人由法定代表人签署，老年人、女性、疑难、重症病人或毁损手术建议仍由近亲属签署知情书为妥，以避免医疗纠纷。
授权书必须规范填写，身份证不详者可写“未带”。
25.体格检查表有关事项见标准样张，各科电脑中均已拷贝。
专科体检：写专科内容即可，无需写全身各系统情况，如一腹痛患者重点写腹部的望、触、叩、听情况；肺炎患者：肺部的望、触、叩、听情况。
26．大型检查如心脏彩超、CT、MRI检查，病程录中要记录检查理由，有结果记录及分析。
上述规定从7月1日起执行。
违反规定按质控标准扣分，涉及违反医院核心制度、抗生素使用的，根据情节严重扣医疗安全积分1-3分。
四、住院病历首页、大病历、首次病程录、手术记录、出院记录均已设置电脑版，请各位医生尽快熟悉使用程序，有不明之处请咨询设备科张志伟同志。
电脑打印
病历只是为了方便医生书写，增加清晰度，故必须实时打印并手写签名，病历中缺如视同未完成。
各科室为方便、加快书写速度可自行制作常见疾病模块，但复制黏贴时严禁弄错患者一般信息及左右部位，否则加重扣分或取消该医生的电脑打印资格。
从2009-7-1起试行电脑打印病历，6月份的出院病历首页请电脑打印。
执行过程中的问题请及时反馈医务科，便于及时改进。
出院记录请统一按目前下发的标准规范填写（原全院各科室有不统一现象）。
五、2009-7-1至10月期间，嘉兴市进行病历书写比赛（完整出院病历），重点为内、外科病历。
参赛规则为选送和随机抽取。
经医院讨论，7月至10月定为我院的“病历书写赛季”。
请全院各科室严格按要求书写病历，先在全院范围进行病历书写比赛，选取最佳病历送嘉兴市病历比赛，同时院内设比赛名次进行奖励。
各位医生可以在此时间段选送自认为写得最好的病历参加医院病历书写比赛。
选送病历要求：住院>7天的内科病人病历。
三类手术以上、术后3天以上的手术科室病人病历。
（腹腔镜手术病例不能计入）。
医务科
2009-6-28。