昏迷的诊治与植物人、脑死亡
格拉斯哥昏迷评分量表
格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)一般正常人昏迷指数是15，若是7以下叫深度昏迷，若是3～5之下，经插气管急救后，还未提高就有可能会成为植物人，昏迷指数最低就是 3，不可能再低。
昏迷指数指就是「格拉斯哥昏迷指数」(简写成GCS)，是由Dr.Jennett于1974年于格拉斯哥提出。
这项指数在西元1977年做过小幅度修正。
因为使用简单、客观之评估量表，格拉斯哥昏迷指数在这二十几年来已经成为全世界评估昏迷程度的主要标准，而其使用范围也不局限于头部外伤，如中风等可造成意识障碍的中枢神经系统疾病也大多使用此项指数。
昏迷指数的评估包含睁眼反应、语言反应与运动反应三个部份。
其中睁眼反应若病患自己能张开眼睛得到４分，听到别人说话而张开眼睛得到３分，若因为检查者施以疼痛刺激而张开眼睛得２分，完全没有睁眼反应得１分。
语言反应若对时、地、人等定向问题可以正确回答得５分，若虽可回答问题，但答案错误则得４分，若回答文不对题，但仍有语言结构则得３分，若能发出声音，但无法了解其意思则得２分，若无法发出声音则得１分。
运动反应若可以遵从口头指示作动作则得６分，若疼痛刺激时，手脚可向刺激处移动得５分，若疼痛刺激时肢体可回缩得４分，疼痛刺激时肢体呈屈曲反射得３分，疼痛刺激时肢体呈伸张反射得２分，若身体全无运动反应则得１分。
将三个部分分数相加后昏迷指数总分满分为15分，最低为３分。
头部外伤病患的昏迷指数，如果是13─15分，病情为轻度；9─12分，为中度；８分或更低的话，即是严重头部外伤意识障碍的评定量表3Glasgow coma scale(GCS)：1974年由苏格兰格拉斯哥(Glasgow)大学神经科学研究所的Teasdale、Jennett于Lancet上发表。
包括睁眼（E）、言语（V）、运动（M）三个子项15条，评分从最低3分到最高15分。
这是目前世界上使用最广的意识障碍评定量表，从最初的用于颅脑外伤后昏迷的评估到各种原因导致的各个学科的意识障碍。
昏迷的诊断与处理PPT课件
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与其它疾病鉴别
• 木僵状态： 见于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不动， 不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。 但大多有蜡样屈曲、违拗症，或与兴奋躁动交替出现 的病史，有助于和昏迷鉴别。见于精神分裂症的紧张 性木僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍 的反应性木僵。
黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。
流行性出血热表现：流行性出血热。
T3，T4明显增加：甲亢危象。
炎热夏季，高温作业：中暑。
先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。
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与其它疾病鉴别
植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识 障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存 完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失， 无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁 眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮， 咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。
无
血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物
分析，血压测定异常——五大因素所致昏迷（糖、盐、
酸、毒、血压）
昏迷（高热）
有
化脓性改变
浆液性改变
血性浆液性改变
CSF检查
基本正常或细胞数轻度
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昏迷的诊断小结
心脏病史，严重心律失常，心 颅脑外伤史：脑挫裂 原性休克，心衰 心原性昏迷 伤，颅骨血肿。
皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性 疾病可能； 颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病； 口唇呈樱桃红考虑CO中毒； 呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代 谢性脑病可能。
植物人与正常人不同临床死亡与脑死亡、临床死亡与器官移植的关系
（十）植物人与正常人不同？临床死亡与脑死亡、临床死亡与器官移植的关系？植物人是指脑中枢的高级部位（脑的外围部位）如大脑皮质功能丧失，病人呈意识障碍或永久性昏迷，而脑中枢的中心部位（皮质下核和脑干）所司呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳循环等自主功能依然存在。
患者处于木僵状态，对外界刺激无任何意识反应，仅保留呼吸、营养代谢和排泄分泌等最低级的生命功能及某些反射，如对光反射、角膜反射和痛觉逃避等。
其临床表现有以下几个特征：1．随意运动丧失，肢体对疼痛性刺激有时有屈曲性逃避反应。
但这种病人不能自行活动或变换体位，只能躺在床上，必须由别人护理和照料。
2．智能、思想、意志、情感以及其他有目的的活动均已丧失；其眼睑可以睁开，眼球呈现无目的的活动，不会说话，不能理解语言，有时即使眼睛可以注视，但也不能辨认。
3．主动饮食能力丧失，不能诉说饥饱，有时有吞咽、咀嚼、磨牙等动作。
4．大小便失禁。
5．脑电图平坦或出现静息电位，受伤后数月可有高波幅慢波，或有偶然的α节律。
这些都是植物人的发病机理及临床特征。
在目前的现实生活中，人们习惯上主要根据人体有无呼吸及心跳来判断是否死亡，即死亡学说中的肺性死亡及心性死亡，在临床工作中基本上也是这样判断的。
而脑死亡主要是根据人体生命活动中枢——中枢神经系统的功能是否存在来判断人体是否死亡，至于呼吸、心跳是否存在及其存在方式则意义不大。
也就是说即在心跳、脑外体循环以及脊髓等脑外器官功能继续存在的情况下，均可宣告人的个体死亡。
在死亡学说中，脑死亡是指包括大脑、小脑和脑干等在内的全脑功能完全地、不可逆性的停止，该概念重点强调全脑功能不可逆的丧失。
（1）出现不可逆的深昏迷，对外界的任何刺激失去反应；（2）大脑电活动终止，脑电图出现零电位，表现为大脑电沉默；（3）脑神经反射全部消失如瞳孔反射、角膜反射等；（4）无自主呼吸，呼吸只能靠人复苏机械维持。
（5）脑循环停止（包括血液及脑脊循环），这是判断脑死亡比较可靠的指征。
昏迷的诊断与处理
３）、听诊：
Ａ、有肺部体症伴休克－中毒性肺 炎所致的感染性休克；
Ｂ、昏迷（瞬间抽搐、心音听不到） －心源性脑缺血综合症；
Ｃ、心房纤颤（风心、冠心）－脑 栓塞。
４）、血压：
Ａ、血压升高、抽搐－高血压脑病、 脑出血、尿毒症等；
Ｂ、血压低（休克）—各种原因休 克的晚期、缺血性脑血管病。
５、必要的实验室和特殊检查：
３）、有心脏病史：脑栓塞、心脑 综合征等；
４）、有糖尿病史：糖尿病性昏迷 （糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中 毒）及低血糖性昏迷（用胰岛素或 服降糖药）；
５）、有肾病史：考虑尿毒症性昏 迷及低盐综合症（利尿所致低钠、 低氯血症）；
６）、有慢性肺部疾病病史：肺性 脑病；
７）、有肝病史：肝性脑病；
一、定义
昏迷是高级神经活动严重抑制 的一种临床表现，特点表现为 意识丧失，对各种刺激失去正 常反应，随意运动和感觉丧失。
意识的内容即为高级神经活动，
包括定向力、感知力、注意力、 记忆力、思维、情感和行为等。
二、昏迷的分期
昏迷程 疼痛刺 无意识 腱反
度
激
自发动 射
作
浅昏迷 有反应 可有 存在
Ｂ、亚急性起病：ａ、结核性脑膜炎； ｂ、隐球菌脑膜炎；ｃ、蛛网膜炎。
第三类：无神经系统定位体征，又 无脑膜刺激征，需从病史、体征、 化验和特殊检查进一步分析。
Ａ、急性起病：
ａ、严重感染：①、季节不定－败 血症；②、冬季常见－中毒性肺炎； ③、夏季常见－中毒性痢疾、脑型 疟疾；
ｂ、无感染：①、各种中毒－农药、 一氧化碳；②、其他：中暑、电击、 溺水、癫痫
五、昏迷病人的处理
１、病因治疗：由于昏迷的病因比 较复杂，应明确病因，全面综合判 断，迅速采取积极有力的治疗措施， 打破恶性循环，挽救患者生命。
中国成人脑死亡判定标准
中国成人脑死亡判定标准脑死亡是指全脑功能不可逆转的永久性丧失，包括意识、思维、记忆和脑干反射等生命活动的基本功能。
中国成人脑死亡判定标准主要包括以下方面：1.意识丧失患者处于深度昏迷状态，对外界刺激无反应。
对外界刺激的生理反应如瞳孔对光反射、角膜反射等均消失。
2.脑干反射消失患者眼球运动、舌咽反射、角膜反射均消失。
这一特征是判断脑死亡的重要指标之一，因为脑干是控制基本生命活动的主要部分。
3.呼吸停止患者呼吸频率低于每分钟12次，且呼吸时空气无法进入肺脏。
此时，患者一般需要借助呼吸机进行辅助呼吸。
4.脑电图静息电位患者脑电图显示静止电位，这表明脑细胞活动已经停止。
脑电图静息电位是判断脑死亡的重要指标之一，其出现意味着全脑功能已经永久性丧失。
5.循环停止患者心脏无活动迹象，心电图显示静止心电图。
这一特征表明心脏已经停止跳动，血液无法在体内循环。
6.脑循环停止患者脑血流量减少或停止，导致脑组织发生不可逆损害。
此时，患者的脑组织已经受到严重破坏，无法维持基本的生命功能。
7.脊髓反射消失当患者触及足底时，无背伸、跖屈反射出现。
这一特征表明脊髓反射已经消失，意味着神经系统受到严重损害。
8.自主呼吸停止患者呼吸运动受到抑制，自主呼吸消失。
这一特征表明患者已经无法自主维持呼吸功能，需要借助呼吸机进行辅助呼吸。
综合以上标准，中国成人脑死亡判定标准包括意识丧失、脑干反射消失、呼吸停止、脑电图静息电位、循环停止、脑循环停止、脊髓反射消失和自主呼吸停止等方面。
当患者被确认为脑死亡后，其全脑功能已无法逆转且为永久性丧失，这为临床判定患者是否已经死亡提供了重要的依据。
脑死亡判定标准
二、临床判定 （二）脑干反射消失
（3）注意事项： a试验前必须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损
则不做此项检查；外耳道内有血块或堵塞；处理后再行 检查； b即使没有明显的眼球震颤，但有微弱的眼球活动，就 不能判定前庭眼反射消失； c头面部外伤造成的眼部出血、水肿可影响眼球活动； d本试验方法与耳鼻喉科使用的温度试验不同，后者用 20C的冷水或体温+-7C的冷热水交替刺激，不能用于 脑死亡的判定。
（5）应同时描记心电图。 （6）30min 记录的全部资料必须完整保存。 （7）12h 在同等条件下重复1次。 4结果判定：脑电图平直，不出现>2uV 的脑波活动，
即脑电静息。
三、确认试验
（二）正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP） 1 环境条件：同EEG2记录技术： 2 刺激技术： 3 操作条求： 4结果判定：
二、临床判定 （二）脑干反射消失
2、角膜反射：
（1）检查方法：抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花 丝触角膜，观察双侧有无眨眼动作。两侧同样操作。
（2）结果判定：双侧刺激均无眨眼动作才能判断为角 膜反射消失。
（3）注意事项： a即使没有明确眨眼，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收
缩时，不能判定为角膜反射消失。 b操作规范，避免损伤角膜。 c眼部外伤出血或球结膜水肿可影响角膜反射的出现。
三、确认试验
3 、脑电图描记： （1）描记前先做10s 仪器校准，将10uV 方形波输入
各放大器，观察8 道放大器敏感性是否一致。 （2）描记参考导联30min。 （3）描记中分别以疼痛刺激双上肢，亮光分别照射两
侧瞳孔，观察脑电图有无变化。
三、确认试验
（4）描记中病人情况的任何变化及对病人的任何操作 （疼痛刺激，亮光刺激瞳孔等）均应实时记录。
罗翔法治的细节法-脑死亡、植物人与“死亡”
脑死亡、植物人与“死亡”在所有的犯罪中，故意杀人最为严重，在任何文明社会，它都是刑法严厉打击的对象。
汉高祖刘邦当年攻下咸阳时，约法三章，头条就是“杀人者死”。
用最严厉的刑法来惩罚这种犯罪，本身也体现了对生命的尊重。
因为，没有任何其他后果，能够挽回失去的生命。
而在现行刑法中对故意杀人罪的规定只有寥寥数语，“故意杀人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑”。
在立法者看来，没有人不知道什么叫做故意杀人，没有必要多费笔墨对此加以描述。
然而，问题并不总是那么简单，首先，在法律上，如何定义人的“死亡”就非常值得研究。
法律并非一个孤立的专业，有许多法律问题其实都取决于社会生活的常识以及其他学科的知识。
比如张三故意伤害李四，导致李四丧失部分脑功能，成为植物人，这算“死亡”吗？应当判张三故意杀人吗？这就涉及了法律中的“综合判定说”。
关于“死亡”，其实在法律中没有明确的定义，但在刑法理论中采取了医学上关于死亡的标准，也就是综合判定说，具体的解释是：以心跳停止、呼吸停止和瞳孔反射消失三个要素结合起来判定人是否死亡。
之所以采用综合判定的标准，主要是这符合大多数人通常对于死亡的理解。
如果一个人心跳没了，但呼吸还有，很难让人相信他就真的离开人世了。
而在医学上，心跳停止、呼吸停止和瞳孔反射消失三种要素其实也互相依存，只要一种机能不可逆转地停止，其他两种机能也会在几分钟内就停止。
有趣的是，目前在医学上，死亡并不是一个最终的结果，而是分为三档，第一档就是脑死亡，但脑死亡后还可能存在心跳。
第二档是临床死亡，也就是生物体的心脏停止跳动，但这也不是彻底的死亡。
第三档是生物学的死亡，心脏停搏24小时之后，他的细胞就全部死亡了。
从生物科学的角度讲，这三种死亡都是不可能逆转的。
而随着器官移植技术的发展，医学界希望将脑死亡确定为死亡的标准。
也就是，当生物体的脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能，就可以宣布他已经死亡。
昏迷的分类及处理
昏迷的分类及处理昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。
昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。
主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。
昏迷的分类根据程度分为：①浅昏迷：对强烈痛刺激有反应，基本生理反应存在，生命体征正常。
②中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。
③深昏迷：除生命体征存在外，其他均消失。
④过度昏迷：即脑死亡。
特殊的昏迷：（有人也叫假性昏迷或类似昏迷的状态）①醒状昏迷：又称去皮质状态，两侧大脑半球广泛性病变。
②无动性缄默症：网状结构及上行激活系统病变。
③闭锁综合征：桥脑腹侧病变。
④癔病性不反应状态：为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。
⑤木僵状态：病人多有精神病史。
格拉斯哥Glasgo昏迷评分标准15分：正常<7分：昏迷<3分：脑死亡13分-14分：轻度昏迷9分-12分：中度昏迷<8分：重度昏迷。
格拉斯哥昏迷评分运动：6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应语言：5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音睁眼：4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
昏迷的原因1、颅内病变2、全身性疾病①高血压脑病②低血糖昏迷③糖尿病酮症酸中毒④糖尿病非酮症性昏迷⑤心源性昏迷⑥肺性脑病⑦肝性脑病⑧尿毒症性昏迷⑨中毒⑩物理性及缺氧性损害：热射病（中枢性高热）昏迷病人的处理1、乙型病毒性脑炎在进行一般处理时要注意以下几点:1）病人所处的环境应通风良好并有防蚊和降温设备。
2）补充热量时应鼻饲饮食和静脉输液共同进行。
昏迷的鉴别诊断与治疗
(语言、生命体征)
.
5
意识内容障碍
• 意识朦胧: 意识范围缩小 • 精神错乱: 梦幻性思考 • 谵妄: 幻觉、错觉、妄想
.
6
特殊情况
• 去皮质综合征(植物状态)： 大脑皮质广泛性损害(意识内容丧
失);ARAS功能存在(醒状)
• 无动性缄默：
中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功 能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意 识内容丧失,觉醒程度下降
.
49
5。能够睁眼，有眼球转动，甚至 追视目标 ,但无有意识的反应；
6。对外界刺激有反射性反应，但 不能交流沟通；
7。丘脑下部和脑干功能基本保持， 故虽不能自行进食，但有吞咽 功能；大小便失控。
.
50
三、持续性植物状态 植物状态 持续 1个月以上
.
51
安乐死
.
52
概念
指患某种无法医治的疾病， 同时在精神和肉体上存在巨大 痛苦时，而采用某种方式结束 其生命
以上各项在24-48小时后
重复检查无变. 化
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三、诊断医师资格
神经内外科主治医师及其 以上职称，与器官移植有关 的医师不能参与
.46Biblioteka 植物状态.47
一、概念
指大脑受到严重损害导 致功能丧失，但是脑干功 能存在
.
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二、临床特征
1。认知功能丧失，无意识活动， 不能执行指令----植物；
2。保持自主呼吸、心跳和血压； 3。有睡眠觉醒的生理周期； 4。能够发声，但不能理解和表达
昏迷的鉴别诊断 与治疗
.
1
一、有关的概念 及其含义
.
2
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态，
昏迷治疗原则(昏迷的诊断思路)
昏迷治疗原则（昏迷的诊断思路）昏迷是指意识丧失，无法与外界环境进行有效交流和反应的状态。
昏迷是一种严重的神经系统疾病，可能由多种原因引起，如脑外伤、中枢神经系统感染、中风、代谢紊乱等。
针对昏迷的治疗需要遵循一定的原则，同时也需要通过一定的诊断思路来确定病因。
以下是昏迷治疗原则和诊断思路的详细介绍。
一、昏迷治疗原则1.保护呼吸道和维持生命体征：昏迷患者需要保持呼吸道通畅，维持正常的呼吸和循环功能。
如果患者出现呼吸暂停或心跳停止，应立即进行心肺复苏。
2.维持循环稳定：昏迷患者往往伴有血压下降或心律失常等循环功能障碍，需要及时进行监测和干预，维持循环功能的稳定。
3.病因治疗：昏迷的病因多种多样，治疗应根据具体病因进行针对性治疗。
如脑外伤引起的昏迷需要进行手术治疗或药物治疗；中风引起的昏迷需要进行抗凝治疗或溶栓治疗等。
4.防止并发症：昏迷患者容易发生并发症，如褥疮、肺炎、尿路感染等，应进行积极的预防和治疗。
5.康复治疗：昏迷患者苏醒后需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言康复、认知康复等，以恢复其功能。
二、昏迷的诊断思路1.详细询问病史：了解病史是诊断昏迷的重要环节，包括发病时间、病程、伴随症状等。
病史可以提供很多线索，有助于确定病因。
2.现病检查：对昏迷患者进行全面的体格检查，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统等。
观察瞳孔大小和对光反应、肌力、肌张力等。
3.实验室检查：进行常规实验室检查，包括血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能等。
这些检查可以帮助评估患者的一般情况和病情严重程度。
4.影像学检查：进行头部CT或MRI扫描，以评估脑部结构和功能异常。
这些检查可以帮助确定脑外伤、中风等病因。
5.电生理检查：进行脑电图（EEG）检查，以评估脑电活动情况。
昏迷患者的脑电图可以提供很多有用信息，如有无脑电活动、脑电活动的异常类型等。
6.脑脊液检查：进行腰椎穿刺，获取脑脊液进行检查。
脑脊液检查可以帮助确定是否存在中枢神经系统感染等病因。
昏迷的诊断提示及治疗措施
昏迷的诊断提示及治疗措施昏迷(COnla)是由多种原因引起的脑细胞严重损害或脑干网状结构上行激活系统病变引起的高级神经活动严重抑制状态。
表现为意识丧失和随意运动消失，对刺激不起反应或出现病态的反射活动。
浅昏迷患者意识丧失但对外界刺激尚有反应，生命体征一般无明显改变；深昏迷对外界各种刺激均无反应，生命体征呈不同程度改变。
【昏迷程度评定】昏迷程度评定对指导抢救、判断预后具有重要意义。
目前多采用格拉斯哥(GCS)计分法进行评定。
主要分为睁眼反应、语言反应、运动反应三项内容分别计分，将三类得分相加，即得到GCS 评分，昏迷程度越重的评分越低。
正常人满分15分，低于8分为重度昏迷，预后不良，低于4分者罕有存活。
【诊断提示】1.中枢性非感染性病变昏迷(1)脑血管意外：多突发昏迷偏瘫，昏迷过深者四肢弛缓性瘫痪，病因以高血压动脉硬化最常见。
如活动中急骤发病，有头痛、呕吐等急性颅内压增高症状，昏迷程度较深，发病时血压增高，脑膜刺激征阳性，提示为脑出血；静态下发病，发病呈亚急性，昏迷程度较浅，血压增高不明显，特别是病前有短暂性脑缺血发作前驱症状者，多提示脑梗死。
中青年有亚急性心内膜炎和心房纤颤而突然发病者，提示为脑栓塞。
脑脊液检查特别是CT 或磁共振检查，有定性和定位意义。
(2)蛛网膜下隙出血：除脑动脉硬化者外，发病年龄较轻，常在用力后突发头痛、呕吐，少数严重者可出现昏迷，脑膜刺激征明显，脑脊液呈血性。
(3)癫病：阵挛-强直性癫病发作后遗有昏迷，一般十几分钟至数十分钟内逐渐清醒。
癫病持续状态时的昏迷持续较久，可长达1~2周不恢复。
(4)颅内占位性病变：主要因进行性颅内压增高，特别是脑疝，使脑干受压、移位或缺血等引起。
多有逐渐加重的头痛、头晕、呕吐、视物模糊、眼底视盘水肿(视神经乳头水肿)等表现；多起病缓慢，并有局限性神经定位体征。
CT、磁共振、脑血管造影等有助于诊断。
(5)颅脑损伤：根据损伤程度，可有轻重不一、时间长短不同的昏迷。
昏迷的诊断思路与处理_【PPT课件】
4 代谢性,中毒性昏迷： ①肝昏迷：是由多种氨基酸代谢紊乱所继发的脑代谢障碍。 ②肺性脑病：由缺氧,CO2滁留引起。 ③心源性脑病：心 脏 骤停,心肌梗死,心力衰竭,所致脑缺血缺 氧。 ④肾性脑病：尿毒症后期。 ⑤各种毒物所致脑功能障碍。 ⑥体温失衡：中暑、低温。
⑦电能质、酸碱平衡失调：渗透压过高过低（水中毒）严重 呼酸、代酸。 ⑧内分泌代谢性脑病：糖尿病高渗性,酮症酸中毒,低血糖昏 迷,垂体性昏迷,肾上腺危害等 。
根据觉醒状态,意识内容及对刺激的反应，反射的存 在与否，生命体征变化等，临床上通常将昏迷分为4 个阶段,此分类为ICU最常用。
1 浅昏迷：患者对外界的一般刺激无反应,但对强烈的痛觉 刺激有反应。生理反射如咳嗽,吞咽,角膜及瞳孔对光反射 仍存在。生命体征呼吸,脉搏,血压无明显的异常改变。
2 中昏迷：对疼痛,声音,光线等刺激均无反应，对强 烈疼痛刺激有防御反射。生理反射如咳嗽,吞咽,角膜 及瞳孔对光反射均减弱。生命体征轻度异常，如血压 波动,呼吸,脉搏不规律。直肠,膀胱功能出现一定程度 的障碍。 3 深昏迷：对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射 和所有生理反射均消失,生命体征明显改变,大小便失 禁或去脑强直状态。 4 脑死亡：多由深昏迷发展而来,全身肌张力低下,肌 肉松弛,瞳孔散大,眼球固定,完全靠人工呼吸及药物维 持生命。
脑损害昏迷的脑代谢障碍机制
1 钙超载与脑损害: 80年代中,Siesjo将Ca2+损伤学说引入脑损害机制,超出Ca2+ 内环境失稳,神经细胞胞浆内和线粒体内钙超载是脑细胞损 害,死亡的关键因素,开创了脑缺血脑水肿发病机制研究的新 纪元。 2 氧自由基与脑损害： 氧自由基大量产生损害生物膜,产生大量过氧化脂质,危害 巨大。另一方面,自由基可通过促进兴奋性氨基酸的释放和 抑制Cn2+，Mg 2+—ATP酶的活性，促使Ca2+入侵细胞内,从 而造成恶性循环,加重脑缺血,脑水肿,昏迷发生发展。
科学地认识昏迷·植物人·脑死亡
３ ． ４ 脑死亡立法有何意义 我国每年为“ 抢救” 那些
实际上已经脑死亡的病人而进行的“ 安慰性” 医疗费用 支出高大数百亿元之巨， 对本来就十分有限的中国医疗 卫生资源造成了极大浪费。而脑死亡立法有助我国器 官移植的发展， 供体器官质量和数量制约着我国器官移 植， 成千上万急需通过器官移植挽救生命的病人不能得 到及时救治。我国现在大约有 １ ０ 万名尿毒症患者， 并 以每年新增 １ ２万人的数量在发展， 由于器官短缺， 每年
衡的Ｄ Ａ 标记Ｒ Ｎ Ｆ Ｐ（ Ｌ 限制性片段长度多态性） ； ③已 知基因 位点的Ｄ Ｎ Ａ连锁标记 Ｒ Ｆ Ｌ Ｐ ； ③检查癌细胞染 色体重排； ④新生儿死亡以及基因已被克隆的或有 Ｄ Ａ 连锁标记的遗传性酶生。大脑皮层控制大脑的一些高级功能如思维和 运动； 丘脑掌管人的意识； 而脑干控制生命的一些基本 功能， 如呼吸、 心跳等。因此尽管一些病人的大脑皮层 和丘脑遭受了严重创伤， 但却依然能觉醒、 睁眼或微笑。 ２ ． ３ 如何来判定植物人 分歧主要在病人昏迷的时 间上。有人认为要持续昏迷 ３ 个月以上， 也有人认为 要持续昏迷６个月以上， 但大多数观点赞同要持续昏 迷１ ２个 月以上， 才能被定义为植物人。此外， 脑部 Ｃ Ｔ 扫描可以看出病人大脑受损的情况， 特别是病人昏迷 一段时间之后， 死亡的脑组织会被脑脊髓流质所替代， 从２ ０２ 年的特丽 ・ 夏沃一张脑 Ｃ Ｔ片中可以看出， 其 大脑皮层大部分被脑脊髓流质所替代。 ２ ． ４ 植物人一般能活多久 只要有充分的医疗手段 的支持和临床的护理包括插管保证营养的供给， 持续 植物状态的病人可以存活数十年。但植物人容易受到 一些感染如肺炎、 褥疮等。
嗜睡： 为病理性倦睡， 表现为持续的、 延长的睡眠状态， 呼唤后能作简单对答和活动， 无刺激时， 迅即人睡； ② 昏 睡： 是指深度睡眠状态， 难以唤醒， 反映迟钝， 且反应 的时间很短， 是较嗜睡深而较昏迷浅的一种意识障碍； ③浅昏 迷： 即轻微觉醒状态， 表现为意识丧失， 在强烈
昏迷的诊断与处理
昏迷程度分类：
浅昏迷；意识丧失，无主动运动，对疼痛刺 激可有防御反应。各种生理反射存在。
深昏迷：强烈刺激也不能引起反应，肢体呈 迟缓状态。深浅反射均消失，生命体征发生 改变。
中度昏迷：介于浅昏迷与深昏迷中间的过度 状态。生命体征有改变，强烈刺激可有反应， 可伴有去脑强直。
2.意识内容改变为主的意识障碍
3．昏迷与睡眠的区别
睡眠是脑功能正常时所做的一个积极过程， 是一种生理过程。
昏迷属于病理状态，意味着脑衰竭和脑抑 制，多伴有脑血流下降和脑代谢障碍。
4．特殊的意识障碍
①醒状昏迷：coma vigil 属于特殊的意识障碍，意识内容丧失，而睡 眠觉醒周期存在或紊乱的一种分离状态。见 于大脑皮质、白质广泛损害而延髓功能存在。 包括去皮质状态、无动缄默、持续植物状态。 三者共同的特点：“无动无言”。
意识内容：是高级的皮质活动,包括记忆、思维、定 向及情感，是人与外界环境保持联系的机敏力。此 功能取决于大脑半球的完整性。
觉醒状态：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属 于皮质下激活系统的功能。
2.意识障碍disorders
consciousness
通俗地说意识障碍是指机体对环境和自身的 知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些精 神活动发生了障碍。
既往史 EP、高血压、糖尿病、肝肾肺病史
了解昏迷到目前处理情况
一般查体：患者体位、生命体征
体位： 去脑强直（decerebrate rigidity）；中脑上下丘 间病变 去皮层强直：（decortcate rigidity）：两侧大脑 皮质受累 偏瘫体位：偏瘫侧下肢伸展外旋位
外伤征（例如颅底外伤） 浣熊眼：眶周皮下血肿 Battles sign：耳后直径1~2厘米左右的皮下淤血 鼓室积血 脑脊液鼻漏、耳漏 头颅软组织肿胀、压痛
格拉斯哥昏迷评分量表 (2)
格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)(2007-06-0515:27:25)?一般正常人昏迷指数是15，若是7以下叫深度昏迷，若是3～5之下，经插气管急救后，还未提高就有可能会成为植物人，昏迷指数最低就是3，不可能再低。
昏迷指数指就是「格拉斯哥昏迷指数」(简写成GCS)，是由Dr.Jennett于1974年于格拉斯哥提出。
这项指数在西元1977年做过小幅度修正。
因为使用简单、客观之评估量表，格拉斯哥昏迷指数在这二十几年来已经成为全世界评估昏迷程度的主要标准，而其使用范围也不局限于头部外伤，如中风等可造成意识障碍的中枢神经系统疾病也大多使用此项指数。
昏迷指数的评估包含睁眼反应、语言反应与运动反应三个部份。
其中睁眼反应若病患自己能张开眼睛得到４分，听到别人说话而张开眼睛得到３分，若因为检查者施以疼痛刺激而张开眼睛得２分，完全没有睁眼反应得１分。
语言反应若对时、地、人等定向问题可以正确回答得５分，若虽可回答问题，但答案错误则得４分，若回答文不对题，但仍有语言结构则得３分，若能发出声音，但无法了解其意思则得２分，若无法发出声音则得１分。
运动反应若可以遵从口头指示作动作则得６分，若疼痛刺激时，手脚可向刺激处移动得５分，若疼痛刺激时肢体可回缩得４分，疼痛刺激时肢体呈屈曲反射得３分，疼痛刺激时肢体呈伸张反射得２分，若身体全无运动反应则得１分。
将三个部分分数相加后昏迷指数总分满分为15分，最低为３分。
头部外伤病患的昏迷指数，如果是13─15分，病情为轻度；9─12分，为中度；８分或更低的话，即是严重头部外伤意识障碍的评定量表3Glasgowcomascale(GCS)：1974年由苏格兰格拉斯哥(Glasgow)大学神经科学研究所的Te asdale、Jennett于Lancet上发表。
包括睁眼（E）、言语（V）、运动（M）三个子项1 5条，评分从最低3分到最高15分。
这是目前世界上使用最广的意识障碍评定量表，从最初的用于颅脑外伤后昏迷的评估到各种原因导致的各个学科的意识障碍。
脑死亡判定标准,现实中如何度量
脑死亡判定标准,现实中如何度量脑死亡，一个异常敏感的词汇。
多年来，关于脑死亡判定的讨论，早已越出了医学界的范畴，成为全社会的热点话题。
因为，它牵扯的是生与死的权利问题，尤其在我国当前的医疗环境下，脑死亡的判定更须慎之又慎。
正式版技术规范加上“管理办法” ，就可让我国脑死亡判定走向科学有序。
而判定脑死亡的正式技术标准，是让临床医师的临床操作能有据可依，更是重中之重。
比如判定脑死亡时应有几个医生参与？什么级别的医生能有资格判定？每次判定间隔多长时间？哪些医院能做？医生需要哪些培训才能获得判定资格？如今，在不绝于耳的多年呼吁后，脑死亡判定的中国标准终于艰难面世。
脑死亡中国标准，里程碑式跃进脑死亡（brains death，BD ）是指包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。
脑死亡有别于“植物人” 。
“植物人”的脑干功能依然存在，昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，患者可以有自主呼吸、心跳和脑干反应；而脑死亡则无自主呼吸，是永久的、不可逆的。
1968 年，美国哈佛大学死亡定义审查特别委员会首次提出了脑死亡判断标准，全世界至今已有80 多个国家和地区陆续建立了脑死亡标准，一些国家还制订了相应的脑死亡法，也有国家采用的是脑死亡和心脏死亡标准并存的方式。
在2014 年3 月22 日召开的“第二届国家卫生计生委脑损伤质控评价中心大会暨第五届神经重症学术会议”上，国家卫计委医政医管局综合评价处陈虎处长表示，3月19日，我国人体器官捐献志愿者网络登记系统正式启动，公民登陆系统、登记个人信息后，即可完成身后捐献器官的意愿。
3 月20 日，中国医院协会成立了OPO 联盟，是各省级卫生行政部门在国家卫计委统一领导下成立的一个或多个的人体器官获取组织，由人体器官移植外科医师、神经内外科医师、重症医学科医师及护士等组成，以保证我国器官捐献事业的健康和可持续发展。
北京宣武医院赵国光副院长表示，2013 年我们医院获国家卫计委颁牌，成立了国家卫计委的脑损伤质控评价中心。
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1.脑血管病 685例 1.脑血管病 685例 占 38.8% 2.外伤 2.外伤 3.中毒 3.中毒 4.感染 4.感染 5.代谢性脑病 5.代谢性脑病 6.其他 6.其他 30.4% 共 90.7% 21.5%
诊断程序： 诊断程序：
．有无意识障碍 与貌似昏迷（闭锁综合征、精神病性 与貌似昏迷（闭锁综合征、 无反应状态），貌似清醒（去皮层状态、 无反应状态），貌似清醒（去皮层状态、 ），貌似清醒 无动性缄默、醒状昏迷） 无动性缄默、醒状昏迷）鉴别 ．意识障碍分级 ．定位、定性、定因诊断 定位、定性、
意识由两部分构成： 意识由两部分构成： 觉醒状态（意识水平） 觉醒状态（意识水平）arousal (level of consciousness ) ：非睡眠的，对外界及自身的醒 非睡眠的，对外界及自身的醒 觉程度。 觉程度。 ____上行网状激动系统(ARAS),间脑结构 上行网状激动系统(ARAS), ____上行网状激动系统(ARAS),间脑结构 意识内容awareness (content of consciousness) ：知晓， 知晓， 精神活动包括情感、记忆、思维等 精神活动包括情感、记忆、 ____大脑皮层 ____大脑皮层
“脑死亡”是包括脑干在内的全脑功能丧 脑死亡” 失的不可逆转的状态。 失的不可逆转的状态。患者的临床症状 为深昏迷，脑干反射全部消失， 为深昏迷，脑干反射全部消失，无自主 呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳 呼吸（靠呼吸机维持， ），脑电图平直 脑电图平直， 性），脑电图平直，经颅脑多普勒超声 诊断呈脑死亡图形，且观察12小时无变 诊断呈脑死亡图形，且观察12小时无变 方可确认为“脑死亡” 化，方可确认为“脑死亡”。
清醒 意识内容和觉醒状态完全正常 意识障碍
A.觉醒程度降低为主 A.觉醒程度降低为主 1.嗜睡 2.昏睡 3.浅昏迷 4.昏迷 1.嗜睡 2.昏睡 3.浅昏迷 4.昏迷 B.精神性--意识内容障碍为主 精神性-B.精神性--意识内容障碍为主 1.意识模糊 2.谵妄 3.精神病性无 1.意识模糊 2.谵妄 3.精神病性无 反应状态（精神性昏迷） 反应状态（精神性昏迷）
意识障碍分级的意义
为了便于观察意识障碍的进展。 为了便于观察意识障碍的进展。 意识障碍的进展 其实是一个连续过程的不同阶段， 其实是一个连续过程的不同阶段， 只是量不同而非质差异, 只是量不同而非质差异,提示病情 严重的意义是一样的。 严重的意义是一样的。 要有预见：尽早发现, 要有预见：尽早发现,才能有效治 疗。
一．睁眼动作 1．自动睁眼 4分 2．呼唤后睁眼 3分 3. 痛刺激睁眼 2分 4.对痛刺激无睁眼1分 4.对痛刺激无睁眼 对痛刺激无睁眼1 三．运动反应 1．按吩咐肢体活动 6分 2．对疼痛有局限反应5分 对疼痛有局限反应5 3．肢体屈曲逃避 4分 4．肢体异常屈曲 3分 5．肢体伸直 2分 6．肢体无反应 1分
1.幕上局限病变：卒中、颅内血肿、肿 1.幕上局限病变 卒中、颅内血肿、 幕上局限病变： 瘤、 脓肿等 2．幕下病变：脑干梗塞、出血、占位病 幕下病变：脑干梗塞、出血、 变、后颅凹、小脑肿瘤、出血等 后颅凹、小脑肿瘤、 3．颅内弥漫性病变：脑炎、脑膜炎、蛛 颅内弥漫性病变：脑炎、脑膜炎、 网膜下腔出血、广泛脑外伤等 网膜下腔出血、 4. 代谢性脑病
脑干功能完好
脑干功能衰竭 a.毒药物检测 a.毒药物检测 脑疝 无脑疝 a.毒药物检测 a.毒药物检测 b.代谢功能检测 b.代谢功能检测 c.MRI
b.CT或 a.请神经外科 b.CT或MRI a.请神经外科 b.高通气 外内科治疗 正常 b.高通气 c.高渗脱水剂 腰 穿 c.高渗脱水剂 感染 SAH 正常
二．言语反应（V） 言语反应（ 1．有定向力 5分 2．对话混乱 4分 3．不适当的用语 3分 4．不能理解语言 2分 5．无言语反应 1分
Jennett昏迷定义 不能睁眼、说话、按指令动作。 Jennett昏迷定义：不能睁眼、说话、按指令动作。 昏迷定义： 关键是有无与环境的信息交流：比较植物人与闭锁综合征。 关键是有无与环境的信息交流：比较植物人与闭锁综合征。
植物人、 植物人、脑死亡
中山大学附属一院神经科 苏镇培
昏迷(coma) 昏迷(coma)
昏迷＝不清醒，意识丧失，意识障碍。 昏迷＝不清醒，意识丧失，意识障碍。 昏迷就意味着脑功能衰竭___Plum。 昏迷就意味着脑功能衰竭___Plum。 脑功能衰竭___Plum 脑是信息、调控、决策、指挥中枢。昏迷就 脑是信息、调控、决策、指挥中枢。 是机体与环境信息交换完全中断，具有临床 是机体与环境信息交换完全中断， 高度的紧迫性和严重性。 高度的紧迫性和严重性。
脑死亡诊断标准 还未统一，主要包括 还未统一， 临床 （1）深昏迷 无自主呼吸，靠呼吸机维持； （2）无自主呼吸，靠呼吸机维持； 脑干反射完全消失：光反射、 （3）脑干反射完全消失：光反射、角膜 反射、头眼反射、眼前庭反射消失。 反射、头眼反射、眼前庭反射消失。 （4）有引起不可逆脑损害的明确病因 排除因低温、药物、代谢／ （排除因低温、药物、代谢／内分泌异常 等导致的）； 等导致的）；
全脑死亡（ whole brain death） 全脑死亡（ “脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失 的不可逆转的状态”。－－哈佛大学医学 的不可逆转的状态”。－－哈佛大学医学 第八届国际脑电图、 院（1968）和 第八届国际脑电图、临床神 经生理学会（ 经生理学会（1973）。 脑干死亡（ 脑干死亡（brain stem death ）确定为脑 死亡。 死亡。 北欧：脑死亡是全脑循环终止的同义词， 北欧：脑死亡是全脑循环终止的同义词， 亦称全脑梗死 亦称全脑梗死(total brain infarction）。
二．言语反应 1．有定向力 5分 2．对话混乱 4分 3．不适当的用语 3分 4．不能理解语言 2分 5．无言语反应 1分 四．瞳孔光反应 1．正常 5分 2．迟钝 4分 3．两侧反应不同 3分 4. 大小不等 2分 5．无反应 1分
五．脑干反射 六．抽搐 1．全部存在5分 全部存在5 1．无抽搐5分 无抽搐5 2．睫毛反射消失4分 睫毛反射消失4 2．局限性抽搐4分 局限性抽搐4 3．角膜反射消失3分 角膜反射消失3 3．阵发性大发作3分 阵发性大发作3 4．眼脑前庭反射消失2分 4. 连续大发作3分 眼脑前庭反射消失2 连续大发作3 5．上述反射均消失1分 上述反射均消失1 5．松弛状态1分 松弛状态1 七．呼吸 1．正常5分 正常5 3．中枢性过度换气3分 中枢性过度换气3 2．周期性 4分 4.不规则／低呼吸 2分 4.不规则 不规则／ 5．无 1分 35分 （最 佳35分，最差 7 分。）
1. 十 分 重 视 病 史 : 发 病 史 、 过 去 史 注意一般情况: 2.注意一般情况:
体温、心率、血压、 体温、心率、血压、 呼吸: 越不规则，越靠近延髓 呼吸: 越不规则，
慢、浅—常见于药物中毒 常见于药物中毒 多为肺炎、 深、快—多为肺炎、酸中毒 多为肺炎 中枢性过度换气—上桥脑水平 中枢性过度换气 上桥脑水平 长周期呼吸—上脑干损害 长周期呼吸 上脑干损害 短周期呼吸—下脑干(预后差) 短周期呼吸 下脑干(预后差) 下脑干
1.维持气道通畅 1.维持气道通畅 2.开通输液 2.开通输液 抽血:送常规、血糖、电解质、 抽血:送常规、血糖、电解质、肝肾功 渗透压、钙磷等检查。 能、渗透压、钙磷等检查。 用药： 用药： * vitB1 100mg/IV * 50%G.S 25~50ml/IV * Naloxone 0.01mg/kg IV
七、诊治步骤
脑干功能完好
a.毒药物检测 a.毒药物检测 b.CT或 b.CT或MRI 脑疝 a.请神经外科 a.请神经外科 b.高通气 b.高通气 c.高渗脱水剂 c.高渗脱水剂 腰穿 感染 SAHห้องสมุดไป่ตู้外内科治疗
脑干功能衰竭
无脑疝 a.毒药物检测 a.毒药物检测 b.代谢功能检测 b.代谢功能检测 c.MRI
②眼球活动: 眼球活动: a.同向偏视 注视不能） 同向偏视（ a.同向偏视（注视不能）; b.头眼反射 正常、玩偶眼、 头眼反射: b.头眼反射:正常、玩偶眼、固定 c.眼前庭反射(50～200ml冰水滴入 眼前庭反射(50 c.眼前庭反射(50～200ml冰水滴入 外耳道) 外耳道) (3)运动功能 运动反应、肌张力、 运动功能: (3)运动功能:运动反应、肌张力、腱 反射、抽搐。 反射、抽搐。
1.双侧大脑皮层功能衰竭 1.双侧大脑皮层功能衰竭:（去皮层状态） 双侧大脑皮层功能衰竭: 去皮层状态） 常见于中毒或心跳骤停引起的脑缺血缺 氧;变性疾病的晚期。 变性疾病的晚期。
2.脑干功能衰竭:ARAS被阻断 2.脑干功能衰竭:ARAS被阻断, 脑干功能衰竭:ARAS被阻断, 导致病理性睡眠状态, 导致病理性睡眠状态,见于原发 或继发性脑干病变。 或继发性脑干病变。 3.上述两者同时存在 上述两者同时存在: 3.上述两者同时存在:常见于 代谢性脑病与中毒。 代谢性脑病与中毒。
3.全面的神经系统检查 3.全面的神经系统检查:确定昏 全面的神经系统检查: 迷的程度和寻找病因
(1)有无神经定位体征和脑膜刺激征 (1)有无神经定位体征和脑膜刺激征 (2)确定脑干功能： (2)确定脑干功能： 确定脑干功能
①瞳孔 a.双侧中等大小无反应 双侧中等大小无反应， a.双侧中等大小无反应，提示中脑损害 b.单侧散大无反应 提示脑疝。 单侧散大无反应， b.单侧散大无反应，提示脑疝。 c.很小 有反应， 很小、 c.很小、有反应，提示桥脑损害或鸦片等 中毒。 中毒。 d.眼球固定 角膜反射消失而有对光反射, 眼球固定、 d.眼球固定、角膜反射消失而有对光反射, 提示代谢异常或药物中毒(巴比妥类) 提示代谢异常或药物中毒(巴比妥类)。
实验室
（5）变温（冰水）试验：用冰水注入外耳道， 变温（冰水）试验：用冰水注入外耳道， 观察有无眼球震颤。 观察有无眼球震颤。 颅内血管无血流信号或逆向血流。 （6）T C D ：颅内血管无血流信号或逆向血流。 脑电图检查呈直线，对任何刺激无反应。 （7）脑电图检查呈直线，对任何刺激无反应。 诱发电位检查：引不出脑干波形。 （8）诱发电位检查：引不出脑干波形。 阿托品试验： 毫克， （9）阿托品试验：静脉注射阿托品2毫克，阳性 20% 40% 脑死亡者阴性。 心率平均增加 20% - 40% ,脑死亡者阴性。