(三)信息管理与医院运行监测统计指标

合集下载

医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息

医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息（一）申报材料要求说明1、本报告申报项目以2011版三甲评审标准第七章为蓝本，适当进行了规范整理。

2、各医院只需按所列表格进行填报。

3、凡填报数据中的简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标，则需分别附上存在问题及原因分析报告；指标；无异常情况的，只需按表格填报数据。

4、各医院应将数据填报中有涉及的病案号做好准备，备各组专家随时检查，凡检查时无法提供病案资料的，按申报数据不真实处理。

（二）数据明细1、医院运行基本监测指标1.1资源配置※近三年完整年度数据1.2工作负荷※近三年完整年度数据1.3治疗质量1.4工作效率1.4.1医院整体1.4.2科室情况※近三年完整年度数据1.5患者负担※近三年完整年度数据1.6资产运营1.7科研成果2、住院死亡类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）2.1近三年指标统计与趋势医院近三年住院死亡类指标统计与趋势分析指标名称年年年趋势（简易折线图）3.手术患者围手术期住院死亡率 %其中:手术患者围手术期住院死亡人数同期手术患者出院人次4.介入手术患者住院死亡率 %其中:介入手术患者住院死亡人数同期介入手术患者出院人次5.新生儿患者住院死亡率 %其中:新生儿患者住院死亡人数同期新生儿患者出院人次6.产妇住院死亡率 %其中:产妇住院死亡人数同期产妇出院人次备注：各指标统计标准见申报材料要求说明附简易折线图参考模板：2.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）3、重返类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）3.1近三年指标统计与趋势医院近三年重返类指标统计与趋势分析3.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）4、手术并发症类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）4.1近三年指标统计与趋势医院近三年手术并发症类指标统计与趋势分析备注：各指标统计标准见申报材料要求说明4.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标或未达到国家及省级管理规定的指标开展原因分析）5、医院感染类指标6、患者安全类指标6.1住院患者病区压力性损伤发生率及严重程度【排除病例】（1）住院日＜5天的患者。

病案管理制度

病案管理制度为加强病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况制定本制度。

一、病案分为住院病案及门、急诊病案，住院和急诊病房的病案由病案室保存，门诊病案由患者自行保存。

二、门诊病案号以印刷号为准。

首次入院患者的病案号由入院处在病案首页上填写，病案室对所有归档病案逐一进行重号查询，将再入院病人的病案按唯一识别病案号集中保存，确保患者就诊资料的完整性和连续性。

三、各类医务人员必须根据病案质量标准的有关要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文书（包括医疗、医技、护理等）。

四、各临床科室负责在院运行病历的管理，原则上不得由非本科（专业）或非医务人员查阅本科室（专业）病历。

五、出院病人的病案必须在3日内（死亡病案在7日内）完成并由专人送交病案室归档，超过规定时限的按50元/天进行处罚。

六、病案室负责出院病案的登记、整理、疾病编码和保管工作，对病案内容排序、首页填写、主要疾病选择等存在问题情况反馈给科室整改。

涉及医疗纠纷争议的封存病案及病案复印件由医务处负责保管，封存病案解封后及时送交病案室归档。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病案。

七、急诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案原则上永久保存。

八、病案室负责病案查阅及复印接待工作，查阅及复印病案必须严格按照《四川绵阳四0四医院病案查阅及复印管理规定》执行。

九、病案管理人员应切实做好病案室的安全以及防火、防鼠、防潮和保洁工作。

未经批准，非病案室工作人员不得进入病案库房。

十、违反病案管理制度，泄露患者病案资料或抢夺病案、遗失病案者，由当事人及管理者承担相应的法律责任。

十一、为保证患者就诊时对所需病案的可及性，对已归档的病案的查阅和复印需求，原则上要求30分钟内完成。

病历查阅及复印管理规定为进一步规范病历管理，依据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，特制定归档病历查阅及复印管理规定。

医院运行基本监测标准指标

医院运行基本监测标准指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。

二、监测指标（一）资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。

3．医院医用建筑面积。

（二）工作负荷1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3．职业健康体检人次。

4.职业病诊断人次。

（三）诊疗质量1．住院患者死亡与自动出院例数。

2．住院危重抢救例数、死亡例数。

3．急诊室危重抢救例数、死亡例数。

4.诊断质量指标。

5.治疗质量指标。

（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。

2．平均每张床位工作日。

3．床位使用率（%）。

4．床位周转次数。

（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。

2．医疗收入/百元固定资产。

3．业务支出/百元业务收入。

4．资产负债率。

5．固定资产总值。

6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前三年）1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。

2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

（二）住院患者安全类指标。

在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标

疗质量和安全
. 上海市医院综合评价（评审）中心 4
（三）指标体系分类
1、医院运行基本统计用数据（表1－表7）
（1）资源配置（2）工作量与工作效率（3）治疗质量（4）费用指标（5）资产运营（6）科研项目与成果（7）重点学科数量、教材编写与人才培养
. 上海市医院综合评价（评审）中心 5
2、医疗质量和安全监测指标（表8－表20）
3、填报2010年1月1日－6月30日：表8－表20
4、填报2010年4－6月：
预约诊疗（表2）
. 上海市医院综合评价（评审）中心 7
（五）数据真实性
1、确保指标的真实性，有助于进行客观的统计和比较 2、对于医疗质量和安全监测指标，现场评审时采用抽样调
查和现场观察的方式进行核对 3、现场评审时对指标的日常记录情况进行检查
. 上海市医院综合评价（评审）中心 8
（六）指标的前瞻性积累
1、个别指标可能没有原始数据积累，各单位不一定填报2010年1－6月份的数据单位时间内每天抬高病床头部2次（≥30°）的人天数（ICU）
2、一些医疗质量和安全指标的回顾性采集需要花费一定的精力，也存在一定的困难，需要医院建立前瞻性的数据采集和分析系统，可更好支持医院管理工作，并更方便的提交监测指标
3、门急诊工作量（表2）
（1）门诊人次不包括健康体检人次
4、预约门诊（表2）
（1）是卫生部重点强调的指标（2）尚属“新政”，本次统计时间段为2010年4－6月份
5、住院工作效率（表2）
（1）均按实际开放床位数计算
. 上海市医院综合评价（评审）中心 14
6、医保费用（表4）（1）医保病人指上海医保病人，不包括新农合（2）“医保病人自费项目和自费药品”不是指医保病人的所有自付费用，而是指不在医保报销范围内的项目和药品的费用

医院运行基本监测指标

第一节医院运行基本监测指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。

二、监测指标（一）资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。

3．医院医用建筑面积。

（二）工作负荷1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3．职业健康体检人次。

4. 职业病诊断人次。

（三）诊疗质量1．住院患者死亡与自动出院例数。

2．住院危重抢救例数、死亡例数。

3．急诊室危重抢救例数、死亡例数。

4. 诊断质量指标。

5. 治疗质量指标。

（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。

2．平均每张床位工作日。

3．床位使用率（%）。

4．床位周转次数。

（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。

2．医疗收入/百元固定资产。

3．业务支出/百元业务收入。

4．资产负债率。

5．固定资产总值。

6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

（二）住院患者安全类指标。

在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10 编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

病案室工作职责

病案室工作职责（一）病案室工作职责1、在科主任领导下进行病案管理工作。

2、负责病历资料的收集、整理、归档、存储、供应、分类、编码、索引登记、医疗统计、统计分析和信息提供，并做好保密工作3、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗、科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门提供相关的病案资料。

4、按《病案借阅制度》等相关规定办理病案借阅工作。

5、按《病历管理制度》、《病案复印制度》等相关规定做好病案复印工作。

6、每日按时完成门诊及病房动态情况报表。

7、每月将门诊、病房及各科室登记好的原始材料，按上级和本院有关规定，分别进行统计，按月、季、半年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作，按规定时间报送各类报表。

8、做好病案、统计室的管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

9、刻苦钻研业务，不断提高业务水平，努力做好病案管理和病历统计工作。

10、完成领导临时交办的其他工作任务。

（二）病案室负责人职责1、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制度在科室内正常执行和运行。

2、病案室基础设施（基本场所、基本设备、现代设备）、基础业务，基本管理的建设，以及制定病案管理的各项规章制度。

3、全面负责病案室的人员配备和岗位安排，协调病案室各项工作。

4、评估病案室各项工作，建立有关标准及技术，必要时做出适当的修正。

5、建立并发展病案服务系统，分析、评估病案及检索系统,协助医院完成各项服务的研究工作，使之达到医院的目标和标准。

6、运用掌握的病案管理专业理论知识和医学基础知识，指导病案人员进行业务学习，健全病案质量管理，提高管理水平，提高病案的使用率，确保医院宏观调控和科学管理的实施。

7、树立病案管理的超前意识，把握发展趋势的预算和判断,采用现实的科学管理方法，促进病案管理工作的迅速发展。

8、支持临床研究及临床流行病学的研究，完成病案研究项目。

9、积极参加中国医院协会病案管理专业委员会的各项活动。

二级公立医院运营效率相关绩效考核指标解读(中西医共性)

国家二级公立医院绩效考核操作手册（2020版）运营效率（中西医共性指标）国家公立医院绩效考核专家组2020年6月一、二级公立医院绩效评价指标框架二、具体指标解读三、应用及建议一、二级公立医院绩效评价指标框架二级公立医院绩效考核指标体系共包含一级指标4个、二级指标10个、三级指标28个（均为定量指标），国家监测指标21个。

一、医疗质量（一）功能定位定量指标：1-3（二）质量安全定量指标：4-5 （三）合理用药（四）医疗服务定量指标：6-10 定量指标：11-13二、运营效率（五）收支结构定量指标：14-19 （六）费用控制定量指标：20-22三、持续发展（七）人员结构定量指标：23-24 （八）学科建设定量指标：25-26四、满意度评价（九）患者满意度定量指标：28（十）医务人员满意度定量指标：27二级指标及指标导向序号指标名称指标来源指标导向1 出院患者手术占比▲病案首页逐步提高↑2 出院患者微创手术占比▲病案首页逐步提高↑3 出院患者三级手术占比▲病案首页逐步提高↑4 手术患者并发症发生率▲病案首页逐步降低↓5 低风险组病例死亡率▲病案首页逐步降低↓6 抗菌药物使用强度（DDDs）▲医院填报逐步降低↓7 基本药物采购金额占比省级药品集中采购平台逐步提高↑8 国家组织药品集中采购中标药品金额占比医院填报逐步提高↑9 重点监控药品收入占比医院填报监测比较10/13 重点监控高值医用耗材收入占比医院填报监测比较11 电子病历应用功能水平分级▲国家卫生健康委逐步提高↑12 省级室间质量评价临床检验项目参加率与合格率省级卫生健康委逐步提高↑13 平均住院日▲病案首页监测比较14/17 医疗盈余率▲财务年报表监测比较15/18 资产负债率▲财务年报表监测比较16/19 人员经费占比▲财务年报表逐步提高↑17/20 万元收入能耗占比▲财务年报表逐步降低↓18/21 医疗收入中来自医保基金的比例（包括门诊、住院收入中来自医保基金的比例）财务年报表监测比较19/24 医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例▲财务年报表逐步提高↑20/25 医疗收入增幅▲财务年报表监测比较21/26 次均费用增幅▲财务年报表逐步降低↓22/27 次均药品费用增幅▲财务年报表逐步降低↓23 医护比▲国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统监测比较24 麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统逐步提高↑25 人才培养经费投入占比医院填报逐步提高↑26 专科能力▲病案首页监测比较27 患者满意度▲国家公立医院满意度调查平台逐步提高↑28 医务人员满意度▲国家公立医院满意度调查平台逐步提高↑注：1.指标中加“▲”的国家监测指标。

医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标

（1）国家级、市（部）级和局级的界定
上海市层面：行业内的为局级，全行业的为市级国家层面：行业内的为部级，全行业的为国家级区科委和教委的项目、基金和成果不列入局级
9、高等学校教材（教科书）
（1）要求是医学类的统编教材
10、人才培养
（1）国家级、市级、局级的界定
. 上海市医院综合评价（评审）中心 16
填写说明：急性心肌梗死
环节
符合例数
AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给
90
予氯吡格雷)
AMI-3 对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行
48
再灌注治疗（有禁忌症者需注明）
不符合例数
10
2
AMI-1的环节质量符合率＝符合例数/总例数＝90/100＝90% AMI-3的环节质量符合率＝符合例数/总例数＝48/50＝96%
2、评审中心对数据严格保密，不擅自公开 . 上海市医院综合评价（评审）中心 10
大纲
一、概述二、医院运行基本数据三、医疗质量和安全监测指标
. 上海市医院综合评价（评审）中心 11
医院基本运行数据
1、监测医院基本运行情况 2、用于基本标准得分计算和核对
. 上海市医院综合评价（评审）中心 12
（一）统计口径界定
医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标
上海市医院综合评价（评审）中心
.
1
大纲
一、概述二、医院运行基本数据三、医疗质量和安全监测指标
. 上海市医院综合评价（评审）中心 2
（一）指标来源
1、主要来自《部标》要求，围绕“质量、安全、绩效”，也体现公立医院改革的最新要求
2、部分来自于上海市有关要求
监测指标： 1、急诊高危病人在绿色通道的平均停留时间＝80 小时

医院等级评审标准

枣庄市二级综合医院评审细则枣庄市卫生局二〇一〇年八月1目录一、说明 (3)二、枣庄市二级综合医院评审细则分值表 (4)三、枣庄市二级综合医院评审细则一类指标 (5)四、枣庄市二级综合医院评审细则二类指标 (6)1.执业与管理 (7)2.质量与安全 (19)3.知情与服务 (50)4.效率与效益 (54)5.加分项 (56)2说明一、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。

二、本评审标准是根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《医院管理评价指南（2008年版）》、《山东省综合医院评价标准（试行）》和《山东省综合医院评价标准实施细则》等有关内容而制定。

三、评审标准：一类指标为否决指标，实行单项否决；二类指标为评分指标，实行千分制。

四、评分办法：一类指标有一项不符合要求，即为不合格；二类指标均不实行倒扣分，分值扣完为止，最后得分即为实际得分。

五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。

六、城市社区卫生服务中心不参加医院评审。

3枣庄市二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（40分）（五）教学与科研管理（20分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（25分）（三）人力资源管理（25分）（七）财务管理（25分）（四）医疗与应急管理（20分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（25分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）（三）社会效益（40分）4枣庄市二级综合医院评审细则一类指标1、医院核定并实际开放床位数应≥100张2、临床科室至少设有预防保健科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科（感染性疾病科）。

四川省老年病专科医院评审标准(XXXX版)正文

附件省老年病专科医院临床科室技术评审标准第一部分:三级医院临床科室技术标准一、三级甲等医院（一）科1. 心血管科（1）老年顽固性心力衰竭的诊治（2）老年复杂性心律失常的诊治（3）老年急性大面积心肌梗塞的处理（（急诊冠状动脉成形术，PTCA、静脉溶栓）（1）难治性心力衰竭的处理（2）难治性心律失常的处理（3）心脏疾病监护（CCU）（4）心脏电复律（5）心脏临时、永久性起搏（6）心脏电生理检查及治疗技术（10）心脏血液动力学检测（11）心血管造影术（冠脉、心室）（12）冠状动脉成形术与支架植入术（13）心脏超声心动图（14）心包穿刺术（15）动态心电图2. 呼吸科（1）老年呼吸道疾病的诊断与治疗（2）老年重症肺源性心脑并发症的诊断与处理（3）支气管肺癌的影像学与细胞学诊断（4）急性期中、重度支气管哮喘的治疗（5）间质性肺疾病的诊断与治疗（6）成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救（7）肺血栓栓塞症的诊治（抗凝、溶栓治疗）（8）急性期重度支气管哮喘的治疗（9）老年肺功能检测（10）肺脓肿穿刺引流术（11）呼吸机的正确使用（12）纤维支气管镜的使用（13）呼吸功能监护（RCU）（14）支气管肺灌洗术（15）胸腔置管引流术（16）经皮肺穿刺活检术（17）支气管气囊扩术3. 分泌科（1）老年糖尿病及其酮症酸中毒、高渗性非糖尿病昏迷的诊断与治疗（2）老年甲状腺疾病的诊断与治疗（3）原发性骨质疏松症的诊断与治疗（4）高脂血症的诊断与治疗（5）痛风的诊断与治疗（6）原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理（7）老年代综合征的诊断与处理（8）嗜铬细胞瘤诊断与治疗（9）原发性醛固酮增多症的诊断与处理（10）腺垂体功能减退症的的诊断与处理（11）分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断（12）胰岛素释放试验（13）骨密度测定（14）糖化血红蛋白测定（15）胰岛素泵的使用（16）动态血糖的监测4. 消化科（1）老年消化道疾病临床诊治（2）老年便泌的治疗（3）经皮经肝胆道造影（PTC）和引流(PTCD) （4）超声导向下肝穿刺术（5）选择性腹腔动脉造影（6）食管静脉曲套扎或硬化剂治疗（7）消化道动力学测定（液体、固体）（8）早期胃肠癌的诊治，（9）超声镜5. 肾科（1）老年肾脏病的诊治（2）老年肾性高血压的诊治（3）老年急、慢性肾功能衰竭的诊治与非透析治疗（4）老年血液净化（血液透析、腹膜透析、血液滤过、血浆置换）（5）肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查（6）肾小管功能（浓缩等）检查6. 血液科（1）老年多发性骨髓瘤的诊治（2）老年再生障碍性贫血的诊治（骨髓病理诊断）（3）老年免疫性血液病的诊治（4）出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治（5）免疫性血液病的实验室检查及诊治（6）老年血浆置换术在血液病的应用7. 神经科专科（1）老年危重病人（昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态）的抢救（2）老年脑血管病的诊断、鉴别诊断及规化治疗（3）颅高压的对症治疗及病因检查（4）帕金森病及帕金森综合症的诊断、鉴别诊断和处理（5）脑电图、T-CD及肌电图检查（6）危重病人的监护和抢救（包括呼吸肌麻痹的抢救）（7）变性疾病及肌肉疾病的诊断与鉴别诊断（8）脑血管病的防治与研究(二) 外科（注：在完成三级乙等医院手术项目的基础上，还应完成以下手术项目）：1. 普外（1）老年复杂胰腺癌、胆管癌根治术（2）老年肝肿瘤左、右半切除术（3）胰十二指肠切除术（4）高位胆管损伤修复术。

等级评审报告

桦南县中医医院等级评审自查自评报告桦南县中医医院是集中医、西医、急诊急救、预防保健、医疗康复为一体的中西医结合的国家二级乙等医院。

占地面积2184平方米业务用房6622平方米1980年通过二级乙等医院评审。

二乙创建成功后不断加强内部管理完善内涵建设，保持了二级乙等医院水平。

全院现有正式编制职工240名,退休返聘与招聘卫生专业技术人员5名,聘用其它人员30名。

全院专业技术人员共有200名,占职工总数的＊*％，其中执业医师100名，执业护士80名，其它专业技术人员30名；其中正高级职称2名,副高级职称20名,中级职称120名，初级职称10名.医院设有门诊部、住院部、行政、后勤四大块共30个科室，医院现有编制病床107张,开放152张。

医院2012年启动了二级甲等综合医院复评工作，积极组织全院干部职工全面投入二甲复评工作,按照《医疗机构基本标准（试行）》、《黑龙江省医院评审办法（试行)》(黑卫办发[＊＊］**号）、《黑龙江省综合医院评审标准(2010)》、《黑龙江省综合医院评审标准（2011）》的要求，规范医院管理、医务人员医疗行为，严格依法执业，强化建设，改善服务质量，保障医疗安全,优化服务流程。

经过全院职工的共同努力，以评促建不断自查整改,持续提高,有力的推进了医院科学发展，取得了明显的效果。

现将最近一次自查自评情况报告如下本次自查自评严格按照《黑龙江省综合医院评审标准（2011)年》评审办法进行自查评分，全院未发现一票否决项目及倒扣分条款，未发生二级以上承担主要责任的医疗事故，未受过卫生或其他行政部门的处罚和其不良记录。

自查得分：总分1000分扣分分实得分分得分率。

桦南县中医医院二级甲等医院自查评分统计表（统计时间2012年9月）项目内容分值扣分得分得分率一、中医药服务功能650分（一)发挥中医药特色优势的措施(二）队伍建设(三）临床科室建设（四)重点科室建设（五）中医药药事管理(六)中医护理(七）文化建设二、综合服务能力（一）基本要求和医院服务（二)患者安全(三)医疗质量(四）药事管理(五）护理质量管理（六）医院管理具体自查情况如下：一、医院管理本项内容涉及二个大项总分1000分本次自查扣分分,实得分, 得分率。

医院运行统计指标库管理系统V2.0

医院运行统计指标库管理系统医院全面质控指标管理的好工具一、前言“科技就是生产力”，随着医疗信息化的不断发展，医院信息化的水平已经达到了一定高度，每日产生的数据正在以TB级的速度增长，但来源众多、出口分散、结构化差、管理效率低已经呈现出了非常严重的问题，大大制约了医院信息化的发展。

医院领导每天接触的数据报表众多，管理思路的调整也从客观上要求能够通过信息化提供更多的报表资源，相对固化的模式亟待解决，同时传统报表的管理模式已经跟不上当前数据信息大爆炸的时代，指标化的数据管理新模式势在必行！指标化的数据管理既可以通过宏观纵览，又可以追溯细节；既可以统计分析，又可以评价考核；既可以定点关注，又可以预警防控，通过统一的管理入口，灵活、全面、客观、动态、及时、高效的方式，充分挖掘并发挥科技的力量，让管理部门从繁琐的手工汇总、分析固化的模式中解脱出来，更加关注于过程的管控、管理效果的加强，不断促进管理的持续改进。

指标化数据管理是发现知识、积累知识、完善知识的过程，单纯的统计与分析不是目的，重点在于将数据的趋势发展、异动变化结合医院实际客观环境因素形成最终的分析报告，查找根因“软件既是工具，是人头脑以及肢体的延伸”，如何衡量软件工具的好与坏，完全取决于软件的灵活适应能力以及软件的交付能力。

我公司研发的医院运行统计指标库管理工具（以下简称指标库系统）以灵活、稳定、高效、全面为根本，不仅能够适应各种数据源，更能够适应各种变化的管理需求，也是医院全面指控管理解决方案中的重要一环!二、指标管理的阶段指标是“运行状况以及管理效果的体现”，指标管理分为如下几个五个阶段：（一）完善数据采集，统一多源数据1、通过接口标准自动化采集由于医院信息化建设是随着医院发展逐步开展的，这就造成了数据来源众多，数据孤岛比较严重的问题，虽然现在很多医院也在构建能够打通各业务系统的数据交换平台，以实现数据对接及管理的便利性，但仅仅通过这种平台进行“边交河北证联嘉悦信息技术有限公司换边沉淀”的方式，可能会对业务系统运行造成一定的性能影响，“术业有专攻”，数据管理应该有一套专属的平台，能够对接各业务系统的底层数据，在业务系统不繁忙的时候，通过调度静默高效的将需要的数据采集到指标库的数据仓库中，整个过程只是在采集数据源时和业务系统有关系，后续的进一步的加工处理全部在指标库管理系统中完成，不会对业务系统造成任何影响。

“二甲”复评自查评分表

6
七、持续改进
50
（一）梳理前次评审中的问题
10
（二）整改措施和落实
20
（三）整改效果检查和评价
20
12
（三）学科带头人专业水平
8
六、社会公益性
100
（一）医院功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构规划的定位和要求。当地政府重视医院建设发展
30
（二）积极探索科学规范的医疗改革
40
（三）承担与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
15
（四）应急管理
9
（五）开展医疗救助，危急重症患者坚持“先救治，再收费”
150
（一）病人安全目标管理
72
1、严格执行查对制度准确识别患者身份
8
2、医务人员之间有效沟Байду номын сангаас及正确执行医嘱
8
3、手术安全核对
8
4、手卫生规范
8
5、提高用药安全
8
6、临床危急值报告制度
8
7、防范与减少患者跌倒及坠床
5
8、防范与减少患者压疮发生
6
9、主动报告医疗安全不良事件
5
10、鼓励患者参与医疗安全
25
1、“统一领导、集中管理”
12
2、实行医院内部成本核算
7
3、绩效考核
4
4、审计
2
（六）保障管理
30
1、设备管理
14
2、基建维修管理
4
3、后勤管理
12
（七）科教管理
45
1、医学教育
25
2、医学科研
20
二、医疗质量管理
800
（一）基础质量管理
35
1、制度建设

医院运行指标分析

根据《二级综合医院评审标准与实施细则(2022 )版》与三好一满意的要求，我院于 2022 年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。

通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。

一、1、 2022 年平均住院日为 9.7 天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 9.3 天、 10 天、 9.8 天、 9.7 天。

2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在 10 天以内已达标。

影响我院平均住院日的主要科室为中医科(达 14 天摆布)、消化内科(达13 天摆布)、呼吸内科(达 12 天摆布)，因中医科住院患者大部份 40%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。

3、建议：1 )完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。

2 )住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；3 )完善规范化诊疗制度并严格执行；4 )规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。

5 )加大管理与考核力度，给每一个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。

2022 年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于 45%的指标要求。

其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 37.8%、37.86%、39.59%、 38.58%均低于≤45%的要求。

2022 年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每一个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总结果如下：1、 2022 年纳入单病种管理情况汇总急性心肌梗死心力衰竭肺炎脑梗死髋关节置换术围手术期预防感染科室心内科心内科内一儿科内二科骨科外科、妇产科例数 3 49 13 2 89 2 88注：包括阑尾切除术 17 例；腹股沟疝 16 例；剖宫产 54 例；经腹子宫次全切 1 例。

2011年版三级医院评审标准

三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

医院等级评审标准解读(4)

医院等级评审标准解读（4）——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践血液净化1、专业设置和人员、设备配备：（1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。

（2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。

（3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。

（4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。

设备设施完善，具备双路电力供应。

（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。

2、质量管理制度：（1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。

（2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。

（3）建立血液透析患者登记及病历管理。

（4）建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。

（5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。

（6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。

3、医院感染管理和监测：（1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。

消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。

（2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。

（3）有医院感染紧急情况的处理预案。

（4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。

（5）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。

4、血液透析机与水处理设备：（1）每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。

（2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。

（3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。

5、透析液配制：（1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。

（2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。

定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。

（3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。

医院运行指标分析模板

医院运行指标分析模板一、前言医院的运行状况对于医疗服务的质量、效率以及可持续发展具有至关重要的意义。

通过对一系列运行指标的分析，可以全面了解医院的运营情况，发现存在的问题和潜在的改进空间，为管理决策提供有力依据。

本模板旨在为医院管理人员和相关研究人员提供一个系统、全面的医院运行指标分析框架。

二、医疗服务量指标（一）门诊人次统计一定时期内医院门诊的就诊人数，反映医院门诊服务的规模和需求。

（二）住院人次记录同期内住院患者的数量，体现医院住院服务的利用情况。

（三）手术例数包括各类手术的总数，区分不同手术的级别和类型，评估医院的手术能力和技术水平。

（四）急诊人次反映医院急诊部门的工作量和应对紧急医疗情况的能力。

三、医疗服务质量指标（一）治愈率治愈患者人数与出院患者总数的比率，是衡量医疗效果的重要指标。

（二）好转率病情好转的患者人数占出院患者总数的比例，体现治疗的有效性。

（三）病死率死亡患者人数与出院患者总数的比值，反映医院对重症患者的救治水平。

（四）医疗事故发生率统计一定时期内发生的医疗事故数量，评估医院的医疗安全状况。

（五）患者满意度通过问卷调查等方式收集患者对医疗服务的满意度评价，包括医疗技术、服务态度、就医环境等方面。

四、医疗资源利用指标（一）病床使用率实际占用病床数与开放病床数的比率，反映病床的利用效率。

（二）病床周转次数一定时期内每张病床的平均使用次数，体现病床的流转速度。

（三）平均住院日患者从入院到出院的平均住院天数，过长的平均住院日可能意味着医疗效率低下。

（四）门诊次均费用门诊患者每次就诊的平均费用，监测医疗费用的合理性。

（五）住院次均费用住院患者每次住院的平均费用，控制医疗成本。

五、人力资源指标（一）医护人员数量统计医生、护士的总数，以及各类专业人员的比例。

（二）医护比医生与护士的人数比例，合理的医护比有助于提高医疗服务质量。

（三）员工离职率一定时期内离职员工人数占员工总数的比例，反映医院的人才稳定性。

三级综合医院医院管理统计指标

三级综合医院医院管理统计指标一、分类：指标共为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及疾病病种管理四大类。

二、统计指标来源：1、国家卫统 1-1：医院基本运行情况表；4-1：住院病案首页；三个批次单病种质量指标(2009-2011 版)。

2、麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染管理质量控制指标(2015 版)3、江苏省人力资源管理系统三、数据标准1、疾病名称采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10 编码）。

疾病分类编码以ICD-10(GB/T14396-2O16)为准。

2、手术名称采用《国际疾病分类手术与操作》（ICD-9-CM-3 编码）。

手术编码以 ICD-9-CM-3（2017 版）为准。

第一部分医院基本信息医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据。

定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义。

包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费。

第二部分运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。

运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义。

包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价。

项目类别指标名称CMI值（病例组合指数）时间效率指数费用效率指数低风险组死亡率DRGs总权重病种平均住院日(排名前10病种)住院时间超过30天出院人数第三部分质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。

通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质量持续改进的重要手段。

根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群包括：基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标。

医院等级评审各科分工表(3)【精选文档】

（总务科篇）第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科)。

（五)合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。

(六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。

第二章医院服务八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全.（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四)有保护患者的隐私设施(责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部).八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）（一)重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行）》的基本要求。

（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

(责任部门：院感科。

协管部门：总务科）第六章医院管理八、后勤保障管理（一)有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。

后勤保障服务能够坚持“以患者为中心,为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

（责任部门：总务科）(二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（责任部门：总务科）（三)为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全.(责任部门：？）(四）有健全的医疗废物管理制度。

医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范(责任部门:院感科）；污水管理和处置符合规定.（责任部门：总务科）(八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作.（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

2011年版卫生部《三级综合医院评审标准》

三级综合医院评审标准(2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准.本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

同时,针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用.第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用.特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD—10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译).在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM—3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译)。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜.（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。