大病保险风险评估体系第二章
大病险ppt课件
数字化转型
互联网和移动设备的普及使得保 险销售和服务更加便捷，保险公 司将加大数字化转型力度，提升
用户体验和运营效率。
健康管理融合
大病险与健康管理的结合将成为 未来的发展趋势，通过提供健康 咨询、疾病预防等服务，保险公 司能够更好地满足消费者的健康
保障需求。
大病险市场面临的挑战与机遇
挑战
市场竞争激烈、监管政策变化、消费者需求多样化等因素给 大病险市场带来了挑战。同时，保险欺诈、理赔难等问题也 制约着市场的健康发展。
保险期限
大病险的保险期限通常较 短，而重疾险的保险期限 可能更长。
大病险与医疗险的比较
保障内容
大病险主要针对重大疾病，而医 疗险更侧重于医疗费用的报销。
赔付方式
大病险通常采用一次性赔付的方式 ，而医疗险采用报销制。
保费与保额
大病险的保费和保额通常较高，而 医疗险的保费和保额根据具体产品 条款而定。
02 大病险的种类与保障范围
常见的大病险种类
长期大病险
提供长期保障，通常涵 盖多种重大疾病，如癌 症、心脏病等。
一年期大病险
提供一年期限的保障， 到期可续保，针对特定 疾病提供保障。
少儿大病险
专为儿童设计，针对儿 童常见疾病提供保障， 如白血病、脑瘤等。
夫妻共保大病险
夫妻共同投保，一方确 诊患有合同约定的重大 疾病，另一方将获得保 险金。
保障范围与理赔标准
确诊即赔
一旦被保险人被确诊患有合同约定的重大疾 病，保险公司将立即赔付保险金。
豁免保费
住院津贴
被保险人因重大疾病住院治疗期间，保险公 司将支付一定的住院津贴。
在保险期间内，若被保险人患有合同约定的 重大疾病，豁免剩余保费。
商业保险公司经办大病保险项目的风险评估--专业学位(学士)论文--大学毕业设计论文
专业学位（硕士）论文论文题目作者姓名专业名称研究方向指导教师二零一五年六月日学号：论文答辩日期：2009年月日指导教师：（签字）英文题目BY作者名Supervised by导师姓名及职称School of Management Science and EngineeringNanjing UniversityJune 2009南京大学学位论文原创性声明本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。
尽我所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。
对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式说明并且表达了谢意。
研究生签名：日期：南京大学学位论文使用授权声明本学位论文作者同意学校保留并向国家有关部门或机构送交学位论文的复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存论文。
本文电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。
除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可以公布（包括刊登）论文的全部或者部分内容。
论文的公布（包括刊登）授权南京大学研究生院办理。
导师签名：研究生签名：日期：南京大学研究生毕业论文中文摘要首页用纸毕业论文题目：专业级硕士生姓名：指导教师（姓名、职称）：摘要我国大病保险体制的确立与实施表明了我国商业健康保险与社会医疗保险的合作取得很大进步。
商业健康保险在大病保险项目中的运作，充分发挥了市场机制的作用，解决医疗资源分配不合理的问题。
但由于我国大病保险制度运行年限较短，因此还有许多问题需要解决。
如大病保险风险管理问题就是影响我国大病保险可持续性发展的主要问题，对商业保险企业的运营产生很大影响。
从大体上看，当前影响我国大病保险健康发展的主要因素有两点，即风险控制和筹资水平问题。
本文就大病保险风险评估问题展开研究，并以NJ城镇居民大病保险为例，进行风险管理实践探讨。
本文研究主要包括以下几点内容：1、探讨“商业保险公司开展大病保险项目所面临的风险”、分析本课题的研究背景和意义，介绍论文研究内容及框架。
大病保险风险评估体系5000
大病保险风险评估体系，5000字一直以来，健康长寿、没病没灾就是人类最大的幸福。
健康保障机制基于人们对健康的追求而存在，健康不仅是人们生存发展的需要，也是一个公民最基本、最核心的权利，是公民获得其它权利的前提。
近年来，我国社会经济发展水平整体提高，医疗科技不断创新与增强，社会医疗保障制度趋于完善。
如：2011年国务院所颁布的《医疗卫生体制改革意见》[1]中就提到：“完善以基本医疗保障为主体、其它形式补充医疗保险与商业健康保险为补充、遍布城镇居民的多层次医疗保障体系”。
2012年，党的十八大提出了全面建成覆盖城镇居民的社会保障体系，其中，医疗保障体系为核心[2]。
可见，我国政府对城镇居民医疗保障体系的重视。
据统计，直至2014年底，我国城镇职工基本医疗保险人数高达 2.74亿，城镇居民基本医疗保险人数为2.84亿，参加新农合的人数为8.12亿[3]。
可以看出，我国社会医疗保障体系日益完善，越来越多的城镇居民能够享受到国家医疗保障优惠。
而商业保险企业作为我国健康保障机制中的重要组成部分，承担起“缓解人民看病经济压力”的主要责任。
商业保险公司在社会医疗保障体系建设中，发挥的主要作用就是提供大量的商业健康保险服务。
所谓的商业健康保险是指“保险公司和投保人就被保人的身体健康为标的，而签订的保险合同。
”无论是在国内还是国外，商业健康保险都是一个国家健康保障的重要组成部分。
如：2013年世界卫生组织通过研究指出，要想从根本上解决一个国家因病致贫的问题，必须降低个人卫生费用的支出，个人支出占国家卫生总费用的15%~20%是一个最理想的状态[4]。
按照这一统计标准来算，我国2014年的统计结果是32.6%[5]，虽然个人卫生费用支出比重较高，也就是说，人民的经济压力主要还是来源于看病治病花费。
鉴于此，必须加快推动社会医疗保障体系建设，缓解居民治病压力。
2012年国家发布《关于城镇居民大饼保险工作指导意见》中提出：“在基本医疗保险保障的前提下，针对城镇居民大病支出实际情况，落实大病保险制度，主要由保险公司赔付大病高额医疗费用，减少居民尤其是农村居民大病支出”。
中国银行保险监督管理委员会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知
中国银行保险监督管理委员会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知文章属性•【制定机关】中国银行保险监督管理委员会•【公布日期】2021.05.17•【文号】银保监发〔2021〕12号•【施行日期】2021.05.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知银保监发〔2021〕12号各银保监局，各保险公司，中国保险行业协会：为进一步规范城乡居民大病保险市场秩序，保护参保群众的合法权益，促进城乡居民大病保险业务健康开展，银保监会制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》，现予印发，请遵照执行。
2021年5月17日保险公司城乡居民大病保险业务管理办法第一章总则第一条为加强城乡居民大病保险（以下简称大病保险）业务管理，规范保险公司经营行为，维护参保群众合法权益，根据《中华人民共和国保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本办法。
第二条本办法所称大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。
第二章经营条件第三条保险公司总公司开展大病保险业务，应当符合下列条件：（一）注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元，专业健康保险公司除外；（二）上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%；（三）上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类；（四）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；（五）依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚；（六）除专业健康保险公司外，建立健康保险事业部，对大病保险业务实行单独核算；（七）具备较强的健康保险精算技术，对大病保险进行科学合理定价；（八）具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；（九）配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；（十）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，与大病保险行业平台实现对接，并按规定向银保监会及其派出机构报送大病保险相关数据；（十一）银保监会规定的其他条件。
天津市人民政府办公厅关于印发天津市城乡居民大病保险办法的通知（2018）
天津市人民政府办公厅关于印发天津市城乡居民大病保险办法的通知（2018）文章属性•【制定机关】天津市人民政府办公厅•【公布日期】2018.01.16•【字号】津政办发〔2018〕2号•【施行日期】2018.01.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文天津市人民政府办公厅关于印发天津市城乡居民大病保险办法的通知津政办发〔2018〕2号各区人民政府，各委、局，各直属单位：经市人民政府同意，现将《天津市城乡居民大病保险办法》印发给你们，请照此执行。
天津市人民政府办公厅2018年1月16日天津市城乡居民大病保险办法第一章总则第一条为完善城乡居民大病保险制度，健全多层次医疗保障体系，筑牢全民基本医疗保障网底，减轻参保人员大病医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）及国家和本市有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条参加本市居民基本医疗保险的人员，其患病住院（含门诊特定疾病）治疗发生的高额医疗费用，经基本医疗保险报销后，年度累计个人负担金额超过起付标准的合规医疗费用，纳入城乡居民大病保险（以下简称大病保险）保障范围。
具体起付标准在每年底公布次年度筹资标准和待遇水平时，根据上年度本市全体居民人均可支配收入确定，并由市人力社保部门发布。
第三条建立大病保险制度遵循以下基本原则：（一）坚持大病保障，防止因病致贫。
重点保障参保人员负担的高额医疗费用，以避免家庭灾难性医疗支出。
（二）坚持权利与义务相对等，确保给付标准与筹资水平相适应。
（三）坚持补偿与管控相结合。
在控制个人医疗费用负担水平的基础上，通过完善医疗费用管控制度，确保大病保险资金合理使用。
（四）坚持政府主导，商业保险运作。
强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
新疆大病保险风险评估
确定性 最高的 ， 本文尝试从新疆某市 ２ ０ １ １ 年来历时三年实际历 史数据 出发 ， 粗略评估大病保险的定价风险 ， 并对 医疗管理
风险和其他风险作简单分析 ， 提 出建议 。
关键词 大病保 险 定价 风险 医疗管理风 险
一
、
定价 风 险
从表 ２ 看， 城镇居民大病保 险的参保人数增 幅比较 稳定 ， 维 持在个位数增 长 ， 赔 付金额也是稳 步增长 ， 其中 ２ ０ １ ３年 的增 速 较２ ０ １ ２年增 速有所下降。保费收入与赔付金额类似 ， ２ ０ １ ２ 年增 长迎来爆 发期 ， 但２ ０ １ ３ 年增速低于 ２ ０ １ ２年。经测算 ， 城镇居 民
费率 为成年人 ９ ５ 元， 未 成年人 ５ ５元 ， 假设未成年人 占比 ２ ０ ％， 成年人 占比 ８ ０ ％， 则估计每人保费为 ５ ５× ０ ． ２ ＋ ９ ５× ０ ． ８ ＝ ８ ７元 ， 所
２ ０ １ ３ 健 同比增
长
表 １ 城镇职工 ２ ０ １ １ 年－ ２ ０ １ ２ 年参保对比
表 ３ 城镇农村低保人 员 ２ ０ １ ３ 年参保 对比
低 保人员
指标 参保人教 赔付金额 保费收入 风险保费 ２ ０ １ ３年 （ 城镇） ２ ３ ２ ７ ７ ７ ． ５ ４ １ ８ ９ ３ ３ ３ ． ０ ５ ２ ０ １ ３年 （ 农村 ） ３ ３ ｌ ４ ０ ． ２ ５ ９ ６ １ ２ ｌ ４ ５ ｏ
２ ０ １ ３ 年和 ２ ０ １ ４年是新疆地区大病保险的集中招标 年 ， 某市 招标文件 中的产 品定价 由政府主导 ，本文从城镇职工 、城镇居 民、 城镇农村低保三个方面作定价风险分析 ， 见表 １ 、 表２ 、 表３ 。
１ ． 城 镇 职 工 大病 医疗 保 险 。
重疾险理赔标准
重疾险理赔标准重大疾病保险（Critical Illness Insurance）是一种专门为保障被保险人罹患重大疾病而设立的保险产品。
在被保险人确诊罹患某些列明的疾病时，保险公司将按照保险合同约定向被保险人或其指定的受益人支付一定金额的保险金。
重疾险理赔标准是指保险公司对被保险人提出的理赔申请进行审核和核定时所遵循的一系列标准和程序。
首先，被保险人需要在保险合同约定的重大疾病范围内确诊罹患了符合保险合同约定的重大疾病。
通常情况下，重大疾病保险合同中所列明的重大疾病包括但不限于恶性肿瘤、心脏瓣膜手术、脑中风、器官移植等。
被保险人在确诊罹患上述疾病后，需要向保险公司提供相关的医疗证明、诊断报告等文件以证明其确诊情况。
其次，被保险人需要在保险合同约定的等待期内提出理赔申请。
等待期是指被保险人在购买重大疾病保险后需等待一定的时间才能享受保险责任。
在等待期内确诊罹患重大疾病的情况下，被保险人是无法获得保险金的。
因此，被保险人需要在等待期结束后及时向保险公司提出理赔申请。
第三，被保险人需要提供完整的理赔申请材料。
理赔申请材料通常包括但不限于医院诊断证明、住院病历、手术记录、费用清单、药品收据等。
这些材料需要能够清晰地证明被保险人确诊罹患了重大疾病，并且能够提供相关的治疗和费用支出证明。
最后，保险公司将对被保险人提供的理赔申请材料进行审核和核定。
在审核过程中，保险公司可能会要求被保险人提供进一步的医疗证明或者进行现场调查。
一旦被保险人的理赔申请通过审核，保险公司将按照保险合同约定向被保险人或其指定的受益人支付相应的保险金。
总的来说，重疾险理赔标准是保险公司对被保险人提出的理赔申请进行审核和核定时所遵循的一系列标准和程序。
被保险人在提出理赔申请时需要提供完整的医疗证明和费用支出证明，并且需在保险合同约定的范围内确诊罹患了重大疾病。
保险公司将严格按照保险合同约定对理赔申请进行审核，确保被保险人能够及时获得应有的保险金，从而有效地帮助其应对重大疾病带来的经济压力。
医疗保险疾病风险评估
医疗保险疾病风险评估在当今社会，健康问题备受关注。
医疗保险作为一种保障健康的方式，对于人们来说至关重要。
然而，不同人群面临的疾病风险是各不相同的。
因此，对于医疗保险疾病风险进行评估，能够更加准确地为人们提供所需的保障。
首先，医疗保险疾病风险评估需要考虑个体的基本信息。
这包括年龄、性别、职业等因素。
年龄是疾病风险评估中一个重要的因素，因为随着年龄的增长，人们更容易患上某些慢性疾病。
性别也是一个需要被考虑的因素，因为男性和女性在某些疾病的发病率上有所不同。
职业则与工作环境有关，某些职业的工作环境可能增加了患某些职业病的风险。
其次，评估医疗保险疾病风险需要考虑个体的健康状况。
这包括过去的疾病史、家族病史以及生活习惯等因素。
过去的疾病史对于评估未来疾病的风险有一定的参考意义。
家族病史也是评估疾病风险时需要考虑的因素，因为一些遗传性疾病可能通过家族传承。
同时，生活习惯，如吸烟、饮酒和饮食习惯等，对于一些慢性疾病的发病风险有着直接的影响。
除了个体的基本信息和健康状况，评估医疗保险疾病风险时还应该考虑一些现实因素。
这包括居住环境、工作环境、社会经济地位等。
居住环境可能会影响到个体的健康状况，例如，生活在污染严重的地区可能会增加呼吸系统疾病的风险。
工作环境也是个体健康状况的重要因素之一，一些特殊工作可能会增加患职业病的风险。
此外，社会经济地位也会对医疗保险风险评估产生影响，因为一些人可能由于经济原因无法获得及时的医疗保障。
最后，医疗保险疾病风险评估还需要考虑未来的发展趋势。
随着医疗技术的不断进步，一些传统的疾病风险可能会有所改变。
此外，全球范围内疾病的流行也是需要被关注的因素之一。
例如，近年来的新型冠状病毒疫情在全球范围内产生了巨大的影响，这也需要在医疗保险疾病风险评估中予以重视。
综上所述，医疗保险疾病风险评估是一项复杂的工作，需要综合考虑个体的基本信息、健康状况、现实因素以及未来的发展趋势。
只有通过准确的评估，才能为人们提供更加贴合其需求的医疗保障，从而最大限度地减少疾病对个人和家庭的经济负担。
大病保险风险评估体系第二章
1.1.2 研究目的和意义本文的研究目的和意义体现在以下三个方面：1、完善大病保险项目风险管理理论体系。
一方面，国内关于商业健康保险风险管理方面的研究比较多，但针对大病保险项目风险管理的研究比较少。
在中国知网CNKI中输入关键词“大病保险风险管理”，仅搜索到32000多篇相关研究，其中独创性较高、且研究成果影响较大的研究少于1000篇，关于NJ市大病保险项目风险的研究更是少之又少[9]。
为丰富NJ大病保险项目风险评估方面的研究，完善我国大病保险项目风险管理理论体系，开展了本课题的理论研究。
另一方面，风险管理的理论中，包括风险识别、风险测量以及风险控制这三个主要内容。
纵观国内外关于健康保险的研究，大多是就某个风险管理环节展开研究，能够综合风险识别、风险测量及风险控制的研究比较少。
且大多是在集中在医疗费用、保险需求、道德风险、理赔管理和核保管理等方面，研究比较笼统且缺乏创新。
此外，大部分的研究都没有区分商业健康保险与社会医疗保险，这对大病基本项目风险概念及其相关理论发展而言，都是没有太大的推动作用。
本文的研究侧重从商业健康保险的角度来分析大病保险项目，充分考虑大病保险项目风险因素，实现风险管理理论新突破。
2、提高商业保险公司在大病保险项目中的风险管理能力。
首先，笔者充分利用自己在商业保险公司的工作经验，结合商业健康保险产品内容，分析大病保险模式和发展，进行产品风险因素的全面分析，提出有针对性的风险评估方案和风险管理对策。
其次，在深入了解NJ某商业保险公司当前工作流程、经营模式、风险管理的基础上，收集大量大病保险相关资料和数据的，探讨保险公司大病保险项目风险存在的原因，从而提出具体的改进方案，有利于丰富商业健康保险产品，从而满足居民的健康保险需求。
最后，本文借鉴国内外比较成功的商业保险公司的风险管理做法，找到NJ 大病保险项目风险管理差距和原因，在结合NJ城镇居民大病保险需求情况基础上，引用国内外成功企业做法，并进行灵活的调整，建立有效的风险评估体系，从而提高保险公司在大病保险项目中的风险管理能力。
重大疾病风险管理
预防疾病发生
通过健康的生活方式和定期的健康检查，预防一些重大疾病的发生。
控制危险因素
针对一些重大疾病的危险因素，如吸烟、酗酒、不健康的饮食习惯等，采取有效的控制措施。
风险避免
早期发现和治疗
通过定期的健康检查和及时就医，早期发现并治疗重大疾病。
改善生活习惯
通过改善饮食、增加运动、保持良好的心态等，降低重大疾病的风险。
提高社区居民的生活质量
通过降低疾病对社区居民的影响，重大疾病风险管理可以提高社区居民的生活质量。
02
03
社会健康水平提升
通过全社会的共同努力，重大疾病风险管理可以提高整个社会的健康水平。
减少社会负担
有效的重大疾病风险管理可以减少社会因疾病而带来的负担，包括医疗负担、经济负担和社会负担。
促进社会稳定
实施过程中的挑战与解决方案
05
重大疾病风险管理的效果
对个人的影响
健康风险减少
通过有效的重大疾病风险管理，可以显著降低个人患病的可能性，从而减少健康风险。
对团体的影响
要点三
健康水平提升
通过集体参与重大疾病风险管理，可以促进团体成员的健康意识和行为，从而提升整个团体的健康水平。
要点一
要点二
减少医疗支出
风险降低
通过购买商业保险或者社会医疗保险，将重大疾病的风险转移给保险公司。
购买保险
通过储蓄、投资等方式，为重大疾病的风险做好资金储备。
筹集资金
风险转移
接受治疗
在重大疾病发生后，积极接受医生的治疗和建议，争取早日康复。
康复管理
在康复期间，做好康复管理和保健工作，减少重大疾病的复发和并发症的风险。
保险行业新会计准则 大病保险
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了解保险中的保险公司的风险评估体系
了解保险中的保险公司的风险评估体系保险公司风险评估体系保险公司作为金融行业的重要角色之一，承担着对个人和企业风险的衡量和承担责任的重要角色。
了解保险公司的风险评估体系对于保险消费者和投保方来说非常重要。
本文将深入探讨保险公司的风险评估体系，以帮助读者更好地了解保险市场。
一、保险公司的风险评估目的保险公司的风险评估体系是为了评估保险产品的风险水平、量化风险并确定相应的保费。
保险公司需要有效地评估风险，以确定保险合同的可行性和风险覆盖范围，同时为可持续经营提供保障。
二、保险公司的风险评估内容风险评估体系包括对投保方的评估、对保险产品的评估以及风险控制和监管体系。
具体内容包括：1. 投保方评估保险公司会对投保方进行详细评估，了解其财务状况、经营状况、行业风险等。
这有助于评估投保方的偿付能力和风险承担能力，并确保保险公司能够根据不同风险水平制定相应的保费。
2. 保险产品评估保险公司会对自己提供的产品进行评估，包括对产品的设计、风险承受能力等方面进行全面的评估。
这有助于保险公司了解产品的风险水平和投保方的需求，以便提供适当的保障和保费定价。
3. 风险控制和监管体系保险公司需要建立健全的风险控制和监管体系，确保公司在风险管理方面达到一定的标准。
这包括建立风险管理部门、制定风险管理政策、加强内部控制等，以确保保险公司能够及时识别和应对各类风险。
三、保险公司风险评估的方法保险公司在进行风险评估时常用的方法包括：1. 统计分析保险公司会根据历史数据和相关统计分析方法，对投保方的风险进行评估。
这包括利用概率统计和回归分析等方法，量化投保方的风险水平，以便制定相应的保费。
2. 场景分析保险公司也常常使用场景分析方法，通过构建各种可能的风险场景来评估风险的概率和影响程度。
这有助于保险公司对不确定性风险进行预测和评估，并制定相应的风险管理措施。
3. 资产负债管理保险公司会通过资产负债管理方法，对公司整体的风险水平进行评估。
老年及重大疾病患者的风险评定和筛查体系
老年及重大疾病患者的风险评定和筛查体
系
介绍
本文档将讨论老年及重大疾病患者的风险评定和筛查体系。
我
们将探讨如何评估这些特定人群的风险，并介绍一种简单且没有法
律复杂性的策略。
风险评定
为了评估老年及重大疾病患者的风险，我们建议采用以下步骤：
1. 收集患者信息：了解患者的年龄、健康状况、病史以及任何
已知的重大疾病。
2. 评估患者的现状：通过医学检查、实验室测试和专业评估来
确定患者目前的身体状况。
3. 识别风险因素：根据患者的个人情况，确定可能增加其风险
的因素，如高血压、高血糖、高胆固醇等。
4. 评估风险水平：根据收集到的信息和风险因素，评估患者的
整体风险水平。
筛查体系
为了筛查老年及重大疾病患者，我们建议采用以下策略：
1. 定期健康检查：老年及重大疾病患者应该定期接受健康检查，包括测量血压、血糖和胆固醇水平等。
2. 提供教育和指导：向患者提供关于健康生活方式、饮食惯、
药物管理和必要的疫苗接种等方面的教育和指导。
3. 定期随访：与患者建立定期随访机制，以监测其疾病状况和
风险水平的变化，并根据需要进行调整和干预。
总结
老年及重大疾病患者的风险评定和筛查体系是保障他们健康的
重要措施。
通过收集患者信息、评估风险因素和采取相应的筛查策略，我们可以更好地管理和预防患者的健康问题。
这一简单且没有
法律复杂性的策略将有助于提高老年及重大疾病患者的生活质量和
健康状况。
图解重疾风险及保险功能-2023年学习资料
图解保险功能-分解一：两种类型-健康保障型-财富管理型-讲解逻辑：保险按照保障类型分为健康保障型和财富管理 -PPT课件
图解保险功能-分解二：健康保障型-病有所医-保未来-给付型：赚钱能-力-以小博大-残有所仗-报销型：医疗费 重要基-保过去-损失-故有所赔-财富管-理型-讲解逻辑：->健康保障型保险主要解决两个问题，保未来和保过去 ->保未来是指未来的赚钱能力不受到影响；->保过去是指避免一场疾病造成辛辛苦苦几十年的储蓄全被花光；->健 保障型的保险是通过以小博大的方式进行的，主要解决人们三大问题：病有-所医、残有所仗、-故有所赔。-PpT课
图解保险功能-分解三：财富管理型-健康保-障型-幼有所护-保过去-已有财富-契约形式-老有所养-保未来-附 保费豁免-财有所传-讲解逻辑：->财富管理型保险就解决两个问题，保未来和保过去；->保过去是指保障已有财富 使财富保值增值：->保未来是指当风险到来时，虽然失去缴费能力但仍然保证享有财富：->财富管理型保险是通过契 的形式确立，解决人生幼有所护、老有所养，财有所传-的问题。-PpT课件
图解重疾风险-分解三：间接损失-直接：治疗费用-间接：工作中断-收入损失-重疾损失-康复费用-巨大的-间接 后期损用损失外，疾病还将导致工作中断，造成收入损失； >后期还将带来康复费用、护理费用、营养费用等损失。-PPT课件-5
图解重疾风险-分解四：重疾损失总结-起付线-社保内-封顶线-报销比例-直接：治疗费用-自费药-社保外-进口 料-ICU-间接：工作中断-收入损失-检查费用-昂贵的-康复费用-间接：后期损失-护理费用-营养费用-巨大 、易忽略->讲解逻辑：面对重疾风险，医疗费用是昂贵的，间接损失也是巨大的、而且容易被忽略。-PPT课件-6
大病保险运行绩效评估指标体系研究
江西中医药大学学报2020年10月第32卷第5期*南昌 330004）既有其必要性与重要性，同时也有其可行性与紧迫性。
为此，筛选关键绩效指标并确立指标权重的基础上，构建一套以此作为督促检查、监测评价城乡illness insurance rationally, since it has been implemented for more than five years. Therefore, it is necessary to construct a set of scientific and reasonable performance evaluation index system based on the principle of "stratified classification, quantitative refinement", on the basis of defining the content of performance evaluation, screening key performance indicators and determining the weights of indicators, taking the performance of management, contractor performance, service performance and satisfaction as the core, so as to take this as an example. We should supervise and check, monitor and evaluate the important basis for evaluating the implementation effect of serious illness insurance for urban and rural residents.Key words: Serious Illness Insurance；Management Performance；Undertaking Performance；Service Performance；Index System城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度是近年来国家大力实施的一项重大民生工程。
老年及重大疾病患者的风险评定和筛查体系
老年及重大疾病患者的风险评定和筛查体系一、引言随着我国人口老龄化的加速，老年人群体在不断扩大，同时重大疾病的发病率也逐年上升。
为了更好地保障这部分人群的健康，提前预防和干预，我们特制定本风险评定和筛查体系。
本体系旨在为老年及重大疾病患者提供全面、科学、个性化的健康管理方案。
二、风险评定1. 基本信息收集- 姓名- 年龄- 性别- 联系方式- 家庭住址- 身份证号- 婚姻状况- 职业- 文化程度- 病史（包括家族病史）- 药物过敏史- 生活习惯（饮食、运动、睡眠等）2. 健康状况评估- 身高、体重、血压、心率等生命体征- 肝功能、肾功能、血脂、血糖等实验室检查指标- 心电图、超声、影像学等辅助检查结果- 现有疾病及并发症- 疾病风险（如心血管疾病、糖尿病、肿瘤等）3. 生活质量评估- 心理健康（焦虑、抑郁等）- 社会功能（工作、社交等）- 生活质量（日常生活能力、生活质量满意度等）三、筛查方案1. 常规筛查- 健康体检：每年进行一次全面的健康体检，包括生命体征、实验室检查、影像学检查等。
- 疾病筛查：针对高风险疾病进行针对性筛查，如心血管病、糖尿病、肿瘤等。
2. 专项筛查- 针对特定疾病的高风险人群进行专项筛查，如乳腺癌筛查、结直肠癌筛查等。
- 针对老年人群体的专项筛查，如跌倒风险评估、认知功能评估等。
3. 个性化筛查- 根据个体病史、家族病史、生活习惯等因素，制定个性化的筛查方案。
- 定期评估筛查结果，调整筛查方案。
四、干预措施1. 生活方式干预- 饮食指导：根据个体需求制定合理的饮食计划，保证营养均衡。
- 运动指导：根据个体情况制定合适的运动方案，提高身体素质。
- 睡眠管理：改善睡眠质量，提高睡眠效率。
- 戒烟限酒：倡导戒烟限酒，养成良好的生活习惯。
2. 药物治疗- 根据病情及个体差异，合理选用药物，控制病情发展。
- 定期评估药物疗效，调整药物方案。
3. 心理干预- 对心理问题进行评估，提供心理支持和干预。
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1.1.2 研究目的和意义
本文的研究目的和意义体现在以下三个方面：
1、完善大病保险项目风险管理理论体系。
一方面，国内关于商业健康保险风险管理方面的研究比较多，但针对大病保险项目风险管理的研究比较少。
在中国知网CNKI中输入关键词“大病保险风险管理”，仅搜索到32000多篇相关研究，其中独创性较高、且研究成果影响较大的研究少于1000篇，关于NJ市大病保险项目风险的研究更是少之又少[9]。
为丰富NJ大病保险项目风险评估方面的研究，完善我国大病保险项目风险管理理论体系，开展了本课题的理论研究。
另一方面，风险管理的理论中，包括风险识别、风险测量以及风险控制这三个主要内容。
纵观国内外关于健康保险的研究，大多是就某个风险管理环节展开研究，能够综合风险识别、风险测量及风险控制的研究比较少。
且大多是在集中在医疗费用、保险需求、道德风险、理赔管理和核保管理等方面，研究比较笼统且缺乏创新。
此外，大部分的研究都没有区分商业健康保险与社会医疗保险，这对大病基本项目风险概念及其相关理论发展而言，都是没有太大的推动作用。
本文的研究侧重从商业健康保险的角度来分析大病保险项目，充分考虑大病保险项目风险因素，实现风险管理理论新突破。
2、提高商业保险公司在大病保险项目中的风险管理能力。
首先，笔者充分利用自己在商业保险公司的工作经验，结合商业健康保险产品内容，分析大病保险模式和发展，进行产品风险因素的全面分析，提出有针对性的风险评估方案和风险管理对策。
其次，在深入了解NJ某商业保险公司当前工作流程、经营模式、风险管理的基础上，收集大量大病保险相关资料和数据的，探讨保险公司大病保险项目风险存在的原因，从而提出具体的改进方案，有利于丰富商业健康保险产品，从而满足居民的健康保险需求。
最后，本文借鉴国内外比较成功的商业保险公司的风险管理做法，找到NJ 大病保险项目风险管理差距和原因，在结合NJ城镇居民大病保险需求情况基础上，引用国内外成功企业做法，并进行灵活的调整，建立有效的风险评估体系，从而提高保险公司在大病保险项目中的风险管理能力。
3、完善NJ城镇居民大病保障制度，切实解决NJ城镇居民因病致穷的问题。
以NJ居民恶性肿瘤情况为例进行分析。
目前，NJ每1万人中就有20.31人患有肿瘤，每天平均有4人被诊断为恶性肿瘤[10]。
本文站在大病保险风险评估的角度来估算未来NJ城镇居民在大病医疗费用中的支付比例，以及因病致穷的情况，从而提醒城镇居民加强基疾病的预防和治疗，从根本上降低大病费用的支付风险。
同时，在《2014年NJ卫生统计年报告》中，大病保险支付占商业健康保险赔付的89.2%，将近十分之一的商业健康保险赔付都用在了大病保险支付上[11]。
本文关于NJ大病保险项目风险评估的研究，对更好落实医疗保障政策、推动NJ 城镇居民大病保险补偿措施有着积极作用。
最后,本文的写作目的是“通过提高NJ商业保险公司的大病保险项目风险管理能力，来推动NJ城镇居民大病保险基金支付能力的提高”，这对其它省市的大病保险管理制度的完善也有一定的借鉴意义。
1.2 文献综述
1.2.1 国外相关文献综述
大病保险项目风险评估属于大病保险项目风险管理的研究范畴，不同的国家关于大病保险项目风险管理研究侧重点不同，当然，在不同时期、不同的研究学者所认同的风险管理理念不同，对大病保险项目风险管理的看法也就各不相同。
国际上，关于大病保险风险管理的研究集中在以下两个方面。
1、大病保险项目风险因素的研究
（1）参保人自身因素
国外一些商业保险公司为控制健康保险产品经营风险，会根据不同的参保人情况制定大病保险产品价格。
包括参保人的身体素质、年龄阶段、遗传病等因素。
D. Kessler（2004）[12]提出了一个关于“大病保险索赔模型”，以英国的人口数据为基数，制定大病评估因素及模型的转换强度，以该模型为准，来衡量不同的大病类型的保险价格及索赔比例，其中，家族性遗传疾病大病的价格最高，如乳腺癌、卵巢癌等疾病。
David B Evans等人（2009年）[13]以末期肾病为例，探讨大病保险风险的问题，其认为，被保人的身体素质及疾病恶化程度等自身因素，是影响保险成本的重要因素。
研究中以多囊肾病的恶化为例，提到目前许多商业
银行设定多囊肾病十分高的额外保费，但多囊肾病基因变异几率十分小，多囊肾病向末期肾病转变的几率也很小。
（2）参保人所在地区经济水平因素
Lim（2010年）[14]等人就“参保人所在地区经济水平对大病保险项目风险的影响”问题展开研究，在收集多个国家农村医疗保险数据后，进行全面整合与分析，提出关于各国灾难性医疗支出统计结果。
研究指出，泰国超过20%的农村居民因病致穷，17.3%的农村居民付不起医疗费。
相比之下，泰国城市居民因病致穷的比例为12.4%，9.1%的城市居民付不起医疗费用。
同年，学者Harrington[15]通过研究指出，经济发展水平较低的地区与经济水平高的地区相比，前者面临更大的灾难性支出。
Sekhri N（2012）[16]以亚洲国家医疗费用风险问题为例展开研究，研究指出，中国、泰国、老挝国家大病保险风险最高，而马来西亚的大病保险风险最低，探究其主要原因是各国的经济收入、教育程度有很大差别。
可见，参保人所在地区经济水平是影响大病保险项目风险的重要因素之一，这一研究成果为保险公司风险管理对策提供有效参考意见。
（3）保险市场因素
Åke Blomqvist（2009年）[17]就保险市场问题展开研究，其认为，当前保险企业大病保险项目风险主要是因为，保险企业难以准确衡量投保人的风险情况，导致保险赔付与保险成本信息不对称。
Mao Z（2013年）[18]就保险市场信息不对称的问题展开研究，其认为，保险企业所面临的道德风险（moral hazard）与逆向选择（adverse Selection）是保险企业信息不对称的主要类型，在Mao Z看来，商业保险性质决定了它不能彻底解决逆向选择的问题。
Rama Pal（2012年）[19]对从医疗成本方面探讨大病保险项目风险问题，其认为，在大病保险项目过程中，医疗检查项目繁多，且存在许多不必要的检查等因素是导致医疗成本增加的主要原因，医疗成本的增加必然会带来许多不必要的医患纠纷与诉讼，这对健康保险行业风险管理而言是十分不利的。
其建议，通过提高检查效率、降低医疗成本的办法来提高风险评估的针对性，从而加强健康保险风险管理。
关于健康保险项目风险因素的研究，让保险公司管理者更好的把握风险评估方向。
2、大病保险项目风险管理对策研究
在当前的文献中，并没有论证“健康管理能够降低健康保险风险”这一观点，但健康保险与健康管理都是从人的健康风险着手的，那么两者之间则存在相互影响的关系。
所以，国外不少研究学者从“加强健康管理”的角度，探讨“如何降低健康保险风险”。
Colombo F（2014年）[20] 发表的研究中指出，商业保险公司可以通过“呼吁社会培养健康的生活方式、加强疾病预防”的方式，降低大病医疗费用支出，从而降低大病保险项目风险。
Arrow KJ（2014年）[21]认为，商业健康保险、药品企业和医疗机构之间存在着竞争关系，三者之间的不良竞争必然会增加医疗消费，导致医患关系紧张，不利于保险行业控制风险，其建议，运用法律的手段规范三者之间的竞争行为，降低健康保险行业的不必要风险。
Cutler（2012年）[22]认为，在健康保险项目风险评估上，可参考韩国和瑞士“设置保险人最高支付额度”的做法，在保险人医疗费用超出最高支付额度的情况下，由商业保险和国家医疗机构支付多出的部分。
瑞士当前制定的重大疾病患者最高自付额度是700瑞士法郎。
韩国和瑞士的这一做法有效缓解了本国大病患者经济压力，对降低健康保险行业风险工作而言，也是十分有利的。
Harrington（2010年）等人[23]通过研究开发出一套有效的大病保险筹资方案，即“第一，完善相关法律制度，强化保险市场监管；第二，按照国情及医疗费用支出趋势，制定筹资模式；第三，设定重大疾病保险筹资制度；第四，个人、政府与保险企业共同承担风险”的有效方案，通过该大病保险筹资方案，解决社会因病致穷的问题，消除保险市场不规范现象，降低健康保险风险。
关于健康保险项目风险管理对策方面的研究，为各国大病保险的研究者、决策者提供有效建议，为评估大病保险风险项目提出了可参考性建议。