特困职工家庭自然状况调查表(样表)
困难职工入户调查表正式版
困难职工入户调查表正式版
困难职工入户调查表
填报单位（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
附件3
困难职工档案表
附件4
灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表单位盖章：
附件5
困难职工解困脱困联系卡（帮扶责任人存）单位（盖章）
困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）
医院职工满意度调查表
年月日为了完善医院各方面管理，提高医疗服务质量和水平，提高员工的工作积极性。
现对我院员工进行不记名调查，希望大家积极配合完成该调查表。
精准扶贫入户调查表
填报日期：年月日
附件1
风电处困难职工家庭状况登记表
单位（盖章）：填报时间：年月日
单位负责人：车间工会主席：入户调查人: 职工签字：
附件2
风电处困难退休职工家庭状况登记表
单位（盖章）：填报时间：年月日单位负责人：车间工会主席：入户调查人：职工签字：
附件3
风电处困难工病亡职工家庭状况登记表
单位（盖章）：填报时间：年月日
单位负责人：车间工会主席：入户调查人：确认人：附件4
风电处困难残疾家庭状况登记表
单位（盖章）：填报时间：年月日
单位负责人：入户调查人：建档人：本人签字：
附件5
风电处困难职工调查摸底情况汇总表
单位（盖章）：填报日期：年月日。
特困职工全表
困难职工基本情况登记表
承德县特困职工申请表
特困职工需要准备的材料
1.申请：申请人写出致困原因，称呼为承德县总工会，需手写并签字。
2.收入证明：申请人所在单位出具，基层工会审核盖章。
3.困难职工申请表：基层工会审核盖章。
4.困难职工基本情况登记表：全部填写，不得漏项。
5.申请人身份证复印件及家庭成员户口页复印件。
6.子女上学：请注明该学生具体几年几班。
7.致病诊断证明（诊断书、已连续两年医疗费个人自付部分超过家庭当
年全部收入的证明）即：近3年的致病诊断证明。
农村特困家庭调查表
乡（镇）村村民小组
姓名常住人口整半劳动力
指标
金额
（元）
指标
金额
（元）
一、总收入
5、工业、建设业收入
（一）工资性收入
6、交通运输业收入
其中：1、在本地劳动得到的收入（女16～55、男16～60）
7、批发和零售、贸易、餐饮业收入
2、常住人口在外从业得到的收入（半年以上）
8、其他收入
（二）家庭经营收入
（三）财产性收入
1、种植业收入
其中：（1）利息
（1）稻谷、油料和豆类
（2）租金
（2）蔬菜、瓜果和薯类作物
（四）转移性收入
（3）茶、桑、果
其中：（1）家庭非常住人口寄回或带回
（4）糖料作物
（2）救济、救灾款
（5）烟草
（3）其中内部亲友赠送
（6）药材
二、家庭经营费用支出
（7）其他
1、农业生产支出
2、林业收入
四、生产性固定资产折旧
（2）鳗鱼
农户人均纯收入
（3）其他
计算公式：农户人均纯收入=(总收入—家庭经营费用支出—税费支出—生产性固定资产折旧—赠送农村内部亲友
收入)÷常住人口
村委会主任：（签字）调查人员：（签字）户主：（签字）
2、林业生产支出
（1）木材、毛竹
3、牧业生产支出
（2）林产品
4、渔业产支出
3、畜牧业收入
5、工业、建筑业支出
（1）猪
6、交通运输业支出
（2）羊
7、批发和零售、贸易、餐饮业支出
（3）鸡
8、其他支出
（4）鸭
三、税费支出
（5）鹅
1、缴纳生产税
（6）蛋
特困人员供养入户调查表
小计
以上合计
家庭财产情况
住房
面积：㎡； 类别：楼房□土房□瓦房□茅草房□其他□； 产权：私有□租赁□
土地
水田：亩，旱田：亩，林地：亩。
交通工具
汽车辆；拖拉机辆，摩托车辆，电动助力车辆。
调查日期：年月日
家庭财产情况
家用电器
空调台；电脑台； 彩电台；冰箱台；洗衣机台；高档音响台。
家具
高档家具□中档家具□普通家具□。
特困人员供养入户调查表
户主
情
况
姓名
性别
年龄
婚姻
状况
户主照片
患病名称
是否
住院
残疾类别和等级
劳动能力
无部分
完全
身份证号码
联系电话
户籍所在地
（市)区村（居）委会村组
共同生活 家庭人口
现居住地址
（市)区村（居）委会村组 (同户籍地）
主要家庭成员
姓名
年龄
与户主
关系
身份证号码
工作单位及职业
劳动能力
残疾
等级和类别
调
查
结
论
需要说明的情况：
村入户调查人员签名：1.2.电话；
区入户调查人员签名：1.2.电话：。
被调查对象签名：调查日期：年月日
三亚市民政局监制
养殖
家畜□：；禽类□：水产□：
其他财产
现金存款共元；股票、基金、有价债劵其他财产市值元；其他：元。
生活生理能力
指 标
是
否
自主吃饭
自主穿衣
自主上下床
自主如厕
室内自主行走
自主洗澡
生活自理状况
具备生活自理能力（6项指标全能达到）
困难职工状况调查表
困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
1
说明：1、
“”代表单选，
“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职
工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。
2
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单位：年月日经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
单位：年月日
经办人：。
困难职工状况调查表
困难职工状况调查表
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
困难职工状况调查表
建档单位：建档时间：年月日
说明：1
、“
”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定
为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于遇到各种临时性困难需通过适当救济方能维持正常生活的，界定为一般困难职工。
中铁九局路桥分公司特困重困职工补助审批表
单位：年月日
经办人：
中铁九局路桥分公司一般困难职工补助审批表
单位：年月日
经办人：。
特困供养人员入户调查登记表
村 组 2017 年 月 日
户主姓名
年龄
性别 身体状况
婚史状况
身份证号码
残疾人（类型、等级）
联系电话
姓名 家庭成员 情 况 自主吃饭
性别 身体状况 与户主关系
身份证号码
职业
联系电话
生活自理 能力评估 家庭财产状 况
自主穿衣
自主上下床
自主如厕
室内自主行走
自主洗澡
耕地面积其他财产
入户调查情况
本人承诺此次入户调查提供的家庭情况客观真实，如有隐瞒且提供虚假证明的，无条件退出特困供养申请。 户主承诺 签字： 村委意见及 签名 调查人意见 及签名 经调查，该对象符合（不符合）特困供养条件，建议（不建议）集中供养。 签字：
签字：
特困人员救助供养入户调查情况表
元
失业保险金
元
基本养老保险金
元
其他
元
合计
元
申请人签名（指模）：年月日
入户抽查人：年月日
备注：可根据家庭成员实际数量，合理确定该表数量。
就业状况
□已就业（单位）□未就业□临时就业□其他
个人月收入
工资（含奖金）
元
赡养（抚养、扶养）费
元
离退休费（养老金）
元
租金
元
经济补偿金
元
抚恤金
元
失业保险金
元
基本养老保险金
元
其他
元
合计
元
家庭成员
姓名
性别
年龄
与户主关系
文化程度
民族
身份证号
联系电话
户籍类别
□农业户□非农业户
健康状况
□健康□患病□残疾
残疾类型
特困人员救助供养入户调查情况表
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
文化程度
民族
身份证号
联系电话
家庭住址
户籍地址
户籍类别
□农业户□非农业户
健康状况
□健康□患□残疾
残疾类型
残疾等级
生活自理能力
□全自理□半护理□全护理
劳动能力情况
□有劳动能力□部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力
是否有法定赡养、抚养、扶养义务人
残疾等级
生活自理能力
□全自理□半护理□全护理
劳动能力情况
□有劳动能力□部分丧失劳动能力□完全丧失劳动能力□无劳动能力
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况
就业状况
□已就业（单位）□未就业□临时就业□其他
员工家庭状况调查表
员工家庭状况调查表
员工家庭状况调查表
尊敬的员工，
为了更好地了解和关注员工的家庭状况，我们诚挚地邀请您填写以下家庭状况调查表。
您的回答将有助于我们为您提供更好的支持和福利，以确保您在工作和生活之间取得平衡。
请您放心，所有的信息都将被严格保密。
请在下面的表格中提供您的个人信息和家庭状况的详细信息：
1. 员工个人信息：
- 姓名：
- 员工编号：
- 部门：
- 职位：
2. 家庭成员信息：
- 配偶姓名：
- 配偶工作单位：
- 配偶联系电话：
- 子女人数：
- 子女姓名及年龄：
3. 家庭住址：
- 省份/州：
- 城市：
- 街道地址：
- 邮政编码：
4. 家庭状况：
- 父母健在情况：
- 父亲姓名及年龄：
- 母亲姓名及年龄：
- 家庭成员健康情况：
- 请简要描述家庭成员的健康状况：
5. 家庭支持需求：
- 是否有特殊家庭状况需要特别关注：
- 是否有家庭成员需要特别照顾或抚养：
- 是否有家庭成员需要特殊医疗关注：
请您尽可能详细地填写以上信息，以便我们更好地了解您的家庭状况。
您的配偶和子女的信息对于我们提供相应的福利和支持至关重要。
请确保填写的信息准确无误。
感谢您抽出宝贵的时间填写这份调查表。
我们将根据您提供的信息，为您提供更好的工作环境和福利待遇。
如有任何疑问，请随时与人力资源部门联系。
再次感谢您的合作！
人力资源行政专家。
困难职工入户调查表【范本模板】
家庭人口
家庭月人均收入
户口所在地行政区划
医保状况
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
家庭
主要
成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校
致困
原因
（签字）
基层
工会
意见
（工会
盖章)
签字：
县总工会意见
帮扶责任人
录入人
附件4
灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表
单位盖章:
职工编号
困难类别
姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
残疾类别
工作状态
劳模类型
住房类型
建筑面积
手机号码
其他联系方式
邮政编码
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入
附件2
困难职工入户调查表
填报单位（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名
身份证号码
性别
与申请人关系
民族
政治面貌
户籍性质（农民、居民）
婚姻状况
身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）
联系
电话
住址
所在单位（或就读学校)
月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）(元）
致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）
申请人家庭财产情况
住房情况：1、家庭共有房产套,面积共平米，其中按揭套,全款套.
困难职工入户调查表
电视机
黑白/彩色；大小、新旧
冰箱
大小；新旧
其他家电
洗衣机、电热水器、空调、录像机、影碟机、电脑、手机、电话、饮水机等
说明：何时购买、使用情况等
收
入
情
况
家庭
月总收入
男方
月收入
女方
月收入
家庭存款或欠债（元）
需了解的情况：是否下岗、下岗时间长短；是否领失业金、领取起止时间；是否临时打工，何时、何地打工；家庭其他收入情况等
单 位 意 见
（入户后，认为该户是否符合特困、
困难职工家庭条件等）
年 月 日
乡镇（街道）园区、区直系统工会
意 见
年 月 日
区 总 工 会
意 见
帮 扶 救 助
情 况
此表须由职工所在企业工会填写
困难职工入户调查表
附件5：
困难职工入户调查表
入户调查时间： 年 月 日
户主
姓名
年龄
单位
所属
系统
家庭人口
配偶
姓名
年龄
单位
所属
系统
住址
住
房
情
况
面积
新旧程度
产权
是否福利房（是/否）
备注：
是否私房（是/否）
说明：何时购买、价格等
家
装
情
况
说明：何时装修、装修程度（豪华/精装/简装）、有何种家具、新旧程度
家
电
情
对方收入是否需证明
若需要证明，开具证明附后；若不需要证明，须说明原因
接上表
家庭
成员
情况
需了解的情况：何人、是否患病、何时患病、何疾病、医药费支出；子女上学情况、费用等
送温暖工程特困职工情况调查表
位
意
见
申报补助金额
分管生活的副主任
分管生活工会主席
单位公章年月日
审
批
批准补助金额
年月日
单位联系人姓名：办公电话：家庭电话：
注：表中的“家庭成员”主要是指户口在同一处、居住在一起的，填表时应把每一个人同时既
作分母又作分子考虑，赡养父母必须写明有几个人分担。
“送温暖工程”特困职工情况调查表
单位：单位排序№：全校排序№：
姓名
性别
年龄
职称
职务
工作年限
工资ห้องสมุดไป่ตู้贴
个人总收入
家庭总收入
人均生活费
家庭住址
家庭电话
家庭人口
个
人
家
庭
经
济
情
况
姓名
关系
个人收入情况
健康状况
工作单位
住址
负
担
父
母
情
况
父母姓名
关系
个人收入情况
健康状况
弟兄几个
个人分摊多少
父母住址
特
殊
困
难
状
况
一年内补助的情况：
困难职工入户调查登记表
困难职工入户调查登记表填表说明1.身份证号：必须是有效的18位数。
2.家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、子女或父母填写。
3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
4.家庭住址：必须按市+县+街道+村（居）+门牌号格式填写，不得简化。
5.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。
6.工作单位：必须填写单位全称，不得简化。
7.单位性质：填写“国家机关”、“事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营企业”、“私营企业”、“个体企业”、“中外合资”或“其他”。
8.企业状况：填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
9.联系电话：困难职工本人及家庭成员的联系电话均填写。
10.工作状态：填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“离休”、“退休”、“病退”、“病休”、“内退”。
11.困难类别：按要求填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
12.子女上学情况：按类似“1大学1初中”的“数字+学历”的格式填写，便于统计。
13.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”。
14.本人月平均收入：以单位出具的动态的工资证明为依据。
一经发现弄虚作假，一票否决，实行责任倒查，追究相关人员责任。
收入证明必须填写经办人姓名及联系电话。
15.家庭年度总收入：包括困难职工本人及共同生活的家庭成员的工资性收入（以单位工资证明为依据）、低保金（以低保证为依据）和其他收入。
16.其他收入：工资、低保以外的农业及农副产品收入、房屋租金、股票等收入。
17.是否有一定自救能力：具备脱困条件的填“是”，反之为“否”。
18.户口类型：请填写“非农业”或“农业”。
19.是否农民工：如果选择“是”，必须提供与单位签订一年以上的纸质的劳动合同，且在当地劳动部门备案。
20.是否劳模：如果选择“是”填写劳模类型，如：“全国”、“省部级”、“地市级”、或“其他”。
困难职工调查情况汇总表
（特殊困难/家庭困难/一般困难/工伤签字： 年 月 日
所在单位
工会意见
工会主席签字： （公章）
年 月 日
部门直属机关工会意见
工会主席签字： （公章）
年 月 日
注：
困难职工调查情况汇总表
单位（盖章）：
序号
单位及职务
职工姓名
性别
年龄
家庭人均月收入（元）
困难原因
备注
（特殊困难/家庭困难/一般困难/工伤职工）
注：
困难职工调查情况报告表
填报日期： 年 月 日
所属部委
所在单位
姓 名
性 别
年 龄
职务（职称）
健康状况
婚姻状况
是否在职
家庭人口
人均月收入
家庭住址
联系电话
困难类型