家庭情况调查表
学生家庭情况调查表
姓名
学
生 出生日期
基 本 身体情况
残疾类别 及等级
情
户籍所在地
况
现居住地址
性别
民
家庭联系 电话
从事工种
家 庭
称谓
姓名 年龄
健康 状况
是否国家 工作人员
月收入
从事何 种生意
月收入 其他工种
月收入
成
员
收
入
情
况
家庭 生活 情况
家庭是 否有车 （四轮及 以上）
车子品 牌及型
号
购车 时间
是否在 城镇街 道有房
房子 地点
房子 面积
所在村委审核意见
班主任审查意见
其他 情况 说明
填表说明：1、此表作为了解学生家庭基本情况的依据，学生必须如实填写。请村委、班主任认真审查 核实。 2、“是否国家工作人员”一栏填写工种名称。 3、如表册无法满足填报需要， 可在“其他 情况说明”栏填写。
大学家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生
年月
民 族
1寸照片
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇
□农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人特长
QQ号
孤 、残
□是□否
单 亲
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省 县(市) 单位 （乡） （村） （ 组）
村委会联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
家庭所在县（市）民政部门意见：
负责人签字：
经办人签字：
单位盖章：
年月日
县（市）民政局信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
如需申请家庭经济困难认定，还需准备好以下资料：
1、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示当年度低保证复印件等。
学生本学年入学前已获资助情况说明（如无请注明“无”）：
以下项目请选择填写，如无请注明“无”
1、家庭遭受自然灾害情况说明：
2、家庭遭受突发意外事件说明：
3、家庭成员残疾说明：
4、家庭成员失业说明：
5、家庭欠债情况说明：
6、其他特殊情况说明：
（转背面）
本人保证所有填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
2.如果单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
农村地区家庭一般情况调查表
表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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33word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
34word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
36word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
37word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
38word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
39word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
40word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
41word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
42word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
43word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
44word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
46word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
48word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
50word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
51word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
53word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
54word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
55word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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小学学生家庭生活及学习情况调查表
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；. 二（3）班学生在家情况调查表
尊敬的家长同志：
您好！孩子健康成长的前提是了解孩子，进而家校互动、因材施教。
为共同培养好您的孩子，请您反馈以下内容：
1、孩子在家主要由谁照顾：
2、孩子洗漱穿衣吃饭等基本生活能力情况：
3、一般起床时间：
4、一般睡觉时间：
5、有无不良生活习惯：
6、孩子功课在家由谁辅导：
7、孩子作业在家由谁检查：
8、孩子作业能否独立完成：
9、孩子在家朗读背诵是否按要求完成：
10、孩子是否养成放学回家就写作业的习惯：
11、孩子写作业是否拖拉、抵触、马虎等：
12、家长布置额外的家庭作业吗：
13、孩子的文学类、学习类书籍及报刊杂志约有多少：
14、孩子在家每天阅读书籍有多长时间：
15、孩子在家是否经常与家长交流谈心：
16、孩子是否向您主动讲叙学校学习情况：
17、孩子的兴趣：
18、孩子的优点：
19、孩子的特长与才艺：
20、孩子参加过那些培训班：
21、孩子有那些需要改进和提高的地方：
22、您是否有在家对孩子不好说或是说了不听的话，希望由教师来说：。
学生家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
家庭情况调查表【范本模板】
高等学校学生及家庭情况调查表学校：_____ 院（系）：____ 专业：____ 年级：______注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
大学生家庭情况调查表学校：--—-—-————————院（系)：-————-—--——-——专业：——--——————-—--年级：———---————-—-—贫困生申请表格范例学校：附件2：高等学校学生及家庭情况调查表学校: 院（系）: 专业：年级：授权人（以下简称“授权人”):身份证号码:被授权人(以下简称“被授权人”）：身份证号码：授权事项：授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于：1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同"）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件;和2。
经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。
授权期限:本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。
声明及保证:授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。
任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。
签署：授权人（签字、捺印）:被授权人（签字、捺印):见证人: 重庆市酉阳县学生资助管理中心（签字、盖章）：日期：年月日附件4：生源地信用助学贷款相关知识一、什么是生源地信用助学贷款(简称生源地贷款）？指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。
家庭情况调查表
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职 业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。签 章Fra bibliotek学生本人
签字
学生家长或监护人签字
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见
当地低保标准： 元/人.月
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮 政 编 码
联系
电话
（区号）－
注：低保户、烈士家庭、五保户、残疾学生等附证明文件复印件。
家庭情况调查表
学校：浙江邮电职业技术学院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生
年月
民 族
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮 政 编 码
联系电话
（区号）－
家 庭 成 员 情 况
学生家庭情况调查表
孩子参加的课外班
□歌唱□钢琴□舞蹈□下棋□法、画画□英语□奥数
□独立完成□爸爸\妈妈□爷爷奶奶\外公外婆□托管班□老师托管□部分托管，部分独立完成□部分爸妈教，部分独立完成
父母和孩子的关系像
□亲人□亲人加朋友□朋友□上下级
一天多少时间陪小孩
□除了上课时间，都陪着□下班回来都陪着□很少机会陪着
和孩子聊天主要内容
□学习□班级□生活□家庭□小孩内心想法
如何看待小孩的成绩
□很重要，成绩下降点就着急□还可以，觉得无所谓□不看重成绩，没有把成绩当作唯一衡量标准□看重成绩，也注重孩子能力的培养
是否给小孩买课外书
□没有□漫画书□作文书□童话故事书□名著□小孩自己买的
多久会和孩子沟通
□从不□偶尔□经常□每天
完成作业后是否检查
□没检查□没必要检查□有检查□检查并签名
孩子课外时间更多
学生家庭情况调查表
学生基本情况
姓名
性别
民族
班级
出生日期
家庭人口数
政治面貌
家长联系方式
籍贯
家庭住址
健康状况
□良好□其他情况
优点、特长
家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作单位
受பைடு நூலகம்育程度
其他情况
调查项目
根据实际情况在以下选项前画√
孩子上学由谁带
□爸爸\妈妈□爷爷\奶奶□外公\外婆□其他亲戚\老师家
作业辅导由谁来教
中学生家庭情况调查表
中学生家庭情况调查表调查表编号：2023-08-28-001调查对象：中学生家庭调查日期：2023年8月28日调查人员：XXX一、家庭基本情况1. 家庭住址：_____________________2. 家庭成员人数：__________________3. 家庭结构：（单选）a) 父母双亲b) 单亲家庭（父亲/母亲）c) 其他（请注明）：_____________4. 父亲职业：_____________________5. 母亲职业：_____________________6. 家庭年收入：（单选）a) 少于10万元b) 10万元-30万元c) 30万元-50万元d) 50万元以上7. 家庭居住情况：（单选）a) 自有住房b) 租房c) 其他（请注明）：_____________二、家庭教育情况1. 家庭对学习的重视程度：（单选）a) 非常重视b) 重视c) 一般d) 不重视2. 家庭是否有专门的学习环境和学习资源：（单选）a) 有b) 没有3. 家庭是否鼓励孩子参加课外活动：（单选）a) 是b) 否4. 家庭是否定期与孩子进行学习情况交流：（单选）a) 是b) 否5. 家庭是否给予孩子足够的自主学习空间：（单选）a) 是b) 否三、家庭生活情况1. 家庭日常作息时间：________________2. 家庭是否有规律的饮食习惯：（单选）a) 是b) 否3. 家庭是否注重孩子的身心健康：（单选）a) 是b) 否4. 家庭是否有共同的休闲活动：（单选）a) 是b) 否5. 家庭是否有规定的家务分工：（单选）a) 是b) 否四、家庭沟通与关系1. 家庭成员之间的沟通方式：（多选）a) 面对面交流b) 电话沟通c) 社交媒体d) 其他（请注明）：_____________2. 家庭成员之间的关系：（单选）a) 和睦b) 一般c) 紧张d) 其他（请注明）：_____________3. 家庭成员之间是否有共同的兴趣爱好：（单选）a) 是b) 否4. 家庭成员之间是否有冲突和矛盾：（单选）a) 是b) 否五、其他问题请在下方填写您认为需要补充的其他问题或信息：_____________________调查表填写完毕，感谢您的配合！注：本调查表仅用于统计分析，所有信息将严格保密，不会用于其他用途。
家庭经济情况调查表(附说明)
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或监护人学生家庭源自所在地乡镇或街道民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭情况调查表
家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码联系电话区号+号码
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康
状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话区号+号码
5。
家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表
家庭状况问卷调查表：
一、家庭基本信息
二、家庭经济状况
6.您的家庭年总收入大约是多少？
7.您的家庭主要收入来源是什么？（请选择所有适用的选项）
o工资/薪水
o自营生意
o投资收益
o养老金/退休金
o社会福利
o其他（请说明）
1
8.您的家庭月均支出大约是多少？
9.您的家庭主要支出项目是什么？（请选择所有适用的选项）
o房租/房贷
o食品/日常用品
o教育费用
o医疗费用
o交通费用
o娱乐休闲
o其他（请说明）
三、家庭生活环境
10.您的家庭居住环境是怎样的？（请选择所有适用的选项）
o城市
o郊区
o农村
o公寓
o独立住宅
o其他（请说明）
11.您的家庭住房面积大约是多少平方米？
12.您的家庭是否有以下设施？（请选择所有适用的选项）
o自来水
o电力
o燃气
o卫生设施（卫生间、浴室）
o互联网
o电视
o其他（请说明）
2
四、家庭教育情况
13.您的家庭中有哪些成员正在接受教育？（请列出姓名、所在学校/教育机
14.您对家庭成员的教育投入（包括时间、金钱和精力）有何看法？
五、其他信息
15.您认为还有哪些关于家庭状况的信息对我们了解您有所帮助？
感谢您花时间填写这份问卷。
我们承诺会对您的个人信息保密，并仅用于本次调查的目的。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
3。
家庭情况调查表(贫困证明)
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济ห้องสมุดไป่ตู้
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地村委会或居委会（盖章）
201年 月 日
乡镇或街道民政部门（公章）
县或区民政部门（公章）
201年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表仅供参考。
xxxxxxxxxxxxxx学院学生及家庭情况调查表
系部：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
家庭个人调查问卷
家庭个人调查问卷
一、家庭基本信息
1.家庭成员构成：
•请列出家庭中的每位成员，包括姓名、年龄、职业等信息。
2.家庭居住情况：
•家庭所在地区、居住类型（如公寓、独栋房屋）、居住时长等。
二、家庭收入情况
1.家庭总收入：
•请估算家庭的总收入，包括工资、投资、其他来源等。
2.收入来源：
•列出主要收入来源及比例。
3.支出情况：
•估算家庭每月支出，包括房租/房贷、生活费、教育支出等。
三、家庭生活情况
1.家庭成员之间的关系：
•家庭成员之间的相处模式、交流频率等。
2.家庭成员的兴趣爱好：
•家庭成员的主要兴趣爱好，是否有共同爱好。
3.家庭成员的健康状况：
•家庭成员的健康状况，是否有患病或长期疾病。
四、家庭教育情况
1.家庭对教育的重视程度：
•家庭对子女教育的重视程度及教育理念。
2.子女教育情况：
•子女的学习情况、学校情况、教育方式等。
3.家庭教育资源：
•家庭提供的教育资源，如家教、培训班等。
五、家庭未来规划
1.家庭的未来规划：
•家庭是否有明确的未来规划，包括职业、财务、生活等方面。
2.家庭的梦想与愿景：
•家庭成员的梦想与愿景，是否一致或有冲突。
以上是针对家庭个人调查问卷的内容，通过对以上问题的回答，可以更全面地了解家庭的情况和成员之间的关系，有助于家庭成员之间更好地相互了解和沟通。
高校学生家庭情况调查表完整版
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
学生家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人特长孤残□是□否 Nhomakorabea单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
学生家庭情况调查表年版
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
（相片）
学生居民身份证号码
学生全国
学籍号
入学时间
户籍性质
□城市□县城□农村
□乡镇非农
户籍所在地地址
家庭现居住地址
家庭居住房产（住房）
□商品房□自有土地建房
□租房□单位福利住房
□无房□其他
家庭人
口数
人
家庭人均 月收入
元
家庭
主要成员（或监护人）
7、其他致贫情况说明：。
学生家经济困难证明或家庭类型证明（可打钩选项）
持有以下证明材料的学生，不需要持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。
农村建档立卡贫困户学生
城镇低保家庭学生
农村特困低保家庭学生
孤儿学生
福利机构
抚养的孤儿
烈士子女
优抚家庭学生
残疾
学生
持有以下证明材料的学生，须持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门核实 并盖章。
农村独生子女或双女结扎户家庭
城乡低收入家庭
残疾家庭学生
专业捕捞渔民子女
库区移民子女
突发事件致困家庭学生
单亲家庭
离异家庭
进城务工随迁子女
受艾滋病影响致困家庭学生
诚信 承诺
我已知晓《南宁市家庭经济困难学生认定管理办法》的内容，并承诺以上所填内容全部属实，如若不实，本人自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。
学生签名：
家长或学生监护人签名
学生户籍所在地村（居）委会意见
学生所填写以上家庭情况经核
□属实□不属实
单位名称： （加盖公章）
家庭经济情况调查表
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校.
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校:
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
高等学校学生及家庭情况调查表
学校:院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号)－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字:年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A。家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B。家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定
院(系）意见
经评议小组推荐、本院（系)认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见.调整为。
健康
状况
影响家庭经济
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附表：
高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治面
貌
入学前
户口
□城镇□农村
毕业
学校
家庭
人口数
家庭
类型
□孤儿□单亲□残疾□烈士或优抚对象子女□低保家庭□建档立卡贫困户
□其他
家庭通
讯地址
邮政
编码
联系电话
家庭主要成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况
家庭有关信息家庭年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章经办人签字：单位名称：
（加盖公章）
联系电话：
年月日
庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。