抗菌药物应用自查情况分析
医疗安全自查报告（通用20篇）
医疗安全自查报告医疗安全自查报告（通用20篇）随着个人的素质不断提高，报告与我们的生活紧密相连，报告包含标题、正文、结尾等。
为了让您不再为写报告头疼，下面是小编为大家整理的医疗安全自查报告，仅供参考，大家一起来看看吧。
医疗安全自查报告篇1为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下：一、规范执业，规范行医，强化管理。
严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。
组织学习了卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。
我们先后开展了《执业医师法》《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，通过开展专题讲座和学习小组集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
二、严抓医疗质量，确保医疗安全。
加强了安全生产工作，严格落实了医疗护理核心制度，严格遵守《江西省基本药物制度》，加强抗菌药物临床合理使用管理；强化了医院感染管理；加强急救工作，配强急救技术力量，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平；进一步规范了医院临床输血管理。
各科严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
严格落实执业医师管理制度；严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。
落实会诊制度的执行。
各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。
最新抗菌药物临床应用督导医疗机构自查表
附件1
2017年抗菌药物临床合理应用督导工作表
（医疗机构）
省（市）自治区：医疗机构名称：
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附件2
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素
使用情况信息表
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XXX医院（自行修改）
科室名称：统计期间：20年月日至20年月日科主任签字：
附件3
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抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称：
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附件4
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
医疗机构名称：医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院；□精神病医院；□妇产（妇幼保健）医院
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说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。
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4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。
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院感工作自查报告
院感工作自查报告院感工作自查报告1在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。
为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本年度院内感染控制工作自查报告如下：一：抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报。
二：在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。
三：科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的.监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100％。
四：科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。
五：垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。
六：棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。
手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。
七：每月向院感办交科室抗生素应用情况。
但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好。
20xx年1月05日院感工作自查报告2东昌府区卫生局：按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。
现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。
我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。
药剂科自查结果
4.15.2.8有肠外 营养液和危害药 物等静脉用药的
2.有静脉用药调配人员岗位培训制度和培训计划，并执行。 3.有配制质量问题和严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液 质量问题和患者应用输液后的严重不良反应有分析报告。
调配规定，并执
行。
【B】符合“C”，并
主管部门对肠外营养液和危害药物等静脉用药管理有检查与监管。
4.15.3.1医师开 具处方应按照《 处方管理办法》 的要求执行。
处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 3.对医务人员进行处方管理法规及相关管理制度培训。 4.处方开具规范、完整，使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名 称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
药剂 科
药剂 科
药剂 科
【C】
1.各级药学专业技术人员职责明确。
2.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。
4.15.1.3根据医 3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定，并有效执行。
院功能任务及规 4.药学部门负责人应具有药学专业本科及以上学历、本专业中级技术职务任
模，配备药学专 职资格。
业技术人员，岗
位职责明确。 【B】符合“C”，并
（柜），库存不得超过本机构规定的数量。周转库（柜）应当每天结算。
4.15.2.4对“麻 3.对“麻醉药品、第一类精神药品”实行批号管理；开具的药品可溯源到患
醉药品、第一类 者。
精神药品”等特 4.有特殊管理药品的应急预案。
殊管理药品实施
全程管理。
【B】符合“C”，并
1.药学部门定期对特殊管理药品进行检查，至少每月1次。
主管部门对药学专业技术人员配备和任职情况有检查与监管。
【A】符合“B”，并
科室抗菌药物管理记录本模板
抗菌药物合理使用记录本科室神经内科年份2015使用说明1.本记录册内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核依据，必须按时如实填写。
2.记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3.记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。
4.每月使用抗菌药物应用自查情况分析表进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，并于次月初日将记录本上报医务科审査。
5.如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页。
神经内科抗菌药物临床应用管理小组组长:吴彦忠副组长: 梁先领成员: 陈红琴王建东科室抗菌药物临床应用管理小组职责：1.负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。
2.负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。
3.负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工作。
4.检查落实《科室抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。
5.上报有关抗菌药物不良反应事件。
6.每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。
2015年上半年内一科抗生素使用情况总结为规范抗菌药物的使用，减少不合理用药及细菌耐药性的发生，进一步提高临床抗生素使用的合理性，现将内一科2015年上半年度抗生素使用情况总结如下一．抗菌药物使用情况上半年度住院患者5月份抗生素使用率超标，使用率达58.33%。
其他月份均未超过医院限定的35%使用率，1-5月份抗生素使用强度超标，其中2、3月份使用强度超标严重，达使用强调达74.16DDDS，门诊患者抗菌药物使用率及使用强度均未超标。
2015年1-6月份内一科抗生素使用率和使用强度比率二．存在主要问题1.注射剂抗生素使用比例较高；2.抗生素使用率1-4月份未超标；3.但5月份使用率明显超标。
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。
现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”征象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通本领不敷，对医疗风险估量缺乏，造成医患沟通不敷到位。
五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
六）科室管理不敷，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的研究，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于一样平常医疗工作中，就难以包管质量目标的实现。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关法律、律例、规章制度。
医务人员务必掌握相关法律律例、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安然意识与防范意识。
科室院感自查报告
科室院感自查报告科室院感自查报告1我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于1月26日至1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。
现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。
我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。
2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。
完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。
确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
计免科院感自查
计免科院感自查我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在县卫生局的领导下，于2011年10月11日至2011年10月25日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。
现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。
我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1、成立了渭源县人民医院医院感染管理委员会及渭源县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。
2、医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。
完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6、抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：1、医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施一、自查报告根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：（一）我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：1. 我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。
医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
2. 加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。
加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
举办了医疗质量安全”等培训。
（二）自查中发现的主要问题：1. 某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
2. 抗菌药物的应用仍存在不合理的现象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
3. 住院病历书写中还存在不少问题。
病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
4. 个别医务人员的服务意识不强，工作中时有生冷硬现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧欠缺。
二、整改措施针对以上自查中发现的问题，我们制定了一系列整改措施，以确保医疗质量的持续提升：1. 强化医疗管理制度：加强医疗核心制度的培训和宣传，提高医务人员的质量安全意识。
医疗质量自查报告及整改措施(完整版)
医疗质量自查报告及整改措施(完整版)根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。
现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有生冷硬现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。
因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。
首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。
医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
抗菌药物使用强度标准精神病医院抗菌药物临床应用专项整治活动自查情况总结
抗菌药物使用强度标准精神病医院抗菌药物临床应用专项整治活动自查情况总结精神病医院抗菌药物临床应用专项整治活动自查情况总结根据云卫办医政[20XX]12号《云南省卫生厅办公室关于上报20XX年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动情况的通知》的相关要求，云南省精神病医院对本机构20XX年抗菌药物临床应用情况进行自查，现将自查情况总结如下：一、明确抗菌药物临床应用管理责任制2021年7月，我院院长与上级主管部门-**市卫生局签订了为期2年的抗菌药物合理应用责任状。
20XX年，结合相关“精神病医院严格控制抗菌药物购用品种与使用强度”等要求，医院院长又与我院临床各科室负责人分别签订了抗菌药物合理应用责任状，进一步明确各科室抗菌药物合理应用控制指标。
二、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系医院成立有由院长任组长，各分管副院长任副组长，同时医务、临床医学、药学、临床微生物室、门诊、护理、医院感染、医院信息化、监审、病案统计等部门负责人为小组成员的抗菌药物管理工作组，制定相关制度和职责，从组织机构上保障抗菌药物在我院有效、合理的使用。
根据本机构规模及临床具体情况，设置有临床微生物室、微生物检验专业技术人员，医院感控人员、药学专业技术人员等，参与抗菌药物临床应用管理工作；为医师、药师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，不断提高相关人员专业技术水平。
三、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理，严格落实抗菌药物分级管理制度按照“精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购……”等规定，通过医院药事管理委员会研究讨论，筛选出我院10种共14个品规抗菌药物品种目录，严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。
明确抗菌药物分级管理目录及各级医师使用抗菌药物的处方权限，对不同管理级别的抗菌药物进行严格限定，严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理，保证抗菌药物分级管理制度的落实。
抗菌药物管理应用工作记录本【范本模板】
郁南县人民医院抗菌药物合理使用记录本科室年份使用说明1、本手册内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核依据，必须按时如实填写.2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交.3、记录本按年度编制，每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。
4、治疗用药使用附表1、围手术期预防用药使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，并于次月5~10日将记录本上报医务科审査。
5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页。
目录1、科抗菌药物临床应用管理小组2、年月抗菌药物应用自查情况分析3、年上半年抗菌药物应用管理科室半年总结4、年抗菌药物应用管理科室年度总结5、附表1：非手术患者抗菌药物使用评价表6、附表2:非手术患者抗菌药物使用评价标准7、附件3: 围手术期患者抗菌药物使用评价表8、附件4:围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准9、附件5：菌药物临床应用基本情况调查表10、附件6：抗菌药物应用检查反馈表11、附件7：药物应用填写情况检查反馈表12、附件8：抗菌药物临床应用持续跟踪检查反馈表科抗菌药物临床应用管理小组组长副组长成员职责：1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。
2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测,定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导.3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工作。
4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况,关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。
5、上报有关抗菌药物不良反应事件。
6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价,定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见.年 1 月抗菌药物应用自查情况分析抗菌药物应用管理科室半年总结检查内容存在问题原因分析整改措施抗菌药物应用管理科室年度总结检查内容存在问题原因分析整改措施附件一：郁南县人民医院非手术患者抗菌药物使用评价表填表人：填表说明病房(区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，每科室至少两份。
诊疗质量自查报告和整改措施
诊疗质量自查报告和整改措施一、前言医疗质量是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命安全和社会公共利益。
为了提高诊疗质量，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《中医病历规范（试行）》等相关规定，我院开展了诊疗质量自查工作。
现将自查报告和整改措施如下：二、自查情况1.病案管理：我院实行病案首页、病程记录、医嘱单、检查检验报告单等病历资料的电子化管理，病历书写基本规范，但部分病历仍存在一些问题。
如部分病历中，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2.诊疗行为：在诊疗过程中，我院医务人员严格执行诊疗规范，遵循知情同意原则，但仍有部分医务人员服务意识不强，工作中时有生冷硬现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧有待提高。
3.抗菌药物应用：我院抗菌药物应用基本合理，但仍有个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素，围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
4.医疗安全：我院高度重视医疗安全，制定了医疗安全管理制度，并进行定期培训和考核。
但在实际操作中，仍有部分医务人员对患者病情评估不够准确，对手术病人的风险评估仅限于术前讨论或术前小结中，还未建立起书面的风险评估制度。
三、整改措施1.加强病案管理：进一步规范病历书写，提高病历质量。
加强对医务人员病历书写培训，提高病历书写能力。
同时，加强对病历的审核和质控，确保病历的真实性、完整性和规范性。
2.规范诊疗行为：加强医务人员诊疗规范培训，提高诊疗水平。
强化知情同意原则，确保患者权益。
加强医患沟通培训，提高医务人员沟通技巧，增强服务意识，提高医疗服务质量。
3.合理应用抗菌药物：制定抗菌药物应用管理制度，加强抗菌药物合理应用培训。
对不合理使用抗菌药物的情况进行定期检查和评估，切实降低抗菌药物滥用现象。
4.提高医疗安全：完善医疗安全管理制度，加强医务人员医疗安全培训。
医院感染自查报告
医院感染自查报告医院感染自查报告1根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。
院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，于__月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下：一、医院感染组织机构1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。
成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。
3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。
6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。
二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。
4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。
6、药剂科对抗菌药物的`使用有严格的监测制度。
7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。
9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。
10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。
三、合理使用抗菌药物。
医疗质量整改报告范文(系列)
根据宜卫[20__]222号《关于进一步加强医疗安全管理工作的通知》精神，为了进一步加强医疗质量安全，切实树立以病人为中心的医疗服务理念，结合开展新一轮三好一满意，深入开展医疗质量万里行、抗菌药物临床应用专项整治等活动，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下:一、严抓医疗质量，确保医疗安全1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。
2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。
4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。
5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医疗安全。
6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。
7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。
8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查，对发现的问题向全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。
二、加强医患沟通，增进医患理解1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如:入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。
2、认真落实知情同意书的签署。
对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。