三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍

评审标 准
评审要点
评 评审 审 方法 结 果
查阅文件 现场检查 追踪
6．9．6 【Ｃ】 ．2 1．有急救类、生命支持类医 用于急救、 学装备应急预案，保障紧急 生命支持 救援工作需要。 系统仪器 2．各科室急救类、生命支持 装备要始 类装备时刻保持待用状态。 终保持在 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
• 终末质量——医疗质量的评价
C
评审标 准
评审要点
评 评审 审 方法 结 果
1．4．2 ．1 建立健全 医院应急 管理组织 和应急指 挥系统，
查阅文件 【Ｃ】 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急 访谈人员 管理。 追踪 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管 理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的 具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
– – – – – 门诊服务 应急管理 急诊绿色通道 患者权益 医疗质量管理与持续改 进
• 兼查
– 医德医风 – 人员培训
评审员
门诊布局、工作运行状态、工作人员 及病陪人访谈、预约平台
综合管理 评价要点： 门诊 门诊布局、就诊环境、流程、流量、出诊信息、 预约诊疗、门诊突发事件处理
相应条款
2.2.1.1 2.2.2.1 2.2.3.1 2.2.3.2 2.2.4.1 2.8.2.1 2.8.6.1 2.1.1.1 2.1.2.1 2.1.3.1 2.2.5.1 2.8.1.1 2.8.3.1
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
第六章
医院管理
一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发 展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价
• 过程（环节）质量——保证提高医
疗质量的主要措施
•
医疗服务过程主要指就诊、入院、诊 断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗 环节。因此医疗环节质量包括基础医疗 质量、临床诊断工作质量、新技术新业 务质量、专科门诊工作质量、医技工作 诊断质量、医疗缺陷管理质量、卫生经 济管理质量、生活服务质量、组织管理
1．路径一：负责检查 第一章 坚持医院公益性
（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位
和要求 （二）医院内部管理机构科学规范； （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。 （五）临床医学教育 （六）科研及其成果推广
管理各小组检查内容及方法要点
1． 路径一：负责检查
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计 第七章 日常统计学评价指标
11 60 67 342
评审表述方式（三级）
项目 类别 甲等
第一至六章基本标准
核心条款
C级
B级
A级
C级 B级
A级
90% 60% 20%
80% 50% 10% 合格 良好 优秀
有持续 改进成 效良
•
主要是以数据为依据综合评价医疗 终末效果的优劣。终末质量就是整个医 院的总结质量或单一病例的最后医疗质 量(一般指病人出院时的医疗质量)。
•
医疗终末质量主要指病人经过全部 或阶段性疗程后对其医疗服务活动的质 量评价，是整个医疗服务过程质量的全
• 住院患者医疗质量与安全的总体情 况
– 重返率 – 死亡率 – 负性事件（并发症与患者安全）
急诊 查看布局、流程，访 谈医务人员病陪人， 现场考核，追踪急诊 或留观收住院病人 病区 查看病历、资料、急 救设备 访谈人员 评价要点： 评价要点：
急诊科布局、急诊绿色通道、急诊救治体 系、人员能力及培训、会诊6个重点病种 急诊服务流程
相应条款 1.1.1.2 2.3.1.1 2.3.2.1 2.3.1.2 2.3.2.2 2.3.3.1 6.9.6.2
评审标 准
评审要点
评 评审 审 方法 结 果
现场查看 查阅资料 病历复核 追踪
4．7．5 ．2 有麻醉复 苏室患者 转入、转 出标准与 流程。
【Ｃ】 1．有麻醉复苏室患者转入、转出 标准与流程。 2．患者在复苏室内的监护结果和 处理均有记录。 3．转出的患者有评价标准（全身 麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分）， 评价结果记录在病历中。
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
路径二：负责检查
• 第四章 进
• • • • • •
医疗质量安全管理与持续改
一、质量与安全管理组织 （5款） 二、医疗质量管理与持续改进 （1款） 三、医疗技术管理 (5款) 六、手术治疗管理与持续改进 （1款） 七、麻醉管理与持续改进（1款） 八、急诊管理与持续改进 （1款）
管理组-路径 二
• 主查：
1．1．1 【Ｃ】 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院 ．1 设置标准，获得批准等级至少正式执业 医院的功 三年以上。 能、任务 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低 于1.15∶1。 和定位明 3．病房护士与开放床位之比应不低于 确，保持 0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 适度规模，
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
ห้องสมุดไป่ตู้
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
乙等
100 70% 20% % 100 60% 10% %
条款 的 性质 结果
有机制 有监管 且能 有结果 好 有效执 行
综合管理组条款分布 （不包括院感部分）
名称 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第四章 医疗质量安全管理与持续 改进 第六章 医院管理 合计 节 6 8 条 31 33 款 33 38 核心条款★ 4 5
的基本要素
•
•
主要指医院规模、床位编制、医疗设 施及患者所接受的医疗服务方面的信息、 支撑条件等基本情况，具体指人、财、物、 管理、时间、技术和信息等。 归纳起来主要是人的素质、业务技术、 仪器设备、物质供应、信息资源及管理水
•
评审标 准
评审要点
评 评审 审 方法 结 果
阅读医 院评审 申请书 床位使 用率 105.61 %
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
管理各小组检查内容及方法要点
评价要点： 院务公开、社会评价
现场查看、访谈人 员：
部门主管、员工、
投诉 评价要点：
党办、工会、监察
、
首诉负责制、纠纷妥善处理
管理组追踪地图一
管理组-路径 一 2. 评审方法及要求
（1）阅读自评报告书，听取院长汇报，访谈院领导、院办、 党办、人事、工会、医务等相关部门负责人，询问多名各类 管理人员对重要管理制度掌握情况。 （2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工 制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规 划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各 种资料、会议记录和议事记录。查看医院开展公益活动和获 奖情况。
• 第四章 改进
• • • • • •
医疗质量安全管理与持续
一、质量与安全管理组织 （5款） 二、医疗质量管理与持续改进 （1款） 三、医疗技术管理 (5款) 六、手术治疗管理与持续改进 （1款） 七、麻醉管理与持续改进（1款） 八、急诊管理与持续改进 （1款）
新版
医院评审标准设计特点
• 评审标准构成模式-结构、过程、结果 条款
人事管理
访谈人员：
部门主管和员工 查阅资料
评价要点：
人员配置计划，人力资源配置的有效 性，人力资源管理信息系统，职工的 质量意识，职工继续教育计划与资料， 职工能力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
医务、科教 现场查看，访谈人员： 部门主管和相关人员 评价要点：
对口支援、应急管理、依法执业、 传染病管理、医疗质量，信息安全， 住院医师培训、继续教育
上述内容的监管与 改进成效
相应条款：上述部分
管理组追踪地图 二
评审标 准
评审要点
评 评审 审 方法 结 果
查阅文件 现场检查 追踪
2．3．2 【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、 分诊工作，有效分流非急危重症患 ．1 者。2．落实首诊负责制，急危重 加强急 症患者实行“先抢救、后付费”。 诊检诊、 3．落实急会诊制度，保障急危重 分诊， 症患者得到及时救治。4．建立急 落实首 危重症患者抢救协作协调机制，保 诊负责 障患者优先收住入院，制定急诊科
• 兼查
– 信息管理 – 服务流程 – 患者安全
评审员
查阅文件、文件及申报材料 访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、 质控主管、其他部门主管
综合管理A组 院办 等部门
评价要点：
医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗 位描述，预算和资源分配，医院战略性 计划，信息管理计划，质量管理计划， “三重一大”、 脆弱性分析、应急预案
（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计
划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实 优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公 共卫生事件处理及基本医疗保障工作等资料。
•
（4）查看承担医学院校教学的相关 批文、制度、组织、教学计划、教学 现场等资料和情况；查阅住院医师规 范化培训任务的相关文件、制度计划、 师资配备、课件、教案、考核资料等。
（5）查阅医院科研管理工作各项制 度、经费投入、开展情况，实地查看 实验室、科研项目开展的资料，以及
•
• （6）实地查看临床住院医师培训基地
建设是否符合规定，核验《医疗机构
执业许可证》登记范围与实际开展诊
疗活动是否相一致，随机抽查多个临
床、医技科室排班表等资料看卫生技
术人员的执业准入、执业范围情况，
山东省三级医院评审综合管理组
评审内容及方法介绍
《三级综合医院评审标准（2011年 版）》 细则项目分类
名称 第一章 第二章 第三章 第四章 改进 节 条 31 33 25 163 30 款 33 38 26 379 53 107 636 核心条款★ 4 5 4 27 2 6 48 坚持医院公益性 6 医院服务 8 患者安全 10 医疗质量安全管理与持续 27 5
9
14
2
11 34
60
107 202
6 17
管理组评审指标构成
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广
第二章
住院、转诊、转科服务流程
患者权益 医疗保障服务
医务部 质控办 查阅资料 访谈人员部门主管和 相关人员 评价要点：
相应条款 2.4.1.1 2.4.1.2 2.4.2.2 2.4.3.1 2.4.4.1
2.6.1.1 2.5.1.1 2.6.2.1 2.5.2.1 2.6.3.1 2.5.3.1 2.6.5.1 2.8.4.1 2.8.5.1