进入有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
作业负责人：
年月日
确认人签字
企业授权审核部门审核意见： 签发人：
年月日
(此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留) 注:该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：
工作负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 月 日 时 分至 月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
1 作业人员安全交底Baidu Nhomakorabea
2 氧气浓度、有害气体检测
3 通风措施
4 个人防护用品使用
5 照明措施
6 应急器材配备
7 现场监护
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
受限空间作业审批表
作业人员签名：
现场作业安全生产条件是否具备：
专业工程师意见：
是 否
同意 不同意
Βιβλιοθήκη Baidu
签名：
时间：
是否对安全作业条件进行核实：
安全工程师意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意 不同意
签名：
时间：
工作结束确认人和结束时间：
签名：
时间：
2 作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。 是 否
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已 清除。
是
否
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢 固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是
否
5 作业场所通风良好，送/排风机工作正常。 是 否
6 进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。是 否
个人防护器材：
项目管理表格
受限空间作业审批表
表格编号
工程名称 及编码
作业时间 年 月 日 时-- 时
作业班组
所属单位
施工具体
部位
危险因素
口中毒 口窒息 口火灾 口爆炸 口灼烫伤 口触电 口坠落 口机械伤害 口________
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人
有限空间作业审批表
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许来自百度文库围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险，个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
生，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查
现场作业安全生产条件是否具备：专业工程师意见：
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否对安全作业条件进行核实：安全工程师意见：
是口否口
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。
是口否口
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是口否口
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是口否口
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
是口否口
个人防护器材：
救生索［］灭火器［］安全带［］呼吸器［］防爆照明灯［］防尘口罩［］提升设备［］通讯设备［］其他防护器材：
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意口不同意口
签名：时间：
工作结束确认人和结束时间：
签名：时间：
项目管理表格
有限空间作业审批表
工程名称及编码
作业时间
年月日时一时
作业班组
有限空间作业审批表范本
有限空间作业审批表范本
一、前言
本文档为有限空间作业审批表，主要用于审核有限空间内的作业计划和控制措施，确保作业人员的安全和作业的顺利进行。本文档将详细介绍有限空间作业审批表的填写内容及注释，以及涉及到的法律名词及其注释，旨在提高有限空间工作的安全质量。
二、审批表填写说明
1. 编号：填写作业编号，编号唯一，不得重复。
2. 作业名称：填写作业名称，如清洁、维修等。
3. 作业地点：填写作业地点，包括建筑物、管道等场所的具体位置。
4. 作业时间：填写作业开始和结束时间，精确到时分秒。
5. 作业人员：填写作业人员姓名、身份证号码、联系方式等信息，确保作业人员符合相关资质要求。
6. 作业内容：填写作业项目和具体工作内容。
7. 作业风险：根据作业内容和工作环境，评估作业的危险性和风险等级。
8. 安全措施：根据作业风险等级，制定相应的安全措施和应急预案，并在表格中列出。
9. 签名：作业负责人、监护人、安全主管等必须签名确认，确保作业的安全可控。
三、注释
1. 有限空间：指进入比较难以进出，而且容积相对封闭的空间。
2. 作业风险等级：根据作业情况评定的危险程度，通常包括高、中、低三个等级。
3. 安全措施：指为了防止事故和保证作业人员安全而采取的措施，包括但不限于通风设备、安全绳索、紧急呼叫设备等。
4. 应急预案：指在发生意外情况时，应急处理和救援的具体措施和步骤。
四、法律名词及注释
1. 安全生产法：是我国专门规定生产安全活动及其管理的一部法律，明确了企业主体责任和政府监管职责。
2. 有限空间作业安全规程：是针对有限空间作业设计的一套安全管理规划，包括有限空间内必要设施、安全操作程序、作业风险评估等。
有限空间作业审批表 (1)
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
安全监护人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施
主要内容
确认人签字
作业危险源、风险预控控制措施， 注意事项、安全、技术交底 1
2
作业人员安全交底
有限空间内氧量%后方可进入作业，
氧气浓度、有害气体检测
。
3 4 5 6 7 8
通风措施 个人防护用品使用
照明措施
正确使用核合格的劳动防护用品 使用 24V 照明灯
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2 小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
年月日
作业部门（单位）负责人：安健环管理部负责人：
公司分管领导：年月日时分年月日时分年月日时分
备注：1.
此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表模板
有限空间作业审批表模板
有限空间作业审批表
申请单位：（填写单位名称）
有限空间作业内容：（简要描述作业内容）
作业地点：（填写作业地点）
作业中可能出现的情况：（列举可能出现的危险情况）是否进行安全教育培训：（选择是或否）
主要安全措施：（列举主要的安全措施）
1.危险性分析：在作业前对有限空间进行危险性分析。
2.加强通风：打开通风设施和设备，加强通风置换。
3.内部检查：检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件，带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4.进出口检查：检查有限空间进出口是否有障碍物。
是否有应急预案：（选择是或否）
主管部门意见：（主管部门签字并填写年月日）
申请人：（填写申请人姓名）
申请时间：（填写申请时间）
意见：（填写个人意见）
安全部门意见：（安全部门签字并填写年月日）
有限空间作业许可证、进入有限空间危险作业审批表
附件1
有限空间作业许可证（样本）单位: 许可证编号:
附件2
进入有限空间危险作业审批表
注：本表一式四份：监护人、现场负责人、申请单位、安全管理部门各执一份,及时消除警戒；该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，并由企业安全管理部门存档年。
有限空间作业审批表
作业人员签名： 现场作业安全生产条件是否具备：
是 否
是否对安全作业条件进行核实： 是 否
是否批准作业，项目生产经理意见： 同意 不同意
工作结束确认人和结束时间：
专业工程师意见： 同意 不同意
签名：
同意
安全工程师意见： 不同意 签名：
签名：
时间： 时间： 时间：
签名：
时间：
个人防护器材： 救生索 [ ] 灭火器 [ ] 防尘口罩[ ] 提升设备[ ]
安全带 [ ] 通讯设备[ ]
呼吸器 [ ] 防爆照明灯[ ] 其他防护器材：
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳 其他化学品
Βιβλιοθήκη Baidu气体检测
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查 个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
是 否
2 作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
是 否
3 作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。 是 否
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠 的操作平台，防高坠措施已落实。
是 否
5 作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是 否
6 进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
是 否
项目管理表格