进入有限空间作业审批表
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有限空间作业审批表
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间பைடு நூலகம்年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间பைடு நூலகம்年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内无有害气体，氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据为
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工施工作业负责人：年月日
审批意见
作业部门负责人：年 月 日 时 分
安全负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内无有害气体，氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据为
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工施工作业负责人：年月日
审批意见
作业部门负责人：年 月 日 时 分
安全负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
签发人:年月日
(此表一式二份，第一联审批部门保留,第二联作业单位保留)
注：该审批缚是进入有限空间作业的依据,不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年
有限空间作审批表
工作内容:
作业地点:
作业单位:
作业负责人：
安全监护人：
作业人员
作业时间:月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签名
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度,有害气体检测
3
通风措施
４
个人防护用品使用
５照Biblioteka 措施6应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
作业负责人:年月日
企业授权审批部门审批意见：
(此表一式二份，第一联审批部门保留,第二联作业单位保留)
注：该审批缚是进入有限空间作业的依据,不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年
有限空间作审批表
工作内容:
作业地点:
作业单位:
作业负责人：
安全监护人：
作业人员
作业时间:月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签名
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度,有害气体检测
3
通风措施
４
个人防护用品使用
５照Biblioteka 措施6应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
作业负责人:年月日
企业授权审批部门审批意见：
有限空间作业审批表模板
有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
进入有限空间作业审批表
进入有限空间作业审批表
作业单位
作业场所作业时间作业Fra bibliotek容危害因素
培训教育
作业人员
监护人员
报批前
检测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
主要安全措施
项目
具体情况
作业人签字
监护人签字
1、安全教育
2、通风情况
3、照明设施
4、个人防护用品及防毒用具
5、呼吸器、安全绳等抢救器具
6、通风设备
7、其它补充措施
批准人签字
年月日时
作业前半小时
监测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
作业过程中
监测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
作业结束
时间
年月日时
作业负责人签字
注：该审批表至少一式两，一份交作业人员保存，作为有限空间作业的凭证以备检查，另一份由授权单位或安全管理部门保存，审批表不得涂改且要求存档时间至少一年。未经审批，任何人不得独自进入有限空间作业。
作业单位
作业场所作业时间作业Fra bibliotek容危害因素
培训教育
作业人员
监护人员
报批前
检测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
主要安全措施
项目
具体情况
作业人签字
监护人签字
1、安全教育
2、通风情况
3、照明设施
4、个人防护用品及防毒用具
5、呼吸器、安全绳等抢救器具
6、通风设备
7、其它补充措施
批准人签字
年月日时
作业前半小时
监测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
作业过程中
监测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
作业结束
时间
年月日时
作业负责人签字
注：该审批表至少一式两，一份交作业人员保存，作为有限空间作业的凭证以备检查，另一份由授权单位或安全管理部门保存，审批表不得涂改且要求存档时间至少一年。未经审批，任何人不得独自进入有限空间作业。
有限空间作业审批表
作业安全条件及措施确认：
现场作业负责人： 年 月 日
审批意见：
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：
现场作业负责人（签字）：
监护人（签字）：
作业人员（签字）：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ配备
7
现场监护
8
其他补充措施
现场作业负责人： 年 月 日
审批意见：
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：
现场作业负责人（签字）：
监护人（签字）：
作业人员（签字）：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ配备
7
现场监护
8
其他补充措施
受限空间作业审批表
作业人员签名：
现场作业安全生产条件是否具备：
专业工程师意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否对安全作业条件进行核实：
安全工程师意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意 不同意
签名：
时间：
工作结束确认人和结束时间：
签名：
时间：
2 作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。 是 否
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已 清除。
是通无阻，作业人员有牢 固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是
否
5 作业场所通风良好，送/排风机工作正常。 是 否
6 进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。是 否
个人防护器材：
救生索 [ ] 灭火器 [ ] 安全带 [ ] 呼吸器 [ ] 防爆照明灯[ ]
防尘口罩[ ] 提升设备[ ] 通讯设备[ ] 其他防护器材：
时间
氧含量 可燃气体 一氧化碳 其他化学品 允许范围
气体检测
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场
安全状况，检查个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
项目管理表格
受限空间作业审批表
表格编号
工程名称 及编码
作业时间 年 月 日 时-- 时
作业班组
所属单位
施工具体
部位
危险因素
口中毒 口窒息 口火灾 口爆炸 口灼烫伤 口触电 口坠落 口机械伤害 口________
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人
监护人
有限空间作业审批表、作业票、确认单
会熟练使用防护设备和检测仪器□
已经学习《作业指导书》□
已经进行安全教育□
3
检测仪器配备情况
四合一检测仪□含氧仪□
燃气检测仪□其它：□
4
防护用品及设备配备
穿戴防静电工作服、鞋□
送风式防毒面具□消防器材□
安全绳□防爆对讲机□
防爆风机□防爆工具□
5
其它补充措施
所属单位安全管理人员审批意见：
签名：年月日
所属单位所级领导审批意见：
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人员
施工负责人
作业单位安全员
1
作业人员作业安全教育
签名：年月日
注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。
有限空间作业现场检测及安全措施确认单
有限空间作业现场检测及安全措施确认单顺序号：
有限空间作业票编号：
作业点设施名称：
检测项目
氧含量
燃气体积浓度
一氧化碳
其它有毒有害气体
（）
现场检测
时间
检测人员
签字
检测指标
19.5%～
本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。
已经学习《作业指导书》□
已经进行安全教育□
3
检测仪器配备情况
四合一检测仪□含氧仪□
燃气检测仪□其它：□
4
防护用品及设备配备
穿戴防静电工作服、鞋□
送风式防毒面具□消防器材□
安全绳□防爆对讲机□
防爆风机□防爆工具□
5
其它补充措施
所属单位安全管理人员审批意见：
签名：年月日
所属单位所级领导审批意见：
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人员
施工负责人
作业单位安全员
1
作业人员作业安全教育
签名：年月日
注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。
有限空间作业现场检测及安全措施确认单
有限空间作业现场检测及安全措施确认单顺序号：
有限空间作业票编号：
作业点设施名称：
检测项目
氧含量
燃气体积浓度
一氧化碳
其它有毒有害气体
（）
现场检测
时间
检测人员
签字
检测指标
19.5%～
本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：ຫໍສະໝຸດ 作业单位：作业负责人：安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：ຫໍສະໝຸດ 作业单位：作业负责人：安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
有限空间作业许可证、进入有限空间危险作业审批表
年月日时分
注：本表一式四份：监护人、现场负责人、申请单位、安全管理部门各执一份,及时消除警戒；该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，并由企业安全管理部门存档年。
安全部门
厂部批准
厂部批准
附件2
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险因素
作业内容
填报人
作业人员
名称
监护人
采样
分析
数据
检测
项目
氧
含
量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测时间
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名)
作业监护人
作业场所负责人
作业单位安全员
采样分析结果
需实施已实施
易爆气体测试□ □
氧气含量测试□ □
有毒气体含量□ □
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
安全技术防护措施：
签字：
许可证取消确认内容：
签字：
许可证审批栏
许可证取消确认栏
各部门或人员
签字
时间
各部门或人员
签字
时间
作业部门
作业部门
现场监护人
现场监护人
现场安全员
现场安全员
安全部门
附件1
有限空间作业许可证（样本）
单位:许可证编号:
作业
单位
施工许可证编号或工程项目号
许可证有效期
年月日
到年月日
许可作业时间从时到时
工作项目名称：
地点：
注：本表一式四份：监护人、现场负责人、申请单位、安全管理部门各执一份,及时消除警戒；该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，并由企业安全管理部门存档年。
安全部门
厂部批准
厂部批准
附件2
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险因素
作业内容
填报人
作业人员
名称
监护人
采样
分析
数据
检测
项目
氧
含
量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测时间
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名)
作业监护人
作业场所负责人
作业单位安全员
采样分析结果
需实施已实施
易爆气体测试□ □
氧气含量测试□ □
有毒气体含量□ □
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
安全技术防护措施：
签字：
许可证取消确认内容：
签字：
许可证审批栏
许可证取消确认栏
各部门或人员
签字
时间
各部门或人员
签字
时间
作业部门
作业部门
现场监护人
现场监护人
现场安全员
现场安全员
安全部门
附件1
有限空间作业许可证（样本）
单位:许可证编号:
作业
单位
施工许可证编号或工程项目号
许可证有效期
年月日
到年月日
许可作业时间从时到时
工作项目名称：
地点：
有限空间作业审批表(样表)
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3通风Biblioteka 施4个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3通风Biblioteka 施4个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
10 其他补充措施： （没有补充措施时填写无补充） 作业安全条件及措施确认：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年
月
日
签发人：
年
月
日
一式二份
第一联审批部门保留
第二联作业单位保留
说明： 1、氧含量要求 19.5%-23.5% 合格。 2、有毒气体应符合 GBZ2 的要求。 3、可燃气体浓度：爆炸下
间、同一作业内容办理一张作业票。
保存期限： 3 年
有限空间作业审批表
作业单位
作业地点
作业内容
作业负责人
安全监护人
作业人员
进入前 监测数据
检测 项目
检测 结果
氧含量
可燃、 有毒气 体含量
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人 检测时间
作业时间
பைடு நூலகம்
年
月
日
时 分至
年月
日时分
序号
主要安全措施
确认（√）
1 作业前对有限空间进行危险性分析。
确认人：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年
月
日
签发人：
年
月
日
一式二份
第一联审批部门保留
第二联作业单位保留
说明： 1、氧含量要求 19.5%-23.5% 合格。 2、有毒气体应符合 GBZ2 的要求。 3、可燃气体浓度：爆炸下
限大于等于 4%时，被测浓度不大于 0.5% ；爆炸下限小于 4%时，被测浓度不大于 0.2%。4、一处有限空
2 设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置。
关闭所有与有限空间有联系的阀门、管线，必要时加盲板进行隔离，并落实拆装盲板
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表 工作内容 作业单位 作业负责人 作业人员 作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 年 安全措施
作业人员安全交底 氧气浓度、有害气体检测
污水处理池作业
作业地点 安全监护人：
上海东色日化有限公司
月
日
时
分至
年
月
日
时
分 确认人签字
主要内容
通风措施 个人防护用品使用 照明措施 应急器材配备 现场监护
其它补充措施 8 作业安全条件及措施确认：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年
月
日
签发人： （此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
年
月
ห้องสมุดไป่ตู้
日
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，且要求审批部门存档时间至少一年。
作业人员安全交底 氧气浓度、有害气体检测
污水处理池作业
作业地点 安全监护人：
上海东色日化有限公司
月
日
时
分至
年
月
日
时
分 确认人签字
主要内容
通风措施 个人防护用品使用 照明措施 应急器材配备 现场监护
其它补充措施 8 作业安全条件及措施确认：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年
月
日
签发人： （此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
年
月
ห้องสมุดไป่ตู้
日
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，且要求审批部门存档时间至少一年。
(完整)有限空间作业审批表
作业负责人：年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日
(此表一式二份，是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表(样表)
工作内容：
作业地点：
作业单位:
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
企业授权审批部门审批意见：
签发人： 年 月 日
(此表一式二份，是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表(样表)
工作内容：
作业地点：
作业单位:
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月 日 时 分 至月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
受限空间作业审批表
年 月 日
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
受限空间作业审批表
作业部门Байду номын сангаас
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明受限空间作业的具体任务和操作流程）
风险评估
中毒和窒息：
火灾和爆炸：
触电：
坍塌：
其他：
安全防护措施
1、对受限空间进行清洗、置换、通风，并检测合格。
2、作业人员佩戴符合要求的个人防护用品，如呼吸器、安全带等。
3、配备应急救援设备，如正压式空气呼吸器、安全绳等。
4、受限空间外设置专人监护，监护人不得离开。
5、照明及用电设备符合防爆要求。
6、在受限空间入口处设置明显的警示标识。
审批意见
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
安全管理部意见：
签字：
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
受限空间作业审批表
作业部门Байду номын сангаас
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明受限空间作业的具体任务和操作流程）
风险评估
中毒和窒息：
火灾和爆炸：
触电：
坍塌：
其他：
安全防护措施
1、对受限空间进行清洗、置换、通风，并检测合格。
2、作业人员佩戴符合要求的个人防护用品，如呼吸器、安全带等。
3、配备应急救援设备，如正压式空气呼吸器、安全绳等。
4、受限空间外设置专人监护，监护人不得离开。
5、照明及用电设备符合防爆要求。
6、在受限空间入口处设置明显的警示标识。
审批意见
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
安全管理部意见：
签字：
有限空间作业审批表政府发
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：?????????????????????????????????????????????年????月????日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：?????????????????????????????????????????????????年????月????日
附件4：有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：???月???日???时???分 至???月???日???时???分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3通风措施Βιβλιοθήκη 4个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：?????????????????????????????????????????????年????月????日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：?????????????????????????????????????????????????年????月????日
附件4：有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：???月???日???时???分 至???月???日???时???分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3通风措施Βιβλιοθήκη 4个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
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进入有限空间作业审批表
作业单位
作业场所
作业时间
作业内容
危害因素
培训教育
作业人员
监护人员
报批前
检测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
主要安全措施
项目
具体情况
作业人签字
监护人签字
1、安全教育
2、通风情况
3、照明设施
4、个人防护用品及防毒用具
5、呼吸器、安全绳等抢救器具
6、通风设备
7、其它补充措施
批准人签字
年月日时
作业前半小时
监测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
作业过程中
监测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
作业结束
时间
年月日时
作业负责人签字
注：该审批表至少一式两，一份交作业人员保存，作为有限空间作业的凭证以备检查，另一份由授权单位或安全管理部门保存，审批表不得涂改且要求存档时间至少一年。未经审批，任何人不得独自进入有限空间作业。
作业单位
作业场所
作业时间
作业内容
危害因素
培训教育
作业人员
监护人员
报批前
检测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
主要安全措施
项目
具体情况
作业人签字
监护人签字
1、安全教育
2、通风情况
3、照明设施
4、个人防护用品及防毒用具
5、呼吸器、安全绳等抢救器具
6、通风设备
7、其它补充措施
批准人签字
年月日时
作业前半小时
监测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
作业过程中
监测数据
含氧量（%）
有毒有害气体（粉尘）浓度
监测时间
监测人签字
作业结束
时间
年月日时
作业负责人签字
注：该审批表至少一式两，一份交作业人员保存，作为有限空间作业的凭证以备检查，另一份由授权单位或安全管理部门保存，审批表不得涂改且要求存档时间至少一年。未经审批，任何人不得独自进入有限空间作业。