有限空间作业审批表(1)
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有限空间作业审批表
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间பைடு நூலகம்年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间பைடு நூலகம்年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
受限空间作业审批表
年 月 日
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
受限空间作业审批表
作业部门Байду номын сангаас
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明受限空间作业的具体任务和操作流程）
风险评估
中毒和窒息：
火灾和爆炸：
触电：
坍塌：
其他：
安全防护措施
1、对受限空间进行清洗、置换、通风，并检测合格。
2、作业人员佩戴符合要求的个人防护用品，如呼吸器、安全带等。
3、配备应急救援设备，如正压式空气呼吸器、安全绳等。
4、受限空间外设置专人监护，监护人不得离开。
5、照明及用电设备符合防爆要求。
6、在受限空间入口处设置明显的警示标识。
审批意见
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
安全管理部意见：
签字：
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
受限空间作业审批表
作业部门Байду номын сангаас
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明受限空间作业的具体任务和操作流程）
风险评估
中毒和窒息：
火灾和爆炸：
触电：
坍塌：
其他：
安全防护措施
1、对受限空间进行清洗、置换、通风，并检测合格。
2、作业人员佩戴符合要求的个人防护用品，如呼吸器、安全带等。
3、配备应急救援设备，如正压式空气呼吸器、安全绳等。
4、受限空间外设置专人监护，监护人不得离开。
5、照明及用电设备符合防爆要求。
6、在受限空间入口处设置明显的警示标识。
审批意见
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
安全管理部意见：
签字：
有限空间作业审批表
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内无有害气体，氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据为
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工施工作业负责人：年月日
审批意见
作业部门负责人：年 月 日 时 分
安全负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内无有害气体，氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据为
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工施工作业负责人：年月日
审批意见
作业部门负责人：年 月 日 时 分
安全负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表(1)
执行“先检测、后施工”的作业程序
安全员
6
通风措施
采取通风措施且时间符合要求
安全员
施工单位负责人：
监理单位意见：年 月 日
建设单位负责人：
建设单位意见：年 月 日
项目经理
现场需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
人员到岗情况
监护人员、作业人员已到岗
安全员
2
交底内容抽查
询问现场人员是否掌握安全注意事项
安全员
3
检测设备、防护器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
4
警示标志、照明器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
5
氧气浓度、有害气体检测
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：中移建设
有限空间类型：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
开工前需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
安全交底工作
对有限空间的安全注意事项进行了宣讲
项目经理
2
应急预案编制
发生事故后的应急处置流程和具体措施
安全员
6
通风措施
采取通风措施且时间符合要求
安全员
施工单位负责人：
监理单位意见：年 月 日
建设单位负责人：
建设单位意见：年 月 日
项目经理
现场需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
人员到岗情况
监护人员、作业人员已到岗
安全员
2
交底内容抽查
询问现场人员是否掌握安全注意事项
安全员
3
检测设备、防护器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
4
警示标志、照明器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
5
氧气浓度、有害气体检测
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：中移建设
有限空间类型：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
开工前需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
安全交底工作
对有限空间的安全注意事项进行了宣讲
项目经理
2
应急预案编制
发生事故后的应急处置流程和具体措施
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
作业单位
作业人员作业时间负来自人安全监护人工作内容
作业地点
序号
安全措施
主要内容
确认签字
1
作业人员安全交底
进入工作面首先检测有害气体，通风、顶板、支护、运输等，有隐患及时处理后作业。
2
氧气浓度、有害气体检测
检查员负责检查工作面CO、CO2、温度、氧气浓度、硫化氢等。
3
通风措施
加强局部通风管理，风筒吊挂平、直、稳、转弯处设“三通”，使用双抗风筒，风筒出口距离小于5米，管理好风筒压力传感器，管理好通风设施。
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认
作业负责人
授权审批部门意见
签发人
此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，且要求审批部门存档时间至少一年。
4
个人防护用品使用
使用好防尘口罩，使用湿式操作，使用好防尘喷雾，洒水装置等。
5
照明措施
没人领一个矿灯，矿灯无破损，亮度要够，否则要及时更换。
6
应急器材配备
没人一台自救器，压力不低于18MPa，随身携带，作业现场配备压风自救装置，其他应急器材按规定存放。
7
现场监护
现场安全员随时巡视作业环境安全条件，如有隐患立即停止作业，消除后方可继续进行。
作业单位
作业人员作业时间负来自人安全监护人工作内容
作业地点
序号
安全措施
主要内容
确认签字
1
作业人员安全交底
进入工作面首先检测有害气体，通风、顶板、支护、运输等，有隐患及时处理后作业。
2
氧气浓度、有害气体检测
检查员负责检查工作面CO、CO2、温度、氧气浓度、硫化氢等。
3
通风措施
加强局部通风管理，风筒吊挂平、直、稳、转弯处设“三通”，使用双抗风筒，风筒出口距离小于5米，管理好风筒压力传感器，管理好通风设施。
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认
作业负责人
授权审批部门意见
签发人
此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，且要求审批部门存档时间至少一年。
4
个人防护用品使用
使用好防尘口罩，使用湿式操作，使用好防尘喷雾，洒水装置等。
5
照明措施
没人领一个矿灯，矿灯无破损，亮度要够，否则要及时更换。
6
应急器材配备
没人一台自救器，压力不低于18MPa，随身携带，作业现场配备压风自救装置，其他应急器材按规定存放。
7
现场监护
现场安全员随时巡视作业环境安全条件，如有隐患立即停止作业，消除后方可继续进行。
有限空间作业审批表
S ZOOMLION有限空间作业审批表
工作
安全监护人
作业人员
作业时间
月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据， 不得涂改且要求审批部门存档时间至 少一年。
工作
安全监护人
作业人员
作业时间
月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据， 不得涂改且要求审批部门存档时间至 少一年。
有限空间作业审批表-安全技术资料表格
7
作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号，配备空气呼吸器、担架等应急救援器材，紧急情况迅速撤离
8
严格执行先检测后作业的原则，作业环境空气中的氧气、可燃气体、有害气体浓度经检测合格，作业人员随身佩戴便携式报警装置
9
其它补充措施：
作业负责人
意见：
签名：时间：年月日时 分
总承包负责人
意见：
签名：时间：年月日时 分
工作结束确认人和结束时间
作业负责人签名：
年月日时分
编号：
2
对有限空间作业进行预先危险性分析，作业方案经过会审
3
与作业有关联介质的阀门、管线、控制箱均进行了可靠切断、隔断、锁定，并挂禁止操作牌
4
有限空间内经过置换、吹扫、蒸煮、通风等措施，温度、环境满足作业需求，配备相适应的劳动防护用品
5
配备通风设备、安全带、爬梯、绳缆、防爆照明等设备和工器具
6
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
表C12-7有限空间作业审批表
工程名称
有限空间名称
总承包单位
作业单位
主要危险有害因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
进入前检测数据
检测时间
通风后检测数据
检测时间
作业开工时间
年月日时分Leabharlann 序号主要安全措施确认签名
作业人员
作业监护人员
1
作业前对进入有限空间的作业人员进行生产安全与应急处置措施的教育
作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号，配备空气呼吸器、担架等应急救援器材，紧急情况迅速撤离
8
严格执行先检测后作业的原则，作业环境空气中的氧气、可燃气体、有害气体浓度经检测合格，作业人员随身佩戴便携式报警装置
9
其它补充措施：
作业负责人
意见：
签名：时间：年月日时 分
总承包负责人
意见：
签名：时间：年月日时 分
工作结束确认人和结束时间
作业负责人签名：
年月日时分
编号：
2
对有限空间作业进行预先危险性分析，作业方案经过会审
3
与作业有关联介质的阀门、管线、控制箱均进行了可靠切断、隔断、锁定，并挂禁止操作牌
4
有限空间内经过置换、吹扫、蒸煮、通风等措施，温度、环境满足作业需求，配备相适应的劳动防护用品
5
配备通风设备、安全带、爬梯、绳缆、防爆照明等设备和工器具
6
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
表C12-7有限空间作业审批表
工程名称
有限空间名称
总承包单位
作业单位
主要危险有害因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
进入前检测数据
检测时间
通风后检测数据
检测时间
作业开工时间
年月日时分Leabharlann 序号主要安全措施确认签名
作业人员
作业监护人员
1
作业前对进入有限空间的作业人员进行生产安全与应急处置措施的教育
有限空间作业审批表
有限空间作业审批单
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
参考值范围
19.5%--23.5%
小于10%
小于10mg/m3
小于测
作业中实时监测
检测人员（签字）：年月日
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□不批准□审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业气体检测记录表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/不合格
%
%LEL
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
参考值范围
19.5%--23.5%
小于10%
小于10mg/m3
小于测
作业中实时监测
检测人员（签字）：年月日
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□不批准□审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业气体检测记录表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/不合格
%
%LEL
有限空间作业审批表
后方可进入作业，氧量测
量数据
。
3
通风措施 自然通风2小时以上
4
个人防护用品使 正确使用核合格的劳动防
用
护用品
5
照明措施 使用24V照明灯
6
应急器材配备 急救箱、担架
7
现场监护 监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认： 1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠 器、防尘口罩、防护眼镜等） 2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。 3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。 4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。 5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔
有限空间作业审批表
编 号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 时分
年 月 日 时 分至
年月日
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交 底
作业危险源、风险预控控 制措施，注意事项、安 全、技术交底
2
氧气浓度、有害 气体检测
有限空间内氧量19-21.5%源自 门。工作负责人： 年月日
作业部门（单位）负责人： 年月日时分
审批意见
安健环管理部负责人： 年月日时分
公司分管领导： 年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单 位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审 批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
编号
有限空间名称
作业单位
有限空间单位
作业内容
作业级别
作业计划完成时间
可能存在的危险有害因素及其限值
安全风险类型
作业负责人
监护人员
作业人员
检测人员
应急救援联系人
联பைடு நூலகம்方式
主要防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核审批。
2.已将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点（隔断）隔开。
年月日
审核人意见
安全生产管理人员已审核有限空间作业方案和现场确认。
签字：
年月日
审批人意见
审批责任人意见：批准作业□不批准作业□
签字：
年月日
3.现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员通过有限空间作业安全培训并考核合格；特种作业人员持有效操作证。
4.安全防护设备、应急装备、个体防护装备、作业设备和工具齐全、完整、有效并能够正确使用。
5.应急救援联系有效，应急装备满足要求。
作业负责人意见
作业负责人确认上述主要安全防护措施落实到位。
签字：
编号
有限空间名称
作业单位
有限空间单位
作业内容
作业级别
作业计划完成时间
可能存在的危险有害因素及其限值
安全风险类型
作业负责人
监护人员
作业人员
检测人员
应急救援联系人
联பைடு நூலகம்方式
主要防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核审批。
2.已将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点（隔断）隔开。
年月日
审核人意见
安全生产管理人员已审核有限空间作业方案和现场确认。
签字：
年月日
审批人意见
审批责任人意见：批准作业□不批准作业□
签字：
年月日
3.现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员通过有限空间作业安全培训并考核合格；特种作业人员持有效操作证。
4.安全防护设备、应急装备、个体防护装备、作业设备和工具齐全、完整、有效并能够正确使用。
5.应急救援联系有效，应急装备满足要求。
作业负责人意见
作业负责人确认上述主要安全防护措施落实到位。
签字：
有限空间作业审批表
有然进入
是□
否□
—作业场所内可能有水、污水、洪水等液体突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有砂、活性炭、石灰、废土等固体散状材料突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有污泥、其他水处理化学品等化学物料突然进入
是□
否□
—作业场所内存在可能危及作业人员安全的设备设施
是□
否□
通风 (自然通风/机械通风)
-> 自然通风□
气体检测
-> 氧气含量 (19.5%—23.5%) ： 爆炸性气体含量 (＜10%LEL) ：
监护人员 安全带 / 防坠器 安全帽
安全鞋 / 靴
强制通风□
是□
否□
是□
否□
硫化氢 (＜10ppm) ： 一氧化碳 (＜25ppm)：
是□
否□
是□
否□
是□
CO –一氧化碳 (<25 ppm)
67
否□
是□
否□
65
防护围栏
是□
警示标识
是□
存在易燃易爆气体时使用防爆型电气设备
是□
作业人员和安全监护员之间沟通交流
是□
-> 口头沟通□
喇叭□
对讲机□
作业人员每人配备个人紧急逃生呼吸器
是□
现场配备救援人员，救援人员作好了非进入救援的准备工作
是□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团 安管系统报备
是□
否□ 否 否□ 否□
否 否□
否□
是□ 是□
否□ 否□
有限空间作业所有的安全防护措施已落实到位，可以作业。
是□ 是□
否 否□
( 日期/时间) ：...........................
是□
否□
—作业场所内可能有水、污水、洪水等液体突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有砂、活性炭、石灰、废土等固体散状材料突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有污泥、其他水处理化学品等化学物料突然进入
是□
否□
—作业场所内存在可能危及作业人员安全的设备设施
是□
否□
通风 (自然通风/机械通风)
-> 自然通风□
气体检测
-> 氧气含量 (19.5%—23.5%) ： 爆炸性气体含量 (＜10%LEL) ：
监护人员 安全带 / 防坠器 安全帽
安全鞋 / 靴
强制通风□
是□
否□
是□
否□
硫化氢 (＜10ppm) ： 一氧化碳 (＜25ppm)：
是□
否□
是□
否□
是□
CO –一氧化碳 (<25 ppm)
67
否□
是□
否□
65
防护围栏
是□
警示标识
是□
存在易燃易爆气体时使用防爆型电气设备
是□
作业人员和安全监护员之间沟通交流
是□
-> 口头沟通□
喇叭□
对讲机□
作业人员每人配备个人紧急逃生呼吸器
是□
现场配备救援人员，救援人员作好了非进入救援的准备工作
是□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团 安管系统报备
是□
否□ 否 否□ 否□
否 否□
否□
是□ 是□
否□ 否□
有限空间作业所有的安全防护措施已落实到位，可以作业。
是□ 是□
否 否□
( 日期/时间) ：...........................
有限空间作业审批表
□不适用/□适用且符合
6
检查有限空间内部是否已具备作业条件，清罐时（□无需用/□已采用） 防爆工具
□不适用/□适用且符合
7 检查有限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物
□不适用/□适用且符合
8 分析承装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量 □不适用/□适用且符合
9 作业人员清楚有限空间内存在的其他有危险因素，如内部附件、集渣坑等 □不适用/□适用且符合
作业证编号
月 日 时 分止 月 日 时 分止
具体检测位置/ 初始/作业中
分析人
分析
分析数据
分析要求：作业前30分钟内，作业中每2小时1次，作业中断30分钟以上时应重新检测！
序号
安全措施
1 对进入有限空间危险性进行分析
□不适用/□适用且符合
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽 堵盲板负责人
□不适用/□适用且符合
3 设备进行置换、吹扫、蒸煮
□不适用/□适用且符合
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采用强制通风 或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的办法补充氧
□不适用/□适用且符合
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备切断电源，电源开关处加锁或挂“禁 止合闸”的标识牌，设专人监护
10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
□不适用/□适用且符合
11 其他防护措施：
确认人
实施安全教育人
申请单位意见：
受教育人（本人签字）
签字：
年月日
作业单位意见：
签字：
年月日
安保部意见 ：
签字：
有限空间作业审批表范本
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
第一联
审批部门保留
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
第二联作
业单位保留。
有限空间作业审批表
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小Biblioteka 以上4个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
月日时分至月日时分序号安全措施主要内容确认人签字1作业人员安全交底2氧气浓度有害气体检测3通风措施4个人防护用品使用5照明措施6应急器材配备7现场监护8其他补充措施作业安全条件及措施确认
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小Biblioteka 以上4个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
月日时分至月日时分序号安全措施主要内容确认人签字1作业人员安全交底2氧气浓度有害气体检测3通风措施4个人防护用品使用5照明措施6应急器材配备7现场监护8其他补充措施作业安全条件及措施确认
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
有限空间审批表范文
有限空间审批表范文一、作业单位。
名称：[作业单位全称]作业负责人：[负责人姓名]联系电话：[电话号码]二、有限空间基本信息。
名称：[有限空间具体名称，比如某地下室、某污水井等]位置：[详细地址]类型：[例如封闭半封闭设备、地下有限空间、地上有限空间等]三、作业内容概述。
咱这次就是进去简单地检修一下[具体设备名称]。
你看这设备在这有限空间里有点小毛病，老是嘎吱嘎吱响，就像一个人喉咙里卡了根鱼刺似的。
我们得进去看看是不是哪个零件松了，或者是被啥东西堵住了。
可不能让它这么难受地工作下去啦，所以我们就申请这个作业审批，好进去把问题解决掉。
四、作业时间。
开始时间：[具体日期和时间，如20XX年X月X日XX:XX]结束时间：[具体日期和时间，如20XX年X月X日XX:XX]五、作业人员。
作业人员名单：1. [姓名1] 这可是我们队里的技术小能手，什么疑难杂症到他手里都能捣鼓出个一二三来。
2. [姓名2] 干活特别细心，就像那种能在鸡蛋上雕出花来的巧匠，有他在，那些小细节就不会被忽略。
3. [姓名3] 力气大得很，要是里面有什么重家伙需要搬一搬，他肯定能轻松搞定。
作业人员总数：[X]人。
六、安全交底情况。
我们已经和作业人员仔仔细细地说了在这个有限空间里作业可能会遇到的危险。
就像告诉他们这是一个有点神秘又有点危险的小城堡，里面可能有看不见的“小怪兽”。
比如说氧气不足这个大坏蛋，可能会让大家喘不过气来；还有那些有毒有害的气体，就像隐藏在角落里的毒蘑菇一样，千万不能碰。
大家都听得可认真了，一个个都跟准备上战场的小战士一样，对危险都有了清楚的认识。
七、安全措施。
1. 通风措施。
我们带了个超级给力的通风设备，就像一个超级大风扇一样，呼呼地往有限空间里吹气，把新鲜空气送进去，把那些不好的空气赶出来。
这风扇就像一个忠诚的卫士，一直守在入口那里，保证里面的空气时刻都是新鲜的。
2. 检测措施。
在进去之前，我们会用专门的检测仪器，像个小侦探一样，仔细地检测里面的氧气含量、有没有有毒有害气体之类的。
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有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字 年 月 日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体ห้องสมุดไป่ตู้
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字 年 月 日
签字 年 月 日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字 年 月 日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体ห้องสมุดไป่ตู้
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字 年 月 日
签字 年 月 日