从2014AACE肥胖指南看糖尿病治疗的汇编

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中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)

治疗糖尿病专家共识》以及（（手术治疗糖尿病适应证及禁忌证专家共识（２０１３版）（讨论稿）》，为
我国减重和代谢外科事业的发展提供了重要的依据和规范。近年来，我国减重代谢外科手术例数迅猛增长，但相应也出现了一系列问题。由于开展手术的医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证和手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不一致。为适应我国减重和代谢外科发展的需要，２０１２年中国医师协会外科医师分会成立了中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Ｃｈｉｎｅｓｅ
万方数据
５０２
糖尿病临床２０１４年１１月第８卷第１１５１
Ｄｉａｂｅｔｅｓ
Ｗｏｒｌｄ，Ｎｏｖ
２０１４，Ｖｏｌ８，Ｎｏ．１１
表２
仔细询问病史因＋，ＢＭＩ＊，胸嗣、腰嗣。、臀嗣，体蘑＋常规实验室检查。（空腹廊糖，血脂，肾功能．肝功能，血清离子。尿常规，凝肌酶原时间或国际标准化比值（州Ｒ），血常规＋啦型）测定微量营养素、血清铁４、维生素Ｂ一叶酸，对于有营养吸收不良症状或风险的病人可考虑检测更多的维生素与微量元素水平评估病人心肺功能，睡眠呼吸暂停实验＋，心电图（ＥｃＧＪ＋，数字ｘ线成像（ＤＲ）。，有心脏疾病或怀疑肺动脉高压可以行心脏超声，如临床有症状提示，可行深静脉血栓形成（ＤＶＴ）危险因素评估内镜枪查８，高发病地区行幽门螺旋杆菌筛查，肝胆脾彩色超声，骨密度测定，怀疑胃食管反流可行卜消化道钡餐造影、食管测压、２４ｈ动态胃酸监测或消化道动力测定内分泌评估，榆测糖化血红蛋白（ＨｂＡｌｒ）ｔ，口服葡萄糖耐量实验（０ｒ：１Ｔ）＊．Ｃ肽ｓ，胰岛功能。，糖尿病自身抗体系列＊．甲状腺功能系列＋．性激素＊，皮质醇＋｛临床营养评估与咨询ｓ，如需要，术前纠正营养素缺乏，并教育病人如何适ｊ逝术后进食方式及补充营养素社会心理评估ｔ，对病人意愿、期望值及依从性进行正确评估选定手术方式ｔ充分告知手术风险和收益。手术同意书ｔ相关费用说明ｍ术前保二≯治疗控制体重优化血糖控制ｍ妊娠咨询＋停止吸烟。癌症筛查注：＊为必查项目

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019完整版)

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019完整版）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》［1］。

在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。

我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3］。

2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术（AGB）等治疗方式基本退出历史舞台［4-5］。

鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。

1 手术适应证及禁忌证1.1 手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7］。

（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8］。

（3）建议手术年龄为16～65岁。

注：（1）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

糖尿病2024年指南版7

心理支持
定期随访
儿童青少年糖尿病患者可能面临心理压力，应提供心理支持和辅导，帮助他们应对疾病带来的挑战。
定期随访有助于监测病情变化，及时调整治疗方案，减少并发症的发生。
老年糖尿病患者管理策略
综合评估
针对老年糖尿病患者，应进行全面的身体评估，包括并发症、合并症、认知功能等方面的评估。
个体化治疗方案
运动频率和强度
根据患者的身体状况和运动习惯，制定个性化的运动处方，包括运动频率、强度、时间和类型等。
心理干预与生活质量提升
认知行为疗法
帮助患者改变不良的思维和行为模式，提高自我管理能力，减轻心理压力。
放松训练
如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，有助于缓解紧张和焦虑情绪，改善睡眠质量。
社会支持
戒烟限酒
吸烟和过量饮酒都会增加心血管疾病的风险，应戒烟限酒。
定期检查和评估
定期进行心血管系统检查和评估，及时发现并处理潜在问题。
肾脏并发症预防与处理
控制血糖和血压
高血糖和高血压是导致肾脏并发症的主要因素，需要积极控制。
调整饮食
减少盐的摄入，适量摄入优质蛋白质，以减轻肾脏负担。
避免使用肾毒性药物
多学科团队协作
建立由内分泌科、心血管科、营养科等多学科组成的团队，为患者提供全面、个性化的治疗方案。
个体化治疗目标设定
根据患者年龄、病程、并发症等因素，制定个体化的血糖控制目
标，避免一刀切的治疗方式。
针对合并心血管疾病、肾病等并发症的患者，设定相应的治疗目标，以降低并发症的进展和死亡
率。
人工智能辅助诊断
利用人工智能技术，结合患者临床数据和生物标志物等信息，提高糖尿病诊断的准确性和效率。

美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南

2023 年 ADA 糖尿病诊疗指南美国糖尿病协会目前糖尿病的诊断标准A1C≥6 。

5 ％。

试验应当用美国糖化血红蛋白标准化打算组织〔National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP〕认证的方法进展,并与糖尿病掌握和并发症争论(Diabetes Control and Complications Trial，DCCT)的检测进展标化。

或空腹血糖〔FPG〕≥7.0mmol/L.空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量。

或 OGTT 2h 血糖≥11.1 mmol/L。

试验应按世界卫生组织〔WHO)的标准进展，用相当于 75 g 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。

或在有高血糖的典型病症或高血糖危象的患者，随机血糖≥11。

1 mmol/L。

如无明确的高血糖,结果应重复检测确认。

在无病症患者中进展糖尿病筛查在无病症的成人,如超重或肥胖〔BMI≥25kg/m2〕并有一个以上其他糖尿病危急因素〔见“2023 年糖尿病诊疗标准”中的表 4〕，应当从任何年龄开头筛查糖尿病并评估将来糖尿病的风险。

对没有这些危急因素的人群,应从 45 岁开头筛查。

〔B〕假设检查结果正常,至少每 3 年复查一次。

〔E〕为筛查糖尿病或评估将来糖尿病的风险，A1C、 FPG 或2h 75g OGTT 均可使用。

〔B〕对于那些已经明确将来糖尿病风险增加的人群，应当进一步评估并治疗其他心血管疾病〔CVD〕危急因素。

〔B〕妊娠期糖尿病的筛查和诊断在有危急因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的 2 型糖尿病。

〔B〕未知是否具有糖尿病的孕妇，在妊娠 24～28 周用 75g 2h OGTT 筛查妊娠糖尿病，诊断切点见“2023年糖尿病诊疗标准”表 6。

〔B〕妊娠糖尿病的妇女在产后 6～12 周用除 A1C 以外的方法筛查永久性糖尿病.(E〕有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每 3 年筛查是否进展为糖尿病或糖尿病前期。

2014年ADA糖尿病诊疗标准(执行纲要)

2014年ADA糖尿病诊疗标准（执行纲要）目前糖尿病的诊断标准A1C≥6.5%。

试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DCCT）的检测进行标化；或空腹血浆葡萄糖（FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)。

空腹的定义为至少8h没有摄入卡路里；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间，2h血浆葡萄糖≥200mg/dL (11.1mmol/L)。

这项试验应当按照WHO的描述，使用含有75 g无水葡萄糖溶入水中的糖负荷来进行；或在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，一次随机血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)；如无明确的高糖血症，结果应当通过重复试验来证实。

对无症状患者的糖尿病诊断试验对无症状的成人，如超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)、有一项或多项其他DM危险因素、应考虑从任何年龄开始检测，以检出2型糖尿病和DM前期。

对没有这些危险因素的人，应从45岁时开始检测。

（B）如果检测结果正常，至少每3年复查一次是合理的。

（E）为检出糖尿病和DM前期，A1C、FPG、或75g 2h OGTT都是适宜的。

（B）对确诊为DM前期的个体，应评估和治疗其它心血管病危险因素。

（B）儿童中2型糖尿病的筛查对超重或有2项及以上项其它DM危险因素的儿童和青少年，应当考虑糖耐量试验以检出2型DM和DM前期。

（E）。

1型糖尿病的筛查可考虑将1型DM患者的亲属转诊到临床研究机构行抗体检测以便进行风险评估。

（E）妊娠糖尿病的检出和诊断对有危险因素的孕妇，在首次产前就诊时，使用标准的诊断方法筛查未曾诊断的2型DM。

（B）对既往未知患DM的孕妇，在妊娠24-28周时，筛查妊娠DM（GDM）。

（A）在产后6-12周，使用OGTT和非妊娠诊断标准筛查GDM妇女的持续性DM。

（E）对有GDM史的妇女，应终生筛查DM或DM前期的发生，至少每3年一次。

（B）发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A）需要进一步研究来建立一种统一的诊断GDM的方法。

妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)

ｔｅｓｔ，ＯＧＴＤ，服糖后２ｈ血踣≥１１．１ｍｍｏⅥＪ（２００ｍ削１）。
（３）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖＞１１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄ１）。（４）糖化血红蛋
白（ｇｌｙｃｏｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，ＨｂＡｌｃ）＞ｔ６．５％『采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（ｎａｔｉｏｎａｌｇｌｙｃｏｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎｐｒｏｇｒａｍ，ＮＧＳＰ）／糖尿病控制与并发症试验（ｄｉａｂｅｔｅｓｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｔｒｉａｌ，ＤＣＣＴ）标化的方法１，但不推荐妊娠期常规用ＨｂＡｌｃ进行糖尿病筛查。ＧＤＭ高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患２型糖尿病（ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，Ｔ２ＤＭ）、ＧＤＭ史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。
咨询与治疗
一、妊娠前（一）一般建议建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损（ｉｍｐａｉｒｅｄｇｌｕｃｏｓｅｔｏｌｅｒａｎｃｅ，ＩＧＴ）或空腹血糖受损（ｉｍｐａｉｒｅｄｆａｓｔｉｎｇｇｌｕｃｏｓｅ，ＩＦＧ；即糖尿病前期）的妇
果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的ＧＤＭ孕妇，在随诊时建议每周至少监测１次全天血
糖，包括末梢空腹血糖（ｆａｓｔｉｎｇｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅ，ＦＢＧ）及三餐后２ｈ末梢血糖共４次。（２）连续动态血糖监测（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｇｌｕｃｏｓｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍ，ＣＧＭＳ）：可用于血糖控制不理想的ＰＧＤＭ或血糖明显异常而需要加用胰岛素的ＧＤＭ孕妇。大多数ＧＤＭ孕妇并不需要ＣＧＭＳ，不主张将ＣＧＭＳ作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。
７５ｇ０Ｇ３３＂的诊断标准【３‘４ｌ：服糖前及服糖后１、２ｈ，３项血糖值应分别低于５．１、１０．０、８．５ｍｍｏｌ／Ｌ（９２、１８０、１５３ｍｇ／ｄ１）。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为ＧＤＭ。

中国肥胖和糖尿病外科治疗指南(第六版)

医生在进行术式选择决策时须综合考虑以下因素：手术的首要目的（单纯减重还是治疗代谢性疾病）；当地医疗资源（外科医生技术和设备条件）；病人个人意愿和倾向及对手术效果的期望；病人风险分层，综合考虑病人年龄、DM 病程、心肺功能状态、对术后营养治疗的认知度和配合度、随访的依从性及经济状况等。
3 术前评估与准备 3.1 术前评估术前评估应由多学科团队（MDT）进行，MDT 一般应以减重外科医师、内分泌医师、精神心理医师和营养师为核心成员，同时根据病人具体情况邀请麻醉科、呼吸内科、心内科等专科医师联合会诊，目的在于明确是否符合手术指征、有无手术禁忌证、手术风险评估以及如何降低手术风险。具体评估项目见表 2。
本指南着重于以减重手术方式治疗 T2DM 为首要目的的范畴，参照了我国以往专家指导意见和共识，以及美国和其他西方国家各版指南，吸收并采纳我国近年来这一领域的相关文献，并根据我国现状及国人的体质特点进行撰写。
1 手术适应证及禁忌证 1.1 手术适应证（1）T2DM 病程≤15 年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清 C 肽水平≥正常值下限的 1/2；（2）病人的 BMI 是判断是否适合手术的重要临床标准（表 1）；（3）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm 时，可酌情提高手术推荐等级；（4）建议年龄为 16～65 岁。
尽管我国目前手术治疗 T2DM 的循证医学Ⅰ类证据不足，然而从临床实践经验可见，此类手术对于我国肥胖症和 T2DM 病人的治疗效果与西方国家报道相似。CSMBS 制定《中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南（2014）》旨在规范应用减重外科手术方式治疗 T2DM 等代谢性疾病，促进其健康有序地发展。
近年来，我国减重和代谢病外科手术数量迅猛增长，但相应也出现了一系列问题。由于开展手术的医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证和手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不一致。为适应我国减重和代谢外科发展的需要，中国医师协会外科医师分会于 2012 年正式成立了“中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）”。

AACEADA住院患者的血糖控制共识(全文)

AACE/ADA住院患者的血糖控制共识（全文）关键词：陆菊明糖尿病高血糖共识指南入院高血糖不仅在已诊或未诊的糖尿病患者中多见，也可发生在以前糖耐量正常患者的急性起病中（即应激性高血糖）。

但无论何种原因引起的高血糖，均与不良结局相关。

目前虽然对于理想血糖范围的探索有较多试验，但结果却并不一致。

Van den Berghe等最早对1548例外科重点监护病房接受机械通气的危重患者进行不同血糖控制的一项研究表明，强化组[血糖维持在80~110 mg/dL(4.4 ~ 6.1 mmol /L)]死亡率较常规降糖组[血糖维持在180~200 mg/dL(10.0 ~ 11.1 mmol /L)]降低42％(4.6％ vs. 8.0％，P ＜0．04)。

但随后对内科ICU中的1200例患者进行同样的研究方法，结果却表明，强化治疗组的住院死亡率（主要转归）没有显著降低(37.3％ vs. 常规组40.0％，P=0.33)。

Beardsall K对700名危重婴幼儿进行随机对照观察发现胰岛素强化治疗组尽管有较高的低血糖风险（25％ vs. 5％），但可以降低死亡率及炎症指标。

Gandhi GY对399例接受心脏手术患者进行观察，发现术中接受胰岛素强化治疗的患者(4.4~5.6 mmol/L)的结局与非强化治疗组相近。

VISEP 研究报道胰岛素强化治疗并不能降低严重败血症患者的死亡率，并有较高的低血糖发生率(17％ vs. 4.1％; P＜.001)。

Hammer等人分析1175例接受同种造血干细胞移植的患者，发现高血糖、低血糖和血糖波动均与移植后200天内与复发无关的死亡率相关。

2009年3月新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR试验，入选了6104例内外科综合性危重患者，随后观察了90天后显示，严格控制血糖组[81~108 mg/dL (4.5 ~ 6.0 mmol/L)]的死亡率高于常规组[180 mg/dL或以下(≤10.0mmol/L)]（P=0.02）。

关于2型糖尿病的五部指南

2
以患者为中心的多学科管理：
糖尿病的管理应由多学科管理小组组成，可包括初级保健医师、次专科医师、执业护士、助理医师、护士、营养师、运动治疗师、药师、牙医、足科医生以及精神卫生专业人士。 E
以患者为中心的2型糖尿病血糖管理决策循环
治疗方案的回顾与达成
• 治疗方案回顾 • 医患双方就治疗方案的调整达成一致 • 确保新的治疗方案的及时落实以及根
中性
中性
必要的剂量调整（除了利格列汀）
有效减少蛋白尿
中性
中性
增加低血糖风险Fra bibliotek中性中性
中性
中度
中性
中性
轻度
中度
见#3 中性
中性中性
中等
可能减少卒中风险中度骨折风险
中性
可能有 ASCV D风险
中性
中性获益中性
中性安全中性
中性
中性阿格中性列汀和中沙性格列中汀性可能中性
增加心衰住院风险
Abbreviations: ASCVD: Atherosclerotic cardiovascular disease; CKD: Chronic kidney disease; CVOT: Cardiovascular outcome trial; HF: Heart failure; GLP-1RA: Glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SGLT2: Sodium glucose linked transporter 2
据病情调整治疗方案 • 定期进行本决策环（每年至少一到两
次）
评估患者关键特征
• 目前的生活方式 • 合并症，如：ASCVD、CKD、HF • 临床特征，如：年龄、 HbA1c、体重 • 主观驱动性情况，抑郁情况 • 文化和经济社会背景

2016+AACEACE指南：肥胖患者综合医疗管理(中文翻译版)

AACE/ACE 指南美国内分泌学家协会与美国内分泌学会肥胖患者综合医疗管理W. Timothy Garvey, MD, F ACE; Jeffrey I. Mechanick, MD, F ACP, F ACE, F ACN, ECNU; Elise M. Brett, MD, F ACE, CNSC, ECNU; Alan J. Garber, MD, PhD, F ACE; Daniel L. Hurley, MD, F ACE; Ania M. Jastreboff, MD, PhD; Karl Nadolsky, DO; Rachel Pessah-Pollack, MD; Raymond Plodkowski, MD; and Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines*2016年5月，美国临床内分泌医师学会(AACE)联合美国内分泌学院（ACE）共同发布了肥胖患者综合医疗管理指南，建议涉及的主要内容包括肥胖患者的筛查，诊断，评估，治疗选择，治疗目标以及个体化护理，旨在为肥胖患者的管理提供一个高质量的基于循证证据的指导。

B. 推荐由此得来的问题：通过循证推荐的归纳评价，肥胖病人的医疗核心推荐是什么？•R1.A. 治疗肥胖的主要结果和治疗目标应该是通过减重来预防和治疗肥胖相关并发症从而改善患者的健康状况，而并非为了减重本身（D级）。

•R1.B.关于患者超重相关并发症的风险和现有负担的评估是治疗的关键组成部分，应被纳入临床决策和减重治疗计划当中（D级）。

肥胖和慢性病的三级预防和治疗Q1.三阶段的慢性疾病的预防和治疗—如第一级、第二级、第三级—可以应用于肥胖吗？（表5）•R2.肥胖治疗的形式和强度应该基于疾病防治的第一级、第二级和第三级阶段；慢性病的三级模式与病理生理学和肥胖自然病程相结合，为预防的每个阶段提供了一个合理的框架（C级；最好证据等级4级，因与病程高度相关而提高推荐等级）。

2_型糖尿病中医防治指南

【编者按】　伴随临床医学高质量发展趋势,循证临床已成为临床医生的思维范式㊂由政府㊁行业学会引领制定的临床诊疗标准㊁指南㊁共识㊁规范越来越受临床医生的重视㊂这些诊疗指南还方便了非专业医生的临床决策,对诊疗实践指引,成效显著㊂应广大读者建议,经我刊编委会讨论,决定在本刊开设标准指南共识规范”栏目㊂期待各行业学会㊁专业委员会的标准㊁指南㊁规范能在我刊发布㊂把中医学期刊办成临床医师,特别是青年医师㊁基层医师㊁广大医学生和中医从业者的良师益友,一直是我刊的办刊宗旨㊁追求目标㊂鉴于当前中医RCT 研究数量少㊁质量良莠不齐,而实践经验总结多㊁证据确凿等特点,本刊鼓励从临床实践出发,基于循证医学原理,采用Cochran 手册制定的标准对文献质量进行评价与分析,采用GRADE 小组制定的推荐强度分级标准推荐证据等级,按照疾病的临床诊疗需求,根据专家共识分别确定循证病证结合诊断㊁病证结合治疗和病证结合康复等措施,以更有针对性地指导临床实践㊂欢迎各学术团体积极组织制定相关标准㊁指南㊁共识㊁规范,本刊及时组织行业专家论证发布㊂㊃标准指南共识规范㊃基金项目:首都卫生发展科研专项(首发2016⁃1⁃4151)通信作者:倪青(1968-),博士,主任医师,教授㊂研究方向:内分泌代谢病中医药临床与基础研究㊂E⁃mail:niqing669@2型糖尿病中医防治指南中国医师协会中西结合医师分会内分泌与代谢病专业委员会　北京中西结合学会内分泌专业委员会【中图分类号】　R587.1　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.05.041 2型糖尿病是一组由遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌相对不足,以及靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低,临床以长期高血糖为主要特征,以多饮㊁多食㊁多尿㊁消瘦㊁乏力为典型临床表现的多代谢紊乱综合征[1⁃2]㊂根据其发病机制和临床表现,归属于中医消渴病”范畴㊂众多临床证据表明,中药复方及中成药在2型糖尿病的三级预防方面发挥着重要作用,具有显著优势,如单纯降糖㊁改善糖脂尿酸代谢紊乱㊁减肥㊁逆转或延缓并发症㊁减少降糖西药的用量等等㊂尽管国内近年已有多个相关指南发布,但2型糖尿病中医药研究成果日新月异,近3年国内外治疗㊁研究2型糖尿病产生很多新证据㊂为更新完善中医药治疗糖尿病的循证医学证据,中国医师协会中西结合医师分会内分泌与代谢病专业委员会㊁北京中西结合学会内分泌专业委员会㊁北京市中医糖尿病防治办公室组织编写‘2型糖尿病中医防治指南“,旨在为临床医生采用中医药治疗2型糖尿病提供循证证据和参考建议㊂1　制定过程与方法1.1　制定计划与单位本‘指南“由北京市中医糖尿病防治办公室发起,中国中医科学院广安门医院倪青教授牵头,在相关方法学专家指导下,联合京津冀中医药协同发展内分泌专科联盟单位㊁北京市中医糖尿病防治办公室合作单位及北京市国家中医内分泌重点专科 1+X+N”单位等共同成立指南编写委员会及工作小组,召开‘指南“编写启动会,确定编写体例,参考既往‘指南“,对2型糖尿病相关大量文献进行筛选,同时邀请循证医学㊁文献学㊁统计学等领域专家进行专题讨论,形成‘指南“草案,再经‘指南“项目组讨论修改后形成‘指南“征求意见稿,并组织专家审核会,最后形成‘指南“终稿㊂‘指南“特指‘2型糖尿病中医防治指南“㊂1.2　工作组‘指南“制定工作组由4个部分构成:(1)指导委员会,主要负责:①确定‘指南“范围并按照PICO 原则,即患者(patient,P)㊁干预措施(intervention,I)㊁对照措施(control,C)㊁结局指标(outcome,O),形成临床问题的构建;②确定系统评价团队㊁‘指南“方法学专家与‘指南“制定小组和外部评审小组成员;③监督‘指南“证据检索㊁评价和综合等过程;④管理并评定利益冲突㊁组织‘指南“制定小组会议;⑤与执笔人合作起草‘指南“,监督同行评审并适当修正‘指南“草案,监督‘指南“的出版和传播,监控并评估‘指南“的更新需求㊂(2)专家组,主要负责:①协助确定‘指南“范围㊁制定PICO 格式的关键问题并对结局指标的重要性进行排序;②使用证据评价工具形成证据级别和推荐强度;③完成‘指南“草案撰写;④发布和推广‘指南“㊂(3)秘书组,主要负责:①协助指导委员会开展各项‘指南“制定工作;②负责‘指南“工作组成员间的沟通与联络工作㊂(4)系统评价小组,主要负责:①对每一条推荐意见的进行严谨全面的证据检索与综合分析;②制定GRADE 证据概要表㊂1.3　临床问题的构建根据PICO 原则进行文献预检索,并将检索结果进行汇总㊁分类,通过临床调研㊁专家咨询方式,确定本‘指南“的临床问题㊂1.4　方药的遴选本‘指南“推荐的方药及中成药以循证医学证据支持为主,结合中医临床诊疗经验,进行证据检索及综合,形成专家组共识推荐意见㊂1.5　证据的检索选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象,计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)㊁中文科技期刊数据库(维普)㊁万方全文数据库㊁MEDLINE㊁Embase㊁The Cochrane Library自建库至2023年1月13日期间发表的相关文献㊂对于来自同一单位㊁同一时间段的研究以及署名为同一作者的实质内容重复发表的研究,选择其中1篇作为目标文献㊂将检索到的文献导入EndNote X9软件进行文献管理㊂1.6　证据的筛选㊁评价及综合1.6.1　纳入标准(1)研究类型:系统评价㊁Meta分析㊁随机对照试验;(2)研究对象:2型糖尿病(消渴病);(3)干预措施:中医及中西医结合干预治疗㊁非药物干预方法;(4)主要结局指标:血糖或糖化血红蛋白;(5)文献来源:期刊论文㊂1.6.2　排除标准(1)无法获取全文的文献;(2)设计不合理的临床研究;(3)无具体方药组成者㊂1.6.3　筛选过程由两名研究人员独立检索,将所有筛选到的文献导入EndNote X9软件,首先对导入的文献进行自动及手动去重后,再根据确定的纳排标准进行二次筛选㊂阅读文献题目及摘要进行初筛,剔除不符合纳入标准的文献,下载可能符合纳入标准的文献;下载文献后,进一步通过阅读全文进行复筛,确定最终纳入文献㊂1.6.4　质量评价使用系统评价偏倚风险评价工具AMSTAR量表对系统评价进行证据质量评价;使用Cochrane偏倚风险评价工具对随机对照试验进行证据质量评价㊂高质量系统评价,直接使用其结果;否则对纳入的随机对照试验进行证据综合㊂1.7　证据等级及推荐强度采用GRADE评价体系对证据体进行汇总和质量评价,将证据体分为高质量㊁中质量㊁低质量㊁极低质量4个等级,并形成推荐意见㊂GRADE证据等级:高(A):非常确信真实的效应值接近效应估计值;中(B):对效应估计值有中等程度的信心,真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性;低(C):对效应估计值的确信程度有限,真实值可能与估计值大不相同;极低(D):对效应估计值几乎没有信心,真实值很可能与估计值大不相同㊂GRADE推荐强度:(1)强推荐:明确显示干预措施利大于弊或弊大于利;(2)弱推荐:利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当㊂2　共识的范围本‘指南“规定了2型糖尿病的西医诊断和中医辨证及综合治疗措施,适用人群为已经确诊的2型糖尿病患者㊂本‘指南“适用于中医㊁中西医结合执业医师使用,也可供西医执业医师㊁护理人员和药师㊁医学研究人员在研究中医药治疗糖尿病时进行参考㊂3　术语及定义消渴病是指以多饮㊁多尿㊁多食及消瘦㊁疲乏㊁尿甜为主要特征的综合病证㊂消渴病主要病变部位在肾㊁肺㊁脾(胃),基本病机为阴津亏耗,燥热偏盛㊂消渴病日久,则阴损及阳,热灼津亏血瘀,而致气阴两伤,阴阳俱虚,络脉瘀阻,变证百出,如:疖痈㊁眩晕㊁胸痹㊁雀盲㊁肢体麻疼㊁坏疽㊁肾衰水肿㊁中风昏迷等兼证㊂4　中医辨证施治路径图图1　2型糖尿病中医辨证施治路径图5　诊断5.1　西医诊断标准诊断采用世界卫生组织1999年2型糖尿病诊断标准㊂5.2　西医鉴别诊断5.2.1　与尿糖阳性的鉴别诊断[3](1)肾性尿糖:此为肾糖阈降低所致,表现为虽尿糖阳性,但血糖及口服葡萄糖耐量试验结果正常㊂(2)大量维生素C㊁水杨酸盐㊁丙磺舒或异烟肼㊁青霉素㊁强心苷㊁噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物亦可引起尿糖假阳性反应,需注意鉴别㊂(3)过度饥饿后,一次进食大量糖类食物,可产生饥饿性糖尿㊂(4)胃切除或甲亢患者可出现暂时性糖尿及低血糖症状㊂5.2.2　与其他类型血糖升高鉴别诊断如急性应激㊁心梗㊁脑血管病㊁创伤等,使胰岛素对抗激素升高,可出现一过性血糖升高和(或)尿糖阳性,但应激过后可恢复正常,需与2型糖尿病鉴别㊂5.2.3　与甲状腺功能亢进症鉴别诊断甲状腺功能亢进症一般表现为多食㊁易饥㊁口渴多饮㊁怕热多汗㊁大便次数增多㊁急躁易怒等高代谢状态及甲状腺肿大㊁突眼等,血清甲状腺激素水平升高㊂5.3　中医疾病诊断和证候诊断标准根据‘糖尿病中医药临床循证实践指南(2016版)“[1]‘2型糖尿病病证结合诊疗指南“[2]‘中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)“[4]及‘国际中医药糖尿病诊疗指南“[5],分为糖尿病早期㊁中期㊁晚期3个阶段诊断㊂5.3.1　早期多见于糖尿病早期,临床以热证㊁实证为主㊂主要临床表现为口干多饮,身重困倦,小便频数,大便粘滞不爽或便秘,舌红㊁苔黄,脉弦数㊂该期病位主要在肺㊁胃㊁脾㊁肝,病程多在5年之内,尚无明显并发症,主要表现为高血糖㊁肥胖㊁胰岛素分泌相对不足或胰岛素抵抗㊂该期主要包含肝郁脾虚证㊁痰热互结证㊁肠道湿热证㊁脾胃不和证㊁肝胃郁热证㊁热盛伤津证㊂5.3.2　中期主要临床表现为乏力,气短懒言,咽干口燥,烦渴欲饮,午后颧红,小便短少,大便干结,舌体瘦薄,苔少而干,脉虚数㊂该期主要病位在肺㊁脾㊁肾,病程多在5~10年,兼有不同程度的微血管并发症,主要表现为胰岛素分泌不足及峰值延迟,可伴见胰岛素抵抗㊂该期主要表现为气阴两虚证㊂5.3.3　晚期主要临床表现为眩晕耳鸣,小便频数,手足抽搐,多梦遗精,舌红少苔,脉沉细;或见眩晕耳鸣,乏力,畏寒肢冷,五心烦热,心悸腰酸,舌淡少津,脉弱而数㊂该期主要病位在肝㊁脾㊁肾,病程多在10年以上,已出现大血管并发症,病情复杂,表现为胰岛β细胞功能减退,脏腑功能受损㊂该期主要表现为肝肾阴虚证和阴阳两虚证㊂5.4　病证结合诊疗标准采用西医诊断与中医辨证相结合的诊断方法㊂首先根据2型糖尿病的西医诊断标准和中医消渴病的诊断标准进行疾病诊断,再根据临床表现㊁疾病病程分期不同,进行中医证候诊断㊂6　治疗6.1　早期(1)肝郁脾虚证临床表现:胁肋胀满,腹胀,纳少,便溏不爽,情志抑郁,善太息,舌质淡胖㊁苔白或腻,脉弦缓㊂以女性为多,形体中等或偏瘦,可有焦虑㊁抑郁倾向㊂治则:疏肝健脾推荐方药:逍遥散[6⁃7]‘太平惠民和剂局方“)(强推荐,证据等级:B),药物组成:当归㊁白芍㊁柴胡㊁茯苓㊁白术㊁甘草㊁生姜㊁薄荷㊂推荐的中成药:加味逍遥丸[8](弱推荐,证据等级:C),一次6g,一日2次㊂推荐的单验方:三舒汤[9](弱推荐,证据等级:C):柴胡㊁当归㊁白芍㊁姜半夏㊁甘草㊁白术㊁厚朴㊁枳壳㊁山药㊁郁金㊁茯苓㊁知母㊂推荐的其他疗法:针刺治疗[10](弱推荐,证据等级:B),取穴:百会㊁神庭㊁中脘㊁足三里(双)㊁合谷(双)㊁太冲(双)㊂留针30分钟,一周3次㊂(2)痰热互结证临床表现:形体肥胖,腹胀,胸闷脘痞,口干口渴,喜冷饮,饮水量多,心烦口苦,大便干结,小便色黄,舌质红,舌体胖,苔黄腻,脉弦滑㊂治则:清热化痰推荐方药:小陷胸汤(‘伤寒论“)[11⁃12](强推荐,证据等级:B),药物组成:黄连㊁半夏㊁瓜蒌㊂推荐的中成药:①痰热清注射液[13](弱推荐,证据等级:C),适用于2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重者㊂②痰热清胶囊[14](强推荐,证据等级:B),一次3粒,一日3次㊂推荐的单验方:益糖康[15](强推荐,证据等级:A)黄芪㊁党参㊁白术㊁茯苓㊁甘草㊁黄连㊁黄柏㊁黄精㊁五味子㊁丹参㊁三七㊁大黄㊁葛根㊂推荐的其他疗法:腹针治疗[16](弱推荐,证据等级:C),取穴:关元㊁气海㊁中脘㊁下脘㊁阴都(双)㊁石关(双)㊁商曲(双)㊁气旁(双)㊁气穴(双)㊁滑肉门(双)㊁外陵(双)㊁上风湿点(双)㊁下风湿点(双)㊁天枢(双)㊁大横(双)㊂不使用提插㊁捻转手法㊂留针30分钟㊂隔日1次,每周3次㊂(3)肠道湿热证临床表现:口干不渴,或有口臭,脘腹痞满,大便粘腻不爽,或臭秽难闻㊂小便色黄,舌红,舌体胖大,或边有齿痕,苔黄腻,脉滑数㊂多见于肥胖㊁高血糖㊁有肠道菌群失调表现者㊂治则:清热利湿推荐方药:葛根黄芩黄连汤加减[17⁃19]‘伤寒论“)(强推荐,证据等级:A)合三仁汤[20](‘温病条辨“)(弱推荐,证据等级:C),药物组成:葛根㊁黄芩㊁黄连㊁厚朴㊁半夏㊁苦杏仁㊁白蔻仁㊁薏苡仁㊁滑石㊁通草㊁白术㊂推荐的中成药:黄葵胶囊[21⁃23](弱推荐,证据等级:B),一次5粒,一日3次,适用于糖尿病肾病或糖尿病合并视网膜病变者㊂推荐的单验方:清热祛湿方[24](弱推荐,证据等级:C):黄连㊁苍术㊁厚朴㊁枳壳㊁茵陈㊁佩兰㊁当归㊁薏苡仁㊁玄参㊁丹参㊂推荐的其他疗法:糖四针[25](弱推荐,证据等级:C),取穴包括丰隆㊁地机㊁养老及曲池,消毒处理后,使用毫针深刺,进针1~2寸,以患者有触电感为宜,随后提插3~5分钟,留针30分钟,每15分钟提插1次,每周5次㊂(4)脾胃不和证临床表现:心下痞满,口干,唇周痤疮,乏力,纳差,脘腹满闷,水谷不消,便溏,或腹泻,干呕呃逆,舌淡胖苔腻,舌下络瘀,脉弦滑无力㊂治则:调和脾胃推荐方药:半夏泻心汤[26⁃28](强推荐,证据等级:A) (‘伤寒论“),药物组成:半夏㊁黄连㊁黄芩㊁干姜㊁甘草㊁大枣㊁人参㊂推荐的单验方:三黄清幽汤[29](弱推荐,证据等级:B):茵陈蒿㊁川芎㊁党参㊁黄芩㊁知母㊁丹参㊁桃仁㊁法半夏㊁黄连㊁吴茱萸㊁炙甘草㊂推荐的其他疗法:针刺疗法[30](弱推荐,证据等级:B),取穴:中脘㊁曲池㊁合谷㊁足三里㊁阴陵泉㊁三阴交㊁丰隆㊁血海㊁地机㊁太冲㊂均常规直刺20~30mm,采用平补平泻法,得气后留针30分钟,每日1次㊂(5)肝胃郁热证临床表现:形体偏胖,腹部胀大,脘腹痞满,胸胁胀闷,面色红赤,心烦易怒,口干口苦,大便干,小便色黄,舌质红,苔黄,脉弦数㊂治则:开郁清热推荐方药:大柴胡汤[31⁃33](‘伤寒论“)(强推荐,证据等级:A),药物组成:柴胡㊁大黄㊁枳实㊁黄芩㊁半夏㊁白芍㊁生姜㊂推荐的中成药:①糖敏灵丸[34](弱推荐,证据等级:A),一次6g,一日3次㊂②胆宁片[35⁃36](弱推荐,证据等级:C),一次5片,一日3次,适用于2型糖尿病性胃肠病㊂推荐的单验方:开郁清热方[37⁃38](弱推荐,证据等级:C)柴胡㊁黄芩㊁半夏㊁白芍㊁枳实㊁大黄㊁黄连㊁全瓜蒌㊁水蛭㊁桃仁㊂推荐的其他疗法:耳穴压丸[39](弱推荐,证据等级:B),取穴:脾㊁胃㊁肝㊁胰㊁神门㊁小肠㊁大肠㊁内分泌㊁糖尿病点㊁三焦㊁皮质下等㊂(6)热盛伤津证临床表现:口渴多饮,多食易饥,皮肤干瘪,心烦易怒,大便干结,小便短黄,舌红干㊁苔黄燥,脉细数㊂此证多见于2型糖尿病初发㊁血糖明显升高者㊂治则:清热生津推荐方药:白虎加人参汤加减[40⁃42](‘伤寒论“)(强推荐,证据等级:A),药物组成:生石膏㊁知母㊁太子参㊁黄连㊁天花粉㊁生地黄㊁麦冬㊁牛膝㊁葛根㊂推荐的中成药:①降糖胶囊[43⁃44](弱推荐,证据等级: C),一次1.5g,一日3次㊂②杞黄降糖胶囊[45](强推荐,证据等级:A),一次6粒,一日3次㊂③糖尿灵片[46](强推荐,证据等级:A),一次6片,一天3次㊂推荐的单验方:石地降糖饮[47](弱推荐,证据等级:C):生地㊁知母㊁天花粉㊁葛根㊁太子参㊁麦冬㊁苍术㊁黄芩㊁生石膏㊁山药㊁柴胡㊁白芍㊁川牛膝㊂推荐的其他疗法:电针治疗[48](弱推荐,证据等级:C),选穴:中府㊁肺俞㊁尺泽㊁太渊㊁天枢㊁合谷㊁曲池㊁大肠俞㊁上巨虚㊁胰俞㊁丰隆㊂电针取穴:合谷曲池(双侧)㊁上巨虚丰隆(双侧)㊁天枢天枢㊂选用连续波,频率为5Hz,电流强度以患者耐受为度,每次留针30分钟后起针,背俞穴不留针㊂6.2　中期气阴两虚证临床表现:神疲乏力,心悸,气短懒言,咽干口燥,烦渴欲饮,午后颧红,小便短少,大便干结,舌体瘦薄㊁苔少而干,脉虚数㊂此期患者可出现并发症但多尚不严重,心脏超声可见心脏左室舒张功能降低,心电图可见心肌缺血或伴心律失常等㊂治则:益气养阴推荐方药:玉泉丸[49⁃50](‘杂病源流犀烛“)(弱推荐,证据等级:C)或玉液汤加减[51⁃52](‘医学衷中参西录“)(强推荐,证据等级:A),药物组成:生山药㊁生黄芪㊁知母㊁生鸡内金㊁葛根㊁五味子㊁天花粉㊁生地黄㊁麦冬㊁乌梅㊁甘草㊂加减:心肺两虚为主者,宜选生脉散;心脾两虚为主者,宜选归脾汤㊂心肝两虚为主者宜当归补血汤合一贯煎;偏于肾者,宜选参芪地黄汤㊂推荐的中成药:(1)玉泉胶囊[53](强推荐,证据等级: A),0.6g/粒,一次4粒,一日4次㊂(2)参芪降糖胶囊[54⁃55] (强推荐,证据等级:A),一次3粒,一日3次㊂(3)天麦消渴片[56⁃57](强推荐,证据等级:A),一次2片,一日2次㊂(4)消渴丸[58⁃59](强推荐,证据等级:A),一次5~10丸,一日2~3次㊂(5)芪药消渴胶囊[60](强推荐,证据等级:A),一次6粒,一日3次㊂(6)金芪降糖片[61](强推荐,证据等级:A),饭前半小时服用,一次2~3片,一日3次,疗程3个月或遵医嘱㊂推荐的单验方:孙氏降糖饮[62](强推荐,证据等级:B):生黄芪㊁丹参㊁太子参㊁天门冬㊁五味子㊁生山楂㊁麦冬㊁荷叶㊁玉米须㊂推荐的其他疗法:针刺疗法[63](弱推荐,证据等级:C),取穴:百会㊁四神聪㊁印堂㊁内关(双)㊁神门(双)㊁太乙(双)㊁水道(双)㊁关元㊁足三里(双)㊁三阴交(双),平补平泻,留针30分钟,每日1次㊂6.3　晚期(1)肝肾阴虚证临床表现:小便频数,浑浊如膏,腰膝酸软,眩晕耳鸣,多梦遗精,五心烦热,低热颧红,口干咽燥,皮肤干燥,视物模糊,雀目,或蚊蝇飞舞,或失明,皮肤瘙痒,舌红少苔,脉细数㊂多见于糖尿病并发视网膜病变㊁肾病㊁神经病变者㊂治则:滋补肝肾推荐方药:杞菊地黄丸[64⁃65](‘小儿药证直诀“)(弱推荐,证据等级:B),药物组成:生地黄㊁山萸肉㊁炒山药㊁茯苓㊁泽泻㊁牡丹皮㊁枸杞子㊁菊花㊂推荐的中成药:①杞菊地黄丸[66](弱推荐,证据等级: B),一次8丸,一日3次㊂②六味地黄丸[67⁃69](强推荐,证据等级:A),一次8丸,一日3次㊂③和血明目片[70](强推荐,证据等级:B),一次5片,一日3次㊂推荐的单验方:补肾明目方[71](弱推荐,证据等级:B):熟地黄㊁山萸肉㊁枸杞子㊁玄参㊁苍术㊁泽泻㊁丹参㊁昆布㊁川牛膝㊂推荐的其他疗法:①针刺治疗[72](弱推荐,证据等级: C),选穴:承泣㊁瞳子髎㊁攒竹㊁丝竹空㊁风池㊁肝俞㊁肾俞㊁光明㊁阳陵泉㊁三阴交㊂针用平补平泻,每周3次,适用于单纯型糖尿病视网膜病变㊂②中药浴足[73](弱推荐,证据等级: C),处方:豨莶草㊁红花㊁醋乳香㊁醋没药㊁艾叶㊁鸡血藤㊁刘寄奴㊁沉香㊁川芎㊁伸筋草㊁透骨草㊁苏木㊂煎好汤剂加温水调整到合适的温度,先熏蒸,注意防止烫伤㊂再浴足,浸泡20分钟左右为宜,适用于糖尿病足㊂③中药外敷(强推荐,证据等级:A),针对糖尿病足局部红肿㊁溃疡,可清创处理,后给予碘伏创面消毒㊁生理盐水冲洗,予京万红软膏[74]涂抹于消毒纱布上,敷盖创面,消毒纱布包扎,每日换药1次㊂(2)阴阳两虚证临床表现:小便频数,夜尿增多,浑浊如脂如膏,甚至饮一溲一,五心烦热,口干咽燥,耳轮干枯,面色黧黑;腰膝酸软无力,神疲,畏寒肢凉,四肢欠温,阳痿,下肢浮肿,甚则全身皆肿,舌质淡,苔白而干,脉沉细无力㊂多见于糖尿病肾病㊁糖尿病合并周围神经病变等后期㊂治则:滋阴温阳推荐方药:金匮肾气丸加减[75⁃76](‘金匮要略“)(强推荐,证据等级:A),药物组成:附子㊁肉桂㊁熟地黄㊁山萸肉㊁枸杞子㊁炒山药㊁茯苓㊁泽泻㊁巴戟天㊁肉苁蓉㊁菟丝子㊁鹿角胶㊂推荐的中成药:金匮肾气丸[77](强推荐,证据等级:B),一次6g,一日3次㊂推荐的单验方:糖肾方[78](弱推荐,证据等级:B):黄芪㊁芡实㊁金樱子㊁黄连㊂推荐的其他疗法:艾灸[79](弱推荐,证据等级:B),取穴:肾俞㊁太溪㊁足三里㊁三阴交㊂配穴:上肢麻木㊁疼痛加曲池㊁外关㊁合谷;下肢麻木㊁疼痛加血海㊁阳陵泉㊁太冲㊂用温和灸固定艾条温和灸法,每穴10分钟,每日1次㊂以局部穴位温和舒适为度,适用于糖尿病并发周围神经病变㊂6.4　兼夹证(1)痰浊临床表现:形体肥胖,嗜食肥甘,头重嗜睡,呕恶眩晕,恶心口黏,食油腻则加重,舌体胖大,苔白厚腻,脉滑㊂实验室检查多见血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝㊂治则:化痰降浊推荐方药:偏湿热者,宜黄连温胆汤加减[80⁃81](‘重订广温热论“)(弱推荐,证据等级:B),药物组成:黄连㊁竹茹㊁枳实㊁半夏㊁陈皮㊁甘草㊁生姜㊁茯苓㊁白术;偏寒湿者,宜苓桂术甘汤[82⁃83](‘伤寒论“)(弱推荐,证据等级:B),药物组成:茯苓㊁桂枝㊁白术㊁甘草;痰湿证,宜二陈汤[84⁃85](‘太平惠民和剂局方“)(弱推荐,证据等级:C),药物组成:法半夏㊁陈皮㊁茯苓㊁生姜㊁乌梅㊁甘草㊂推荐的中成药:①金糖宁胶囊[86](弱推荐,证据等级:C),一次4粒,一日3次㊂②护肝片[87](强推荐,证据等级: B),一次4片,一日3次推荐的单验方:五加苍耳降糖方[88](弱推荐,证据等级: C),五加皮㊁苍耳子㊁茯苓㊁白术㊁陈皮㊁黄精㊁生甘草㊁三七粉㊂推荐的其他疗法:腹针疗法[89](弱推荐,证据等级:C),取穴:中脘㊁下脘㊁气海㊁关元㊁天枢(双)㊁滑肉门(双)㊁外陵(双)㊁商丘(双)㊁气穴(双)㊂(2)血瘀临床表现:肢体麻木或疼痛,胸闷刺痛,或中风偏瘫,语言謇涩,或眼底出血,唇舌紫暗,舌有瘀斑或舌下青筋暴露,苔薄白,脉弦涩㊂治则:活血祛瘀推荐方药:桃红四物汤[90⁃91](‘医宗金鉴“)(强推荐,证据等级:B),药物组成:当归㊁白芍㊁川芎㊁熟地黄㊁桃仁㊁红花;或血府逐瘀汤[92⁃93](强推荐,证据等级:B)(‘医林改错“),药物组成:当归㊁生地㊁桃仁㊁红花㊁枳壳㊁赤芍㊁柴胡㊁甘草㊁桔梗㊁川芎㊁牛膝㊂推荐的中成药:①芪蛭降糖胶囊[94⁃95](强推荐,证据等级:B),一次5粒,一日3次㊂②复方血栓通胶囊[96](强推荐,证据等级:A),一次3粒,一日3次,适用于2型糖尿病并发糖尿病视网膜病变㊂推荐的单验方:糖痹胶囊[97](弱推荐,证据等级:C):黄芪㊁丹参㊁当归㊁桂枝㊁白芍㊁路路通㊁水蛭㊁怀牛膝,适用于2型糖尿病并发周围神经病变者㊂推荐的其他疗法:针刺疗法[98](弱推荐,证据等级:B),取穴:双侧阳陵泉㊁阴陵泉㊁足三里㊁合谷㊁曲池㊁太溪㊁丰隆㊁三阴交,平补平泻手法,留针30分钟,适用于2型糖尿病并发周围神经病变者㊂7　非药物疗法(康复疗法)7.1　教育学习健康教育是糖尿病患者控制血糖的重要手段,糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育,以掌握自我管理所需的知识和技能[99]㊂在健康教育中应注重个性化,患者主动参与,并采取连续的健康教育干预方式[100]㊂通过系统性㊁全程性的干预,可提高患者遵医行为的依从性,并有利于患者血糖控制情况[101]㊂7.1.1　社区教育[102⁃103]社区健康教育对提高2型糖尿病患者治疗的依从性㊁改善患者生活质量有显著作用㊂个性化健康教育有助于更好地控制社区糖尿病患者糖化血红蛋白㊁空腹血糖及餐后2小时血糖水平㊂临床证据:强推荐,证据等级:B㊂7.1.2　同伴教育[104⁃106]同伴教育能够提高2型糖尿病患者自我管理能力,有效控制餐前和餐后血糖,降低2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平㊂并且同伴教育可改善2型糖尿病患者的焦虑情绪,有助。

从指南变迁看GLP-1受体激动剂的治疗地位

从指南变迁看GLP-1受体激动剂的治疗地位杨文英【摘要】GLP-1受体激动剂可以显著降低2型糖尿病患者血糖水平，同时低血糖的发生风险小，可减轻体重，具有改善糖尿病患者β细胞功能和β细胞数量的作用，以及在使用后可带来的心血管获益等综合优势，而且随着相关研究及循证证据的不断增加，其在国内外糖尿病治疗指南中的地位逐年提升。

【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】5页(P8-12)【关键词】胰高血糖素样肽-1;激动剂;糖尿病;指南【作者】杨文英【作者单位】中日友好医院内分泌代谢病科【正文语种】中文【中图分类】R581随着社会经济的发展和生活水平的提高，2型糖尿病的患病率在全球范围内逐年升高。

2型糖尿病患者血糖控制不佳时易导致大血管、微血管及神经系统等病变，其致残率和致死率极高，故控制血糖尤为重要。

大量研究人员致力于降糖药物的研制，胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂等新型降糖药物陆续面世。

随着GLP-1受体激动剂相关研究的不断深入，临床应用经验不断积累，其在国内外糖尿病治疗指南中的地位逐年提升。

GLP-1受体激动剂在指南中的地位2009年10月，美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合发表了2型糖尿病高血糖管理的共识[1]。

共识中推荐，在生活方式联合二甲双胍治疗血糖控制不佳时，进一步联合磺脲类或基础胰岛素治疗是首选，GLP-1受体激动剂作为备选的二线用药。

这是GLP-1受体激动剂首次在指南中被推荐纳入治疗流程。

随后，2012年ADA/EASD的血糖管理共识[2]推荐，对于二甲双胍单药治疗3个月HbA1c仍未达标者，可以考虑下列与二甲双胍联用的5个方案之一：GLP-1受体激动剂、磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、DPP-4抑制剂和胰岛素。

该共识还指出，GLP-1受体激动剂降糖疗效强，与磺脲类药物和噻唑烷二酮类药物相当，优于DPP-4抑制剂，并且具有发生低血糖风险小、降低体重以及潜在的β细胞和心血管保护作用等优点。

肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南解读

1.39bn
1.52bn
1.65bn
1.77bn
Adults with obesity (BMI ≥30 kg/m2)
0.81bn
1.01bn
1.25bn
1.53bn
Adults with overweight or obesity as a proportion of all adults globally
学习笔记 PPT
肥胖症概述
肥胖症长期管理总体原则和诊疗路径
长期体重管理中的生活方式干预
长期体重管理中的减重药物治疗
肥胖常见合并症用药
特殊人群的治疗
一、肥胖症概述
随着全球肥胖发病率的快速增长，新型减重药物正在不断问世。特别是新一代肠促胰素类减重药，以其明显的减重疗效、代谢的全面获益及良好的安全特性，为肥胖症患者的体重管理带来新的希望。然而，对于这些迅速发展的新型减重药物的临床合理使用，仍缺乏相应的规范以指导临床实践。并且，基于肥胖症的慢性、复发性特征，长期体重管理尤为重要，而我国尚未建立肥胖症长期体重管理的规范。
长期体重管理中的减重药物治疗
早期的良好减重效果有助于增加患者信心，提高患者依从性，确保患者获得最佳效果。在使用减重药物的同时，生活方式干预仍然是长期体重管理的基石。减重药物使用的意义不仅在于使得体重下降及合并症改善，而且有助于增强个体对生活方式干预的有效坚持，使患者行为习惯更容易改变。
减重药物使用的意义
FDA标准
新时期减肥药
1
2
3
(二) 减重药分类介绍——脂肪酶抑制剂
患者教育
包括膳食指导，如尽量减少摄人脂肪含最高的食物，定期补充复合维生素。同时需了解患者有无正在服用前面所述药物，以免影响其他疾病的疗效。

糖尿病治疗中的体重管理-秦贵军教授

2. Chan W.B.et al Diabet.Med.2004;21,349–353. 4.JAMA 1999; 282: 1523-9.
肥胖的概念与判断
• 肥胖是由多种因素引起的慢性代谢性疾病，以体脂增加为主要特征 • 肥胖的判断：
• 体质指数（BMI）=体重(Kg)/身高(m)²
消瘦
正常
超重
大于18岁成年人： • 25≤BMI <30 kg/m2定义为超重 • BMI ≥30 kg/m2定义为肥胖
中国的肥胖现状不容乐观
• 全国性调查（2000、2005、2010、2014年），BMI评估体重（超重23.0～27.5 kg/m²）（肥胖≥27.5 kg/m²）
• 肥胖发生率从2000年的8.6%升至2014年的12.9%，估计年增长率为0.32% • 超重发生率从2000年的37.4% 升至2014年的41.2%，估计年增长率0.27% • 中心性肥胖发生率从2000年的13.9%到2014年的24.9%，估算年增长率0.78% • 超重、肥胖、中心性肥胖随年龄增加而升高，男性比女性更严重。
• 伴有高血压和/或高血脂的患者中超重、肥胖人数比例更高(66.9% vs 47.5%, p <.001)；
• 心血管并发症发病率更高(27.6% vs 4.1%, p <.001)
Ji L, et al. Am J Med 2013;126:925.e11-22.
Obesity + diabetes = Diabesity
2型糖尿病患者适当减重，有助于改善血糖控制
更多的使用胰岛素
更多的体重增加
以血糖为中心的强化治疗
更多的低血糖发生
体重增加带来种种问题