中医内科学—咳嗽ppt课件

病因病机
外感：六淫之邪，从口鼻或皮毛而入， 肺卫受侵，肺气壅遏不宣，清肃失常， 痰液滋生，阻塞气道，引起咳嗽。刘完 素《素问病机气宜保命集•咳嗽论》云“ 寒暑燥湿气火六气，皆令人咳嗽”
病因病机
内伤：总由脏腑功能失调，内邪干肺所致，可分 肺脏自病或他脏 病及于肺。《素问· 咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 1、肺脏虚弱 因肺脏自病者多由肺原发疾病迁延不愈，肺脏虚弱， 阴伤气耗，肺的主气功能失常，宣肃无权，气逆为咳。 2、痰湿蕴肺 饮食伤脾，运化不健，痰浊内生，上干于肺致咳； 3、肝火犯肺 肝郁气滞，郁而化火，熏灼肺脏，炼液为痰，痰火犯 肺，引起咳嗽； 4、肾脏亏虚 肾气衰弱，气失摄纳，气化无权，水渍泛溢于肺，而 发咳嗽。
类证鉴别

2、肺虚咳嗽当与肺痨、肺痿相鉴别：严 格讲肺痨、肺痿均属肺虚咳嗽之中，然 肺痨咳嗽以咳嗽伴有消瘦、咳血、潮热 、盗汗为特征，而肺阴虚咳嗽不一定都 是肺痨；肺痿是因肺脏的慢性虚损所致 的肺叶痿弱不用。临床以咯吐唾沫为主 症，咳嗽并非必见。无论虚寒或虚热肺 痿病情均较重，且病程长。
类证鉴别

辨痰见图


↗ 稀泡沫 → 风燥伤肺或风寒伤肺 ↗ 色白 → 粘泡沫 → 风热伤肺 痰少 ↘ 色黄 → 粘稠 → 热伤肺（虚热或实热 内伤或外感） ↘ 粘块 → 老痰热甚或津亏（内伤多） ↗ 水泡 → 痰湿阻肺 ↗ 色白 → 清稀 → 寒痰水饮阻肺 痰多 ↘ 粘稠 → 寒湿有化热之势 ↘ ↗ 稀 → 湿热或风热 色黄 → 粘稠 → 热伤肺（虚热或实热） ↘ 脓样 → 火热伤肺（实热）
咳
嗽
病名
咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发 出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病症。 为肺系疾病的主要症候之一。就症状而 论，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。 临床上往往痰声并见，难以截然分开， 故以咳嗽并称。
沿革
«内经» 对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及 治疗等进行了较为详细的论述 。咳嗽之名始见于《素 问•阴阳应象大论》：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。《素 问· 咳论》提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的 观点。 《诸病源候论· 咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚 有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。 《景岳全书· 咳嗽》中，首次执简驭繁地把咳嗽归纳为 外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病 理过程，丰富了辨证论治的内容。

3、与喘证鉴别
喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困难，甚 则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久 不愈，可转变为喘证。

4、与肺胀鉴别
肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状 外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体 浮肿，面色晦暗等，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、 水饮与瘀血互以因分证，《医学入门 》曰咳嗽诸证，有风嗽、寒嗽、湿嗽、热嗽、郁嗽、 劳嗽、食积嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久 嗽、夜嗽、天行嗽共15种；张景岳在《景岳全书》中 提纲挈领提出咳嗽一证，“诸家立治太繁、以余观之 ，止惟二证，一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”以 后医家多拥景岳之说，如叶天士亦云“咳嗽一证，有 外感内伤之分，阴阳虚实之别。”
多做寒热，肺胀嗽者，动则喘窒重；湿嗽者嗽
动便有痰声，痰出嗽止。”张景岳曰：“外感 之嗽其来暴；内伤之嗽其来徐。”清张璐曰“ 一嗽痰即出者，脾湿胜而痰滑也。连嗽十数声 ，痰不即出者，肺燥胜而痰涩也。”这些至今
辨证时仍在沿用。

在治疗上，叶氏《临证指南医案》有咳为气逆， 嗽为有痰，内伤外感之因甚多，不离乎肺脏为患，若 因于风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之，因于暑 者，当与微辛微凉，苦降淡渗；因于湿者，有兼风、 兼寒、兼热之不同，以理肺治胃为主；若因秋燥，则 喻氏之义最精；因于火者，以甘寒为主。至于内因为 病，有刚亢之威、木扣而金鸣者，当清金制木，佐以 揉肝入络；若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘 凉，甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者 ，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋镇摄，保 固先天一炁元精。至于饮邪致嗽，另有专门、兼参可 也。
辩证要点

1、辨内伤外感： 外感咳嗽多起病急，病程短，咳嗽之 外兼有表证，属实证，治宜疏邪，宜通 肺气，忌收敛。 内伤咳嗽多起病慢，病程长，除咳嗽 外兼脏腑内伤之证，属虚实夹杂或虚证 ，治宜按标本虚实调理脏腑、健脾、清 肝、补肾，忌过辛散。
辩证要点
2、辨寒热虚实： 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主---多属实。 内伤咳嗽痰湿痰热、肝火---多属实或虚实并见 。 从痰及咳而辨从四个方面进行。 ①痰之有无、性状、色泽、痰质稀稠、量之多 少，有无气味。 痰之有无：干咳无痰属燥属火。 气味：痰甜为脾热；痰酸辣为肝气犯肺； 痰咸 为肾虚水泛。 有痰又当详辨如下：

在病机上，《医贯》指出咳嗽与肺脾肾的关系
，并强调肾的重要。提出“金实不鸣，金破亦
不鸣”。《医学入门》提出咳嗽与瘀血的关系 ，云“瘀血则喉间常有腥气……肺胀满，即痰 与瘀血碍气”。《医门法律》提出秋燥之说， 制清燥救肺汤治燥热伤肺所致之干咳喘逆。

在辨证上，明戴复庵曰“风寒嗽者，鼻塞声重 恶寒；火嗽者有声少痰面赤；劳嗽者，盗汗出
类证鉴别
1、内伤咳嗽与痰饮证： 痰湿咳嗽当与饮证之饮犯胸肺及痰证之痰浊壅 肺区别。此三者病机虽相似，但病情则有差别 。 饮犯胸肺及痰浊壅肺两证就全身症状而论远较 痰湿咳嗽为重，其病程亦较之为长。饮犯胸肺 者因肺气上逆，咳喘胸满，不能平卧，痰多白 沫；痰浊壅肺可有热痰、湿痰、燥痰之不同， 咳嗽喘满，气促不安。
诊断
1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。 2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶 寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常 反复发作，病程较长，常伴有其他脏腑 失调的表现。 听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干 湿啰音。 血常规化验，胸部X线检查等，有助于 诊断。

类证鉴别

外感咳嗽与感冒：外感咳嗽虽有风寒、 风热、风燥之别，但总以咳嗽为主证， 而风寒、风热之感冒则以发热、恶寒、 身痛等表证为主证，咳嗽只是一兼见症 状。