围手术期预防性抗生素使用

消毒灭菌技 术的 发展与应用
外科手术技 巧 的改善
围术期抗菌 药物的 预防性使用
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手术前预防性使用抗菌药物必要性
•手术部位感染（surgical site infection,SSI） 的危险性=
污染微生物的毒力和浓度× 伤口损伤程度× 异物的存在× 对围手术期抗菌药物的耐药性 全身和局部免疫状态× 围手术期抗菌药物的使用
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临床表现
起病迅速，接触致敏原后数秒至数分钟内症状 过敏症状出现得越早，病情越严重 呼吸道阻塞症状： 喉头水肿 、支气管痉挛、肺水肿所引起 临床表现：胸闷、气促、哮喘、呼吸困难 循环衰竭症状： 周围血管扩张导致有效循环血量不足 表现为:面色苍白、冷汗、紫绀 、脉细弱、血压下降等 中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致 表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、烦躁不安、意识 丧失、抽搐或大小便失禁等 其它过敏反应 荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等
不良反应
毒性反应
与其他药物 的相互作用
顽固性低血压
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围手术期抗生素过敏反应
发生率： 1：10000-1: 20000， 在麻醉状态下病人过敏的发生率时增高的 一项研究发现：2年约7万例麻醉病人，通过检测在麻醉过 程中发生过敏病人的血中组胺以及纤维蛋白溶酶的水平以 及4-6周后进行皮试确诊，发现麻醉发生过敏的发生率达 到1:4667-1:3080 其结论提示：麻醉中病人出现Ig-E介导的过敏反应的概率 增加50% 严重过敏反应占麻醉相关死亡率的3% 麻醉过程中引起过敏反应的药物分别为肌松药、乳胶以及 抗生素 青霉素和头孢菌素占围手术期抗生素所致严重过敏反应的 70%以上
第二级
第三级
第四级
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围术期过敏反应的处理原则
1. 2. 3. 4. 5. 立即停止可疑抗原，减浅麻醉；呼救，停止外科手术 使患者平卧，评估呼吸、血压、心率及意识, 立即注射肾上腺素， 扩容，液体可选择低分子右旋糖苷500ml 、林格氏液等，抬高下肢； 确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管，使用 100%的纯氧通气；气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以 免造成狭窄气道的损伤 6. 发生心搏骤停，心脏按压：血压过低（iBP测定的sBP在30-40mmHg），动脉 压波形不清、SpO2波形不清，大动脉搏动不明显等心跳无效立即行心肺复 苏 7. 根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入 5 ％～10％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注 8. 抗组胺药物： H1受体阻断剂:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射 H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。西咪替丁延长 β阻滞剂的代谢，可能会延长使用β阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪 替丁以外的H2抗组胺剂治疗超敏反应 9. 解除支气管明显痉挛 氨茶碱0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀释后静滴。 10.纠正酸中毒、血管活性药物及对症处理多巴胺10-20µg/kg-1.min-1
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评估
快速病情评估： 第一，要判断患者是否有或可疑有过敏原。 第二，判断患者是否为急性有呼吸道阻塞症状（如窒息、 哮喘、气管痉挛、喘鸣) 。 第三，判断患者是否出现血压降低及有低血容量症状(如 头晕、胸闷、心悸、出汗、面色苍白、口唇紫绀)。 第四，判断患者是否出现有皮肤/粘膜组织症状（风团、 全身瘙痒）。 第五，还要判断患者是否存在意识障碍，轻度过敏性休 克患者可有意识模糊表现。 重者则出现昏迷或有胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐)。
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预防性应用抗生素的适应症
1
Ⅱ类清洁— 污染切口及 部分Ⅲ类污 染切口手术 （如进入胃 肠道、呼吸 道、女性生 殖道）
2
使用人工材 料或人工装 置的手术
3
清洁手术， 时间长、创 伤大、一旦 感染后果严 重者（如开 颅、心脏和 大血管、门 脉高压症手 术）
4
5
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非麻醉病人，如发生喉鸣、呼吸道水肿，应立即 气管插管。 100%纯氧吸入，人工通气（autPEEP）6～8次/min， 观察气道压力。 气道痉挛时，首选沙丁胺醇气雾剂
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沙丁胺醇特点：
应用广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后 5-6min起效，30- 60min达到最大作用，持续34h 少有β1受体兴奋心血管反应 气管插管时，经气管导管给药大部分药物沉积在 气管内壁，到达气道的剂量不足10%，所以需要510揿
围手术期预防性 抗菌药物应用隐患对策
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卫生部下发红头文件
《医院感染管理规范》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《药品管理法》 《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》
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25%-50%的抗生素用于预防性给药 麻醉医生对于抗生素的特点、给药方式以及潜在 的副作用并不很清楚 我们完全参与了围术期的抗生素应用，然而没有 选择权，且对于抗生素的使用很少监测
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预防用抗生素的选择
心血管、头颈 、胸腹壁、四 肢手术 首选一代头孢 头孢唑啉 头孢拉定 头孢呋辛
多数用二代头 孢，少数用三 代头孢 头孢曲松 头孢哌酮 头孢哌酮／舒 巴坦
预防用抗 消化道、 生素选择 泌尿、
呼吸道、 生殖的 手术
妇产、 加用喹诺酮类 药物 口腔手 术 氨基糖苷类现 在基本不用
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围手术期过敏反应发病机理
IgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒 细胞 细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致 体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压， 血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增 多
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预防用抗生素的选择
①选择相对广谱、有效（杀菌剂）、覆盖大多数病 原菌、安全、价廉的药物 ②头孢菌素列为首选 ③心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头 孢 ④消化道、呼吸道、生殖的手术—多数用二代头孢， 少数用三代头孢 ⑤氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 ⑥一般不用喹诺酮类药物（可于泌尿系统手术）
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分级
症状
第一级
皮肤黏膜的症状：水肿，荨麻疹（伴有或不伴有血管 性水肿） 中度多脏器症状：皮肤黏膜症状，低血压，心动过速， 呼吸困难，胃肠道功能障碍，皮肤黏膜症 危及生命的单个或多个脏器的症状：循环衰竭，心动 过速，心动过缓，心律失常，支气管痉挛，胃肠道功 能障碍，皮肤黏膜症 心脏停博
病人有感 Ⅳ类切口 染高危险因 及严重污 素（糖尿病、 染的Ⅲ类 营养不良、 切口，应 免疫低下、 治疗性使 用抗菌药 高龄） 物。
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预防性使用抗菌药物原则
1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱 导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药 物已达到有效浓度(>MIC 90)。 2、 应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入， 否则达不到有效浓度。 3、 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。 常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h, 因此，如手术延长到3h以上， 或失血量超过1500m1，应补充一个剂量。 4、一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显 感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如 开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h。 5、手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染 消除。
H2受体阻断剂： 雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不 能控制的休克有效。
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过敏反应的取证
血清组胺浓度半衰期短：数分钟，过敏后10分钟 达到高峰，很快恢复正常 类胰蛋白酶半衰期长，比较稳定，升高提示存在 过敏。 皮肤试验取证
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头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 、 经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑 心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 乳房腹外疝手术 ， 头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术(用螺钉、钢板、关节置换 ) 头孢拉定或头孢唑啉；头孢 呋辛． 胸外科手术(食管、肺) 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲 松 胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑
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肾上腺素
兴奋心肌，增强心肌收缩力
扩张支气管平滑肌
增加回心血量，升高血压
抑制炎性介质的释放
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共识：过敏病人首选肾上腺素
肾上腺素[剂量与用法]: 1 心跳骤停 将0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用 生理盐水10ml稀释后静注注入，同时配合心脏按 摩、人工呼吸和纠正酸血症等其它辅助措施。 2 支气管哮喘 10µ g/kg注射(0.25-0.5mg)，必 要时可反复注射。 3 过敏性疾患 皮下注射或肌注0.3mg0.5mg(0.1%注射液0.3ml-0.5ml)。 4 过敏性休克时，可用本品0.1mg-0.3mg以生 理盐水稀释后缓慢静脉推注或取本品0.050.5µ g/kg/min静脉滴注。
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评估
消化 胃肠粘膜水肿，肠液分泌增加，肝 系统 脾充血，可有腹部痛、胀，呕吐、
腹泻等
神经 系统 血液 系统
因缺氧、呼吸困难而心慌、烦躁，继而 中枢供血不足，头晕、黑蒙、意识丧失 等。还可发生抽搐、肢体强直、大小便 失禁等
可出现弥漫性血管内凝血，血 浆外渗后血液浓缩等。
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病人对青霉素过敏可用克林霉素。氨基糖苷类抗 生素因其价廉易得，基层医院应用。万古霉素， 喹诺酮类一般不宜用作预防，除非药物敏感试验 及MRSA所致感染。
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抗生素在围术期应用的不良反应
过敏反应 神经肌肉阻滞
特异性反应
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评估
呼吸 SPO2、呼末CO2 、气道压力、气 道痉挛、喉水肿、呼吸困难、ABG、 评估
肺水肿及缺氧。
循环 评估 皮肤 评估
血压、心率、血容量、心律失 常、 心肌缺血、四肢循环及量
。
皮肤潮红、耳廓水肿增厚，手足肿胀。 全身（或局部）出现点、斑、片状皮 丘疹或血管神经性水肿、搔痒。唇、 舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水 肿。
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补液
迅速建立2条静脉通路 补充有效血容量 维持器官灌注 液体可选择晶或胶体液等
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药物
抗组胺药物：
H1受体阻断剂 苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏 10mg）肌肉注射
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围手术期抗菌药物预防应用问题
过敏性休克发生率增加 气道高反应患者发生率增加 喉痉挛 支气管痉挛 严重气道痉挛 声门紧闭 顽固性低血压发生率增加 过敏性皮疹发生率增加 神经肌肉阻滞发生率增加
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降低外科切口感染的三个里程碑