临床不合理用药分析-王垣芳

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患者, 男, 68岁, 胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、 2型糖尿病。 检查：体温正常, WBC14.4×109/L，NE82%。用药： 消化内：左氧氟沙星0.5g, 静滴, qd, 5d, 第4天：头孢曲松钠 4g，静滴，qd，2d 案 例 转普外：氨曲南 1g，静滴，bid，3d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，2d 用药3d后手术 术后：氨曲南 1g，静滴，bid，8d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，1d后再连用 2d，隔3d后再用1d
患者，男，66岁，高血压并发心衰， 慢性阻塞性肺气肿（COPD）。
案 例 2-5
用药： ①地高辛0.125mg，口服，qd； ②美托洛尔50mg，口服，bid； ③双氢克尿噻12.5mg，口服，bid。 用药3天后患者呼吸困难加重。
选 择 药 物 随 意 或 盲 目
分析： β受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高 血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛
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案 例 3-2
男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急 性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿 期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正 常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药： ①依替米星0.1g，静滴，bid，7d ②呋塞米20mg，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 ①左氧氟沙星 0.4g，静滴，qd，10d ②头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d ③西地兰 0.2mg，静注，st -----死亡
分析： 肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；β受 体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨 氯地平5mg 每日1次 或卡维地洛 25mg 每日1次
药 物 随 意 或 盲 目
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三、忽视老年人用药的特殊性
老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐 渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存， 病情复杂，用药不当易发生不良反应。 尽可能避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基 糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有 应用指征时在严密观察下慎用，同时应监测 血药浓度，个体化给药，以达到用药安全、 有效的目的。
3-3
③硝苯地平缓释片20mg，口服， bid 用药1周后血压150/100mmHg左右，空腹血糖 6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40 mmol/L。
分析： β受体阻断剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影 响；ARB类降压药的应用。停用倍他乐克改为氯沙 坦 50mg 每日1次；氢氯噻嗪 12.5mg，每日1次
案 例
头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，st
术后：奥硝唑0.5g，静滴，bid，2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针D 3g，静滴，qd，1d
选 择 药 物 随 意 或 盲 目
2-3
分析： ①单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜； ②多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴 坦钠+奥硝唑；克林霉素+氨曲南----治疗腹部感染黄金方案 ③有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏 。
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王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊 断为急性胃肠炎。
案 例
用药：
3-1
①山莨菪碱片 10mg，prn ②左氧氟沙星0.2g +氯化钠注射液250ml， 静滴，bid，3d。 分析： 患者为老年男性，需考虑到肝肾功能 和病理情况。改为：山莨菪碱 5mg prn 诺氟沙星 0.2g 每日2次
老 年 人 用 药 特 殊 性
分析： 1、无预防应用抗菌药物指征（穿刺） 45d 2、无抗菌药物联合应用指征 3、氟喹诺酮类+大环内酯类，增加Q-T间期延 长和心律失常的风险，应尽量避免
无 适 应 证 用 药
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二、选择药物随意或盲目

选择药物的原则是安全、有效、经济
选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如：

选药起点高 轻症用重药
临床不合理用药分析
滨州医学院 王垣芳
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内容提要
第一部分 第二部分 第三部分 概 述 具体案例分析 不合理用药的原因
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第一部分 概述
临床不合理用药危害
临床不合理用药现状
临床上，不合理用药时有发生，轻者疗 效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情 加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不 合理用药已成为威胁患者健康的杀手。
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（二）用药时间不恰当
同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用 药，其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍。如 他汀类、氢氯噻嗪等。
围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出， 绝大多数患者术前不用或在术前使用超过2h，手 术时间超过3h或失血量＞1500ml时没有追加抗菌 药物，术后应用周期过长。
尔换缬沙坦 80mg，口服，每日1次
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患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压， 血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6 案 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。 选 例 择 用药：
2-6
①美托洛尔50mg，口服，bid； ②厄贝沙坦150mg，口服，qd； ③呋噻米片20mg，口服，bid。 尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍 150-160/90-95mmHg，控制不理想。
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第一部分 概述
临床不合理用药危害
临床不合理用药现状
WHO调查，全球病人有1/3死于不合理用药； 国内不合理用药占用药患者的12%～30%，药疗事故 占医疗事故的30%； 美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗事故 造成的； 2012年5月，SFDA发布2011年ADR年度报告共有85万 起，呈逐年增加趋势。

选 择 药 物 随 意 或 盲 目
2-2
分析： ①术前抗菌药物选择不当，应首选第1、2代头孢或头 孢曲松，过敏者可选用克林霉素；②用药时间过长； ③抗菌药物联合应用无指征。
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患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病

用药：
氨曲南1g，静滴，bid，2d 术前1天：奥硝唑0.5g，静滴，st
老 年 人 用 药 特 殊 性
分析： ①依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调 整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期 查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。 ②依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者 20 联用耳毒性叠加，不宜联合。
患者，男，65岁，诊断为高血压病、痛风。检查： 血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹 案 血 糖 5.8mmol/L ， 尿 蛋 白 (+) ， 尿 酸 410umol/L ， 例 LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（BMI） 29.50Kg/m2。 用药：①倍他乐克25mg，口服，bid； ②氢氯噻嗪25mg，口服，bid；
患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断 裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱 转位修复术后伸拇指位管型固定
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患者，男，38岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足 第5趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨 折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4 案 趾骨复位用1.2mm克氏针髓内固定 例 术前用药： 克林霉素磷酸酯1g + 氯化钠注射液500ml，静滴，st 术后用药： ①0.2%甲硝唑注射液250ml ，静滴，bid， 15d ②阿洛西林钠粉针3g +氯化钠注射液250ml，静滴， bid，7d。


未按照抗菌药物分级应用原则使用
未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药
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案 例 2-1
选 择 术后用药： 药 阿洛西林钠 3g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，物 随 bid，3d 意 或 盲 分析 目
①术前选药不当：一般骨科手术，主要感染 病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿 洛西林对G-杆菌作用强。 ②用药时机不当； ③用药疗程不当。

1-4
无 适 应 证 用 药
分析
慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除Hp的 药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。
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案 例 1-5

患者男, 40岁。胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨 折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝 功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、 肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺臵管引流术 用药： 头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，24d 左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，静滴， bid，12d 换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片 0.25，bid，9d
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案 例 4-1
患者，女，23岁，创伤性硬膜下血肿，行 开颅血肿清除术。 术后用药：
头孢曲松钠2g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，bid，5d
分析：颅脑手术应选择第1、2代头孢，或 头孢曲松，用药时间应在术前0.5~1.5h内， 1~2g，单剂量
用 法 用 量 不 合 理
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患者，女，50岁，子宫肌瘤，中度贫血。
用药：
①阿莫西林舒巴坦钠 0.75g，静滴，bid，5d ②痰热清注射液 10ml，静滴，qd，5d
适 应 证 用 药
分析： 该患儿病毒性感染指征比较明显，不需 应用抗菌药物。
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患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。 用药： 阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d 无 适 应 证 用 药
案 例 1-3

分析： 滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用 抗菌药物。
8
患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多 发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断： 慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全 案 切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指 例 肠憩室。检查：体温36.8℃，血细胞正常，胃镜示 慢性浅表性胃炎。 用药 ①奥硝唑注射液 0.5g，静滴，bid，13d ②头孢曲松钠 2g，qd，静滴，7d（7年前手术，考虑 肠外粘连，既往有盆腔炎史）