心血管内科教学查房记录模板 急性冠脉综合症 三甲复审
教学查房-心内科模板(DOC)
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
心内科查房记录模板范文
心内科查房记录模板范文英文回答：Heart Department Ward Round Template.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]MRN: [Medical Record Number]Attending Physician: [Attending Physician]Introduction:Today, I conducted a ward round on [Date] for [Patient Name], who is admitted to the Heart Department under my care. The purpose of this ward round was to assess the patient's current condition, review test results, discuss treatment options, and address any concerns or questionsthe patient may have.Subjective Assessment:During the ward round, I had a detailed conversation with the patient to gather subjective information about their symptoms, medical history, and overall well-being. The patient reported experiencing occasional chest pain, shortness of breath, and fatigue. They also mentioned feeling anxious and worried about their condition. Additionally, the patient shared that they have a family history of heart disease.Objective Assessment:After obtaining subjective information, I proceeded with the objective assessment. I reviewed the patient's vital signs, including blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature. I also examined the patient's heart sounds, checked for any abnormal murmurs, and assessed their peripheral pulses. Furthermore, I reviewed the results of the patient's recent cardiac tests,including an electrocardiogram (ECG) and echocardiogram.Assessment and Plan:Based on the subjective and objective assessment, I have formulated the following assessment and plan:1. Diagnosis:The patient is diagnosed with coronary artery disease (CAD) based on their symptoms, family history, and abnormal cardiac test results.Further investigations, such as a stress test or coronary angiography, may be required to confirm the diagnosis and assess the severity of the disease.2. Treatment:The patient will be started on a combination of medications, including antiplatelet agents, beta-blockers, and statins, to manage their CAD and reduce the risk ofcardiovascular events.Lifestyle modifications, such as regular exercise, a heart-healthy diet, smoking cessation, and stress management, will be strongly encouraged.3. Follow-up:The patient will be scheduled for regular follow-up appointments to monitor their progress, adjust medications if needed, and address any concerns or questions.Education regarding the signs and symptoms of cardiac emergencies will be provided to the patient and their family members.Conclusion:In conclusion, during today's ward round, I assessed and diagnosed [Patient Name] with coronary artery disease.I have initiated appropriate treatment and lifestyle modifications to manage the condition and reduce the riskof complications. The patient will be closely monitored and provided with necessary education and support. I will continue to follow up with the patient to ensure theirwell-being and address any further needs.中文回答：心内科查房记录模板。
心内科查房记录
查房内容（包括汇报病史，检查病人，分析讨论）汇报病例（略）冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。
但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。
世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。
临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
病因：冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。
了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。
可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。
不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。
此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。
冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。
该病人为老年女性，既往有糖尿病，血糖控制不理想，还有高血压病（3级，极高危），入院血压180/90mmHg，具有冠心病危险因素。
临床表现：患者20余年前活动后出现胸闷、憋气，心前区明显，持续约数分钟，休息后可很快缓解，10余天来胸闷、憋气症状较前加重，活动耐力减低，活动后感双下肢疼并伴有双下肢浮肿。
体检：颈静脉充盈，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心率64次/分，肝脏右肋下一指可触及。
治疗：冠心病的治疗方式分3种：1.药物治疗，2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI），3.冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG）。
该患者为老年女性，心电图示房颤，既往有蛛网膜下腔出血，有脑出血后遗症，不能PCI和冠脉搭桥手术治疗，因此药物治疗为首选，可使用以下药物：（1）硝酸酯类药物（2）抗血栓药物（3）纤溶药物（4）β－阻滞剂（5）钙通道阻断剂（6）肾素血管紧张素系统抑制剂（7）调脂治疗，常用药物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。
心血管内科教学查房记录模板 急性冠脉综合症 三甲复审教学文稿
2.介入治疗的并发症
总结：不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。2.缓解疼痛：本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10μg/min开始，每3～5分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下，如伴血压明显升高，心率增快者可静脉滴注艾司洛尔250μg/(kg ·min)，停药后20分钟内作用消失。也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服。停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。3.抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展，具体用药及方法参见本篇第十五章。溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。4.其他：对于个别病情极严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST段压低>1mm，持续时间>20min，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用（参见第八篇第四章）以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。
心内科查房记录范文
护理查房记录范文您好！我来说上几句.一、护理业务查房：1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。
目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。
时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。
目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房：1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录时间：2008.3.27参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
就这样了希望能够帮助到你！主治医师查房记录怎样写随***主治医师查房，患者诉咳嗽****未好转，伴发热*****一般情况怎么样体格检查辅助检查血常规WBC*******主治医师指出目前诊断 1肺炎 2高血压*****诊断依据患者男 57岁因咳嗽咳痰9天入院既往史高BP 体格检查阳性体征和做鉴别的阴性体征辅助检查血常规胸片****鉴别诊断肺脓肿继发性高血压治疗意见预防受凉低盐低脂饮食抗感染止咳祛痰降压（青霉素非洛地平等）大致意思。
急性冠脉综合征教学查房
不稳定心绞痛
心绞痛在安静状态下加重或发生，但未出现 心肌坏死。
心肌梗死
冠脉血流严重不足导致心肌缺血、坏死，体 现为心电图改变和心肌酶的升高。
挖掘病史和体格检查的重要性
详细病史
了解患者的危险因素、过去疾病等，有助于诊断 和治疗计划。
全面体格检查
通过检查生理参数和心血管系统功能，辅助判断 病情和制定治疗方案。
急性冠脉综合征的辅助检查
1 心电图
检测心脏电活动，识别异常ST段抬高和Q波变化等特征。
2 心肌酶
测定肌钙蛋白、肌酸激酶等指标，评估心肌损伤程度。
3 冠脉造影
插管进入冠脉，观察狭窄或堵塞情况，评估血流供应状态。
治疗急性冠脉综合征的目标和策略
1
急性期治疗
迅速缓解症状、恢复冠脉通畅，减少
稳定期治疗
2
心肌损伤。
康复计划
制定个性化的康复计划，包括药物治疗、心理 支持、定期随访等，保持良好的生活质量。
控制危险因素、预防再发，改善生活
方式。3Biblioteka 心血管康复通过运动、药物和心理支持，促进心 脏功能恢复。
急性冠脉综合征的并发症与预 后
急性冠脉综合征的并发症包括心律失常、心力衰竭和心肌穿透等，预后受多 种因素影响，包括病情严重程度和治疗及康复措施。
急性冠脉综合征的预防和康复
预防措施
控制危险因素如高血压、高血脂、糖尿病，改 善饮食、戒烟、适度运动。
急性冠脉综合征教学查房
急性冠脉综合征是一种常见且严重的心脏疾病，本次查房将介绍该病的定义、 分类、治疗策略及预后，让您更了解这一领域。
急性冠脉综合征的定义和流行病学特点
急性冠脉综合征是一种心血管疾病，包括不稳定心绞痛和心肌梗死。它在全球范围内都有高发率，且呈 上升趋势。
心内科教学查房案例
心内科教学查房案例
患者，男，56岁，主因胸闷、气促3天入院。
既往体健，否认高血压、糖尿病史，无明显诱因下发病。
查体，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。
面色苍白，呼吸困难，双肺可闻及干性啰音，心率齐，无杂音。
心电图示ST段呈
水平型压低，血清肌钙蛋白I升高。
诊断，急性冠脉综合征（非ST段抬高型）。
治疗，立即给予抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝治疗（低分子肝素）、硝酸甘油、他汀类药物等，并行冠脉造影术。
术后，给予抗凝治疗（华法林），抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷），同时控制血脂、血压等。
查房重点，1.观察患者症状变化，如胸痛、气促等；2.监测患者体征，包括心率、呼吸频率、血压等；3.密切观察患者心电图变化，如ST段变化、心律失常等；
4.了解患者血液学指标变化，包括肌钙蛋白、心肌酶谱等；
5.随访患者药物治疗效
果和不良反应，如出血、肝肾功能损害等。
随访，患者症状缓解，胸闷、气促明显好转，体征稳定，心电图ST段恢复正常。
血清肌钙蛋白I下降至正常水平。
随访中，强调患者继续规范用药，定期复查
心电图、心肌酶谱等，避免剧烈运动，控制饮食，戒烟限酒等。
教学点，1.急性冠脉综合征的诊断和治疗原则；2.急性冠脉综合征的护理观察
要点；3.急性冠脉综合征的随访管理。
结语，心内科教学查房案例，对急性冠脉综合征的诊疗及护理有所了解，对患
者的综合护理提供了指导，也为今后临床工作积累了宝贵经验。
教学查房-心内科模板
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
内科急性冠脉综合护理查房范例
陈xx急性冠脉综合征时间：2013.02月陈xx急性冠脉综合征地点：ICU病房参加人员：范英张惠赵芳苗莉宋瑶李欣蔡花内容：急性冠脉综合征主持人：范英范华英：今天我们对病人陈兰英进行护理查房。
一：由责任护士蔡花报告病情一、病例特点：1.患者陈xx，女，84岁，主因“突发胸骨后疼痛伴大汗1小时”入院。
2.高血压病史5-6年，最高血压达180/100mmhg，口服尼福达，自诉血压控制尚好，间断烧心反酸10余年，未予检查治疗。
3.患者于1小时前左午饭时突发胸骨后疼痛不适，被迫终止活动休息，仍不能缓解，伴心慌、大汗、恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，呕吐物为胃内容物，呕吐后疼痛不缓解。
未予处理急来我院就诊，经门诊检查后以“急性冠脉综合征”收住院，病后患者神志清，精神差，未进食，未排大小便。
4.体格检查：T：35.3℃；P：80次/分；R：15次/分；BP：150/80mmHg 神志清，精神差，痛苦面容，烦躁明显，口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，未及啰音，心率78次/分，心音低钝，未及杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，无浮肿，神经系统未见异常。
5.辅查：血常规：WBC7.1x109/L,PLTx109/L,RBCx1012/L,HGBg/L，Neu %，Lymph %。
电解质: 钾mmol/L,钠mmol/L,氯mmol/L,钙mmol/L。
血糖：8.9mmol/L。
凝血检查：PT 11.70Sec(50) INR 0.98 APTT 24.50Sec(50) Fbg 2.21Sec(50) TT 14.90Sec(50) 。
心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗死？（AMI）心肌酶定性：均阴性（考虑发病时间太短，心肌酶无反应）二、拟诊讨论（一）初步诊断：1.急性冠脉综合征2.高血压病3级高危3.慢性胃炎？三、诊疗计划：1.收住ICU，生命体征监测、吸氧、卧床休息2.完善检查，尽快开通冠脉，减小梗死面积3.扩冠、制酸、改善心肌缺血等对症治疗4向患者家属交待病情。
心内科标准教学查房记录
（*****实习医师）心脏体格检查—听诊
具体听诊的内容
1、 全心的听诊 a. 听诊内容：心率、心律、正常心音、额外心音、杂音、心包摩擦音等 b. 听诊时间≥30 秒
2、 各瓣膜区的听诊 a. 听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第 1 听诊区→主动脉瓣第 2 听诊区 →三尖瓣区 b. 听诊时间≥15 秒 c. 听诊内容：有无异常瓣膜区震颤
3、心包摩擦音（注意屏气，与胸膜摩擦音相鉴别）
*****住院医师问：各瓣膜听诊区位置及心包摩擦音的最佳听诊处？
*****规培医师答：
二尖瓣区听诊区：（心尖搏动最强处）胸骨左缘第 5 肋间与左锁骨中线 肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第 3 肋间 三尖瓣听诊区：胸骨左缘第 4、5 肋间 心包摩擦音最佳听诊区：胸骨左缘第 3/4 肋间
教学查房记录
活动时间
地点
Байду номын сангаас
指导医师
记录人
患者病历号
疾病名称
急性非 ST 段抬高型心肌 梗死
心血管科教学查房记录—冠心病
③高通气综合征（过度换气综合征）的患者有心肌缺血指征者。
④心电图T波异常(倒置、低平或抬高）或非特异ST-T改变(低平或抬高)需排除冠心病者。
⑤为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适者。
(2)指导治疗的冠状动脉造影：对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺血的冠心病患者，冠状动脉造影可提供确切的冠状动脉病变和范围及左心室功能情况，为进一步制订治疗方案提供客观依据。
(4)非冠状动脉、重大疾病手术前的冠状动脉造影：中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前做冠状动脉造影；钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠状动脉严重病变者应同时做冠状动脉搭桥术;先天性心脏病行矫正术前，尤其是法洛四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者;特发性肥厚性主动脉瓣狭窄术前。
带教教师：
职称：
查房题目：
学时：
记录：
参加人员签名：
缺席人员：
查房目的：对冠心病的掌握情况
查房重点：冠心病的问诊及造影指征
查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）
1.实习医师汇报病史记录：
病例介绍：
患者，女，78岁，因“胸闷痛20天”入院。症见胸骨后闷痛感，每次持续约30分钟，活动时加重，休息及自服阿司匹林肠溶片（1粒）可缓解，无肩背放射痛，无咳嗽咯痰，无气促喘息，无头晕头痛，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。查体：胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。既往高血压病10余年，血压最高达180/90mmHg，平时服用“硝苯地平控释片30mg qd”控制血压，血压控制尚可。2型糖尿病10余年，目前服“阿卡波糖片 50mg tid”、“二甲双胍片 500mg qd”，自诉血糖控制可；
心内护理查房模板
常用的外周血管穿刺途径
✓ 桡动脉穿刺途径 ✓ 股动脉穿刺途径
冠心病介入治疗的过程
第一步:用导管作为向血管内 注入造影剂的通道.
第二步:用球囊导管使冠状动 脉腔扩大,使血流改善.
第三步:通过球囊导管置入血 管内充盈球囊使支架扩张,直 至其撑开血管壁.
第四步:球囊减压并撤出导管, 支架将永远留在病变血管处, 以保证血管通畅,增加了心肌 供血.
＜120 ≥140 140 ～159 160 ～179 ≥180 ≥140
＜80 ≥90 90 ～99 100 ～109 ≥110 ＜90
八、电复律 定义、适应症及除颤部位
定义：指在严重快速心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心 脏，是全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的 电活动停止，然后由最高自律性的起搏点重新主导心脏节律的治 疗过程。
病情进展（二）
患者发生室速后给予胺碘酮泵入控制心室率治疗，胺碘酮 的作用机制、用法及不良反应有哪些？作为当班护士，怎 样预防胺碘酮外渗？
作用机制：属于延长动作电位时程药,为广谱抗心律失常的 药物，抑制电压依赖K通道，同时阻滞CaNa及Cl通道，阻断 αβ肾上腺受体。
急性心肌梗死合并心 律失常护理查房
2018年9月
课程目标
1、掌握病例导入中涉及的相关知识:心肌梗 死的定义、临床表现、心脏血液供应、心电 图定位诊断。
2、掌握药物相关知识：多巴胺、胺碘酮作用 机制及注意事项。
3、掌握患者发生室颤的急救措施。 4、了解冠状动脉介入的相关知识。 5、了解ICD的相关知识。 6、对于病情进展、情景模拟中的情况发生时
适应症： 1）非同步电复律：室颤（室颤时电复律称电除颤）、室扑、无 脉性室速 2）同步电复律：房颤、房扑、室性心动过速、室上速
心内科教学查房记录模板范文
心内科教学查房记录模板范文主诉：胸痛、气促2周，加重1天二、病史1.既往病史：高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、房颤、肺部感染等病史。
2.个人史：吸烟史、饮酒史。
3.家族史：父亲冠心病。
三、体格检查1.一般情况：意识清，神志正常，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促。
2.生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压130/80mmHg。
3.心脏检查：心率110次/分，心音弱，无杂音。
4.肺部检查：呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。
5.其他：腹部无压痛，肝肿大。
四、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST段改变，T波倒置。
2.血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占比80.1%。
3.心肌酶谱：CK-MB 38.5U/L，TnT 0.02ng/mL。
4.肝肾功能、电解质、血糖等检查均在正常范围内。
五、诊断急性冠状动脉综合征六、治疗1.给予氧气吸入、硝酸甘油、阿司匹林等支持治疗。
2.冠状动脉造影术后，给予抗凝、抗血小板治疗。
七、教学点1.了解急性冠状动脉综合征的临床表现及诊断方法。
2.掌握急性冠状动脉综合征的治疗原则。
3.注意急性冠状动脉综合征的并发症及预防措施。
八、讨论急性冠状动脉综合征是临床常见的心血管疾病之一，其病理生理机制及临床表现复杂多样。
对于患者的既往病史、个人史及家族史等应进行详细了解，以便早期诊断与治疗。
在治疗过程中，应注意患者的生命体征变化，及时调整治疗方案，预防并发症的发生。
同时，应加强患者的宣教，提高自我防范意识，减少危险因素的影响。
心血管内科教学查房记录模板 急性冠脉综合症 三甲复审
掌握急性冠脉综合征的临床表现、诊断
葛传军规培医师汇报病例：患者老年男性，因பைடு நூலகம்胸痛1天”入院。患者于1天前无明显诱因突发胸前区疼痛不适，间断性发作，病程中伴有后背痛，无咳痰、咳痰、发热，无头晕、头痛、黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，无进食阻挡、吞咽困难等症状。为进一步诊治入我院，急诊以“胸闷待查”收入院。患者自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。既往体健。
心内科教学查房记录
主持教师
职称
主任医师
科别
心内科
患者姓名
床号
住院号
355021
急性冠脉综合征
参加人员
田明坤主任医师，王晨雁、高静副主任医师，张春晓主治医师，葛传军、蔺晨、耿雪、李玉聪规培医师，实习生数名。
查房内容摘要：（包括病历汇报、指导病历、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等）
教学目的：了解急性冠脉综合征的病因、发病机制、病理生理
田明坤主任医师：UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征(ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危组、中危组和高危组。低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化；中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）.发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间<20分钟，心电图可见T波倒置>0. 2mV，或有病理性Q波；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变(>0.05mV)新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间>20分钟。
急性冠脉综合征教学查房
冠脉造影:直接显示溶栓后是否再通的金指 标
再通标准--次要指标
1）开始输入溶栓剂的2小时之内，胸痛迅速及 显著减轻或完全缓解 2）开始输入溶栓剂的2小时之内，出现再灌注 性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓， 伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。
具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次 要指标者。临床上判断为血管再通。
中危
低危
UAP/NSTEMI的危险分层(2)
低危 中危 临床症状 轻 中 高危 重
伴HF、低血压、VT AF、出汗
诱发因素 明显 中等 轻 ECG ST↓≤1mm 1-3mm ≥3mm 范围 局限导联 更多导联 广泛导联 CK-MB ± + cTnT/I ± +
NSTE-ACS介入治疗策略
高危患者、药物治疗失败的中/低危患者 尽早心导管检查和血运重建术
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
肺炎 胸膜炎、肿瘤
食道反流 消化性溃疡 胆囊炎
骨骼、肌肉、关节
肌肉劳损、肋骨骨折 关节炎、肿瘤 非特异性胸壁痛
脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹
神经系统
其他
心理性过度通气
此患者的鉴别诊断
急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism) 主动脉夹层 (dissection of aorta) 张力性气胸 (tention pneumothorax) 急性心包炎 (acute pericarditis )
抬高≥0.2mv, ２肢导抬高≥0.1mv）
EKG可明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其 是胸痛发作时EKG检查有重要意义。 有ST-T动态变化--高危 无ST-T动态变化--低危
心血管科教学查房记录—冠心病
精选文档广东省第二中医院心血管 2 科教课查房记录表组织查房：□科教科□科室□其余查房种类：□疾病查房□教课查房□惯例评论性查房□其余查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其余人员查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其余病区：心血管 2 区查房时间：带教教师：职称：查房题目：学时：记录：参加人员署名：缺席人员：查房目的：对冠芥蒂的掌握状况查房要点：冠芥蒂的问诊及造影指征查房过程记录：（包含病案、议论问题、解决问题等）1.实习医师报告病史记录：病例介绍：患者，女， 78 岁，因“胸闷痛 20 天”住院。
症见胸骨后闷痛感，每次连续约 30 分钟，活动时加重，歇息及自服阿司匹林肠溶片（ 1 粒）可缓解，无肩背放射痛，无咳嗽咯痰，无气促喘气，无头晕头痛，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。
查体：胸廓双侧对称无畸形，双肺呼吸运动度对称，肋空隙正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
既往高血压病10余年，血压最高达 180/90mmHg，平常服用“硝苯地平控释片 30mg qd”控制血压，血压控制尚可。
2 型糖尿病 10 余年，当前服“阿卡波糖片 50mgtid ”、“二甲双胍片 500mgqd”，自诉血糖控制可；住院诊疗：中医诊疗：胸痹心疼病（胸阳不振，痰淤内阻）西医诊疗： 1.胸闷痛查因：冠芥蒂？； 2.高血压病 3级很高危组；型糖尿病2. 主治教课查房医师查房内容：（1）盘问增补病史、要点体检、协助检查等：患者，女，78 岁，因“胸闷痛 20 天”住院。
查体：T：℃，P：80bpm，R19bpm，Bp：144/92mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异样，位于第 5 肋间左锁骨中线内侧。
触诊心尖搏动未涉及异样，地点同上，无震颤，没心包摩擦感。
心律齐，心音有力，未闻及显然病理性杂音。
住院后查 BNP：；HbA1c：7.7%；血脂四项示：TG：，HDL ：，LDL ：，TCHO ：；心梗三项、心酶四项未见显然异样。
急性冠脉综合症
XX医院教学查房记录表病区：心内科主查老师：职称：医师记录同学：床位：住院号：诊断：急性冠脉综合症参加人员：时间：2009.09.20查房主要分析内容：病例特点：患者，男性，86岁，已婚，因“活动后胸痛4年，加重4天。
”入院。
既往拟诊冠心病，心绞痛病史。
查体：T：36.6℃，P：98bpm，R：21bpm，BP：168/68mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，两肺呼吸音对称，两肺底闻及少许湿性啰音，心律齐，率约98次/分，各瓣膜区未及病理性杂音，心脏叩诊相对浊音区不大。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，双下肢无凹陷性浮肿。
心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低>1mm，T波低平。
脑利钠肽（NTproBNP)：2600↑pg/ml；血气分析：酸碱度：7.35↑；急诊生化：钾：3.8mmol/L；肌酐：128umol/L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白I均升高且有动态改变；急诊血常规/CRP：白细胞：11.6↑*10^9/L；中性粒细胞百分率：76.8↑%；C-反应蛋白：30↑mg/L。
心超：心脏下壁局灶性搏动减弱。
胸部CT检查：心影稍增大，两肺部感染样改变。
诊断：急性冠脉综合症鉴别诊断： (一)心绞痛：心绞痛往往根据胸痛症状的性质，持续时间以及缓解方式，心电图的改变。
但未有心肌酶学的身高以及动态改变。
(二)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。
但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。
二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。
(三)急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
心电图示工导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
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教学目的：了解急性冠脉综合征的病因、发病机制、病理生理
掌握急性冠脉综合征的治疗
Байду номын сангаас掌握急性冠脉综合征的临床表现、诊断
葛传军规培医师汇报病例：患者老年男性，因“胸痛1天”入院。患者于1天前无明显诱因突发胸前区疼痛不适，间断性发作，病程中伴有后背痛，无咳痰、咳痰、发热，无头晕、头痛、黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，无进食阻挡、吞咽困难等症状。为进一步诊治入我院，急诊以“胸闷待查”收入院。患者自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。既往体健。
2017年心内科教学查房记录
主持教师
田明坤
职称
主任医师
科别
心内科
2017.04.05
患者姓名
王克俭
床号
59床
住院号
355021
急性冠脉综合征
参加人员
田明坤主任医师，王晨雁、高静副主任医师，张春晓主治医师，葛传军、蔺晨、耿雪、李玉聪规培医师，实习生数名。
查房内容摘要：（包括病历汇报、指导病历、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等）
提问：1.急性冠脉综合征的鉴别诊断
2.介入治疗的并发症
总结：不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。2.缓解疼痛：本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10μg/min开始，每3～5分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下，如伴血压明显升高，心率增快者可静脉滴注艾司洛尔250μg/(kg·min)，停药后20分钟内作用消失。也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服。停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。3.抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展，具体用药及方法参见本篇第十五章。溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。4.其他：对于个别病情极严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST段压低>1mm，持续时间>20min，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用（参见第八篇第四章）以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。
田明坤主任医师：UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征(ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危组、中危组和高危组。低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化；中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）.发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间<20分钟，心电图可见T波倒置>0. 2mV，或有病理性Q波；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变(>0.05mV)新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间>20分钟。
查体：T36.4℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：216/95mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率95/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肾未触及。双下肢不肿。辅助检查:心电图：窦性心律，ST-T改变。