心内科教学查房讲解培训课件

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心肌损伤标记物
指标 分子量(kD) 出现时间(h) 峰时间(h) 持续时间(d)
肌钙蛋白
肌红蛋白
CK-MB
CTnI CTnT
17
23
33
86
1－2 3－4 3－4 2－4
12 11－24 24－48 16－24
心电图特征性改变
心肌损伤标记物阴性
请思考：为什么心肌 损伤标志物阴性？
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我考虑的诊断：患者中老年男性，有以下心血管危险因素：

年龄大于55岁；有长时间高血压、糖尿病病史，
初步诊断如下：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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病例摘要
既往史：既往有“高血压”病史10余年，最高血压达 180/105mmHg以上，长期服用氨氯地平5mg/d治疗， 血压控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲双 胍及格列吡嗪治疗，血糖控制良好；否认肝炎、结核病 史，否认脑血管疾病史，否认手术、外伤、输血史，否 认食物、药物过敏史。
病例摘要
患者许荣田，男，64岁，内科医生 主诉：发作性胸骨后疼痛1周，再发30分钟 现病史：患者近1周来无明显诱因下反复发作性胸闷胸痛
不适，每次持续3到5分钟不等，含服“速效救心丸” 或 休息后可缓解，未予重视及治疗；入院前30分钟左右患 者无诱因再次出现上述症状加重，持续时间半小时以上， 为胸骨后压迫样闷痛，紧缩感，并且进行性加重，伴有 出汗，无明显放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂 来我院急诊求治，急诊查心电图提示“急性下壁心肌梗 死”，由于发病时间短，有急诊PCI治疗指征，建议急诊 PCI治疗，患者及家人经协商后同意急诊介入治疗，遂收 入院行急诊PCI。
辅助检查（入院时）
肌钙蛋白：0.09ug／ml CK-MB： 6.0u/L 心电图：窦性心律，II、III、avF ST段抬高0．2mv
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病史特点
中年男性
长期高血压病、糖尿病病史
反复发作性胸痛，持续半小时不缓解
1－2 7－10 10－14 3－4
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心电图特征性改变
缺血性T波倒置 损伤性ST段弓背向上抬高 病理性Q波
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目标
1
掌握心绞痛、心肌梗死临床表现、诊断及鉴别 诊断、预防措施
熟悉动脉粥样硬化和冠心病病因、发病机制和
2
病理
3
了解无症状型、缺血性冠心肌病型及猝死型 冠心病
4 能够对冠心病进行诊断、选择合理治疗方案
LOGO
小、干、湿罗音 Killip Ⅳ级：心源性休克
病例分析—诊断冠心病 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
近年来临床医学趋于将冠心病分为： 不稳定型心绞痛（UA）
非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征 （ACS） （NSTEMI）
ST段抬高型心肌梗死Fra Baidu bibliotek（STEMI）
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患者：许荣田，男，64岁 病史汇报：*** （实习学生） 体格检查：*** （实习学生） 查房医师：*** （主治医师） 上级医师：印建荣（副主任医师）
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个人史：生于江苏邳州，久居本地，无疫水接触史，无 药物食物过敏史，无特殊烟酒嗜好，配偶、子女健康。
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体格检查
T36.5℃ P70次／分 R18次／分 Bp150／90mmHg 平车推入病房，发育正常，营养良好，神清，查体合作。
心电图分期与动态改变
超急期 数小时内，无变化或出现异常高大两肢不对称的T波 急性期 数小时后，ST段抬高， T波高耸，融合成单相曲线，数
左房
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ACS的病理生理学机制
主要原因：动脉粥样硬化斑块伴或不伴血管痉挛的基础上 出现冠状动脉腔内血栓形成
次要原因：栓塞、动脉夹层、血管炎、可卡因滥用、创伤 等
1. Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 42-52.
稳定型心绞痛 慢性冠脉病（CAD） 冠脉正常的心绞痛
无症状心肌缺血 缺血性心肌病
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冠脉的血液供应
LAD---左室前壁，心尖部， 前间隔
RCA---左室膈面，后间隔， 右心室，并可累及窦房结及
房室结 LCX----左室高侧壁，膈面，
口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。 双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界正常，心 率70次／分，律齐， A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
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急性下壁ST段抬高型心肌梗死
心功能killip I级

2.高血压病3级 （很高危）

3.2-糖尿病
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Killip分级
Killip Ⅰ级：无明显心力衰竭 Killip Ⅱ级：有心力衰竭，肺部罗音
＜50%肺野 Killip Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部大