不稳定型心绞痛的教学查房

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辅助检查：心脏超声
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辅助检查：胸部CT
2015-7-16 1、慢支炎征象，双肺多发斑片影 2、双侧少量胸腔积液 3、心脏起搏器术后，心影增大，以左心房室为主，,主动脉及左右冠脉钙化
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2015-7-26 1、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化改变，双肺散在感染灶， 部分趋于陈旧性,与前次相比好转；2、心脏起搏器术后，心影显示增大，以左 心房室为主，主动脉及左右冠状动脉钙化；
syndrome）：发热、胸痛，胸膜炎、心包炎 主动脉夹层
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诊断与鉴别诊断-症状
初发型？易忽略） 静息型？危险） 恶化型？（常见） 继发性UA? 变异型心绞痛？
体力活动 频率增加 程度增加 持续时间延
阈值降低
长
静息痛或 夜间痛
放射至新 的部位
发作时伴新 含药后缓解
的症状
时间延长
注：糖尿病、老年女性症状不典型也 多见，表现为胸闷、心悸、压迫感
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诊断与鉴别诊断-体格检查
体征：
一般体征：血压、心律失常 心脏体征：
心界左侧扩大 第三心音 第四心音 二尖瓣杂音 其他体征：
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辅助检查
心电图 一过性抬高或压低大于0.1mv
持续性改变：NSTEMI
连续心电监测：85-90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状
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2015-7-16
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术后2015-7-28
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辅助检查：心脏标志物
该患者肌钙蛋白I:0.05ug/L
肌红蛋白 肌钙蛋白
CK-MB
增高时间 2h 3-4h 4h
持续时间
意义
2天
特异性低
7-10天 4天
特异性高，升高 对照值99%有
意义
增高程度反映梗 死范围
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血液供氧能力
需氧量
心率 心肌收缩力 室壁张力
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诊断
1. 冠心病
不稳定型心绞痛
左心扩大
诊断
二尖瓣关闭不全
完全性右束支传导阻滞
心功能2-3级
2. 起搏器安置术后 3. 痛风
4. 肺部感染
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诊断与鉴别诊断
稳定型心绞痛 STEMI 肋间神经痛 主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚性心肌病 X综合征 心肌梗死后综合征（post-infarction
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辅助检查：冠脉造影（金标准）
前降支
回旋支
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辅助检查：冠脉造影（金标准）
右冠
右冠
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辅助检查：螺旋CT冠脉成像
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辅助检查：冠脉造影
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辅助检查：冠脉造影
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辅助检查：冠脉造影
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辅助检查：冠脉造影
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72小时内:
1. GRACE评分大于109分 2. 症状反复发作且合并1项：
① 肌钙蛋白升高 ② ST-T改变 ③ 糖尿病 ④ 肾功能不全 ⑤ 左心功能减低 ⑥ 既往心肌梗死 ⑦ 既往PCI或CABG病史
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思考题
1. 血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制 2. 不稳定型心绞痛的二级预防 3. CCS分级 4. 什么是继发性UA?
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Thank You!
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知识回顾 Knowledge Review
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诊断 鉴别诊断
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复习：动脉粥样硬化
正常
脂质 条纹
粥样 斑块
纤维粥 样斑块
复合 斑块
不稳定 心绞痛
稳定型心绞痛
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心肌 梗死
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复习：冠心病分型
破裂、糜烂 血小板聚集 血栓 形成冠脉痉挛、微血管栓塞 心肌供血减少 缺血加重
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复习：病理生理
冠状动脉狭窄 供氧量
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不稳定型心绞痛冠状动脉造影
3支病变 2支病变 左主干病变 单支病变 无狭窄
40%
20%
恶化型心 恶化型心
绞痛
绞痛
20%
10% 静息型心
绞痛
10%
误诊 痉挛 自溶 微循环障碍
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治疗
目的：
缓解即刻缺血 预防不良反应后果
一般治疗：
卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引 起耗氧量增加的疾病
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治疗
药物治疗：
1、抗心肌缺血药物:硝酸酯类、B-blocker、钙通道阻滞剂 2、抗血小板：阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板糖蛋白
ⅡbⅢa受体拮抗剂
3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定 4、调脂 5、ACEI或ARB
介入诊治：
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危险分层- GRACE评分
目的：评估院内死亡风险
心内科教学查房示范
不稳定型心绞痛
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急性冠脉综合征 -不稳定型心绞痛
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不稳定型心绞痛
目的:
掌握冠心病（不稳定型心绞痛）的临床表现、辅助检查、诊断、鉴 别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。了解专业 词汇：Acute coronary syndrome（ACS） ；Unstable angina （UA）；Coronary angiography（CAG）
教学重点:
1. 理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室） 2. 病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房） 3. 应掌握的重要体征：（病房） 4. 辅助检查：ECG,心损标志物（病房） 5. 诊断与鉴别诊断：（示教室） 6. 治疗：（示教室）
பைடு நூலகம்
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病房
准备:
1. 病历 2. 血压计 3. 听诊器 4. 直尺 5. 记号笔 6. 酒精、棉签 7. 心电图机
1. 年龄 2. 心率 3. 收缩压 4. 血肌酐 5. Killip分级 6. 入院时心脏骤停 7. 心肌坏死标志物升高 8. ST段偏移
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5.根据危险分层进行介入诊治： CAG适应证
急诊或早期:
1. 顽固性心绞痛 2. 心衰 3. 威胁生命的心律失常 4. 血流动力学不稳定 5. 肌钙蛋白升高 6. ST-T动态改变 7. GRACE评分＞140分
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注意事项
C
床 头
A
A:教学查房主持医师； B:其他医护人员； C:主查医师
B
1、医学伦理学：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。 2、尊重患者，爱伤观念，告离病员，整理衣被并致谢。 3、教学查房时不允许接打手机。
4、查房用普通话进行,注意与病人交流。
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示教室
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