不稳定型心绞痛的教学查房
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不稳定型心绞痛护理查房
精品课件
护理措施
疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关 心绞痛发作时，嘱患者卧床休息，停止一切活动。 安慰患者，解除不安情绪，减少心肌耗氧。 吸氧。 给予心电遥测，严密监测患者的心率、心律变化。 遵医嘱给予抗凝、扩冠等治疗。
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护理措施
营养失衡：低于机体需要量
评估患者的饮食习惯。 指导患者多食富含营养、高蛋白、低脂、低胆 固醇的食物，如果蔬类、鱼类。 指导患者定期自测体重。
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护理措施
知识缺乏：缺乏术后相关知识 指导患者术侧肢体的正确活动和摆放方式。 嘱患者多饮水。 指导患者保持伤口干燥，避免拎重物。
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护理措施
潜在并发症：心肌梗死 评估有无发生心肌梗死的诱因。 密切监测心绞痛发作的频率、性质、持续时间、
硝酸甘油的疗效有无进一步变化，有无乏力、 心悸、气急等前驱症状。监测心电图。
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护理措施
有出血的倾向：与使用抗凝药物有关
观察患者有无出血的倾向。 用药期间避免食用过硬、刺激的食物。 穿刺部位按压大于5分钟，速避凝用药后穿刺部位按 压大于10分钟。 定期监测凝血机制。
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护理措施
肢体活动受限：与术后患肢压迫有关 向患者解释肢体肿胀为正常现象。 指导患者术侧肢体的正确摆放方式。 指导患者适当活动手指。
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既往史
患者12年前曾行3次喉癌切除术，并行 术后相关放疗。46年前因胃溃疡行胃 大部切除术，同时行阑尾切除术。
精品课件
主要诊断
冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级
精品课件
异常化验
1-17
1-18
氧分压：120mmhg H
血清乳酸脱氢酶：232u/l
H
肌酸激酶-同功酶：40u/l
护理措施
疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关 心绞痛发作时，嘱患者卧床休息，停止一切活动。 安慰患者，解除不安情绪，减少心肌耗氧。 吸氧。 给予心电遥测，严密监测患者的心率、心律变化。 遵医嘱给予抗凝、扩冠等治疗。
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护理措施
营养失衡：低于机体需要量
评估患者的饮食习惯。 指导患者多食富含营养、高蛋白、低脂、低胆 固醇的食物，如果蔬类、鱼类。 指导患者定期自测体重。
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护理措施
知识缺乏：缺乏术后相关知识 指导患者术侧肢体的正确活动和摆放方式。 嘱患者多饮水。 指导患者保持伤口干燥，避免拎重物。
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护理措施
潜在并发症：心肌梗死 评估有无发生心肌梗死的诱因。 密切监测心绞痛发作的频率、性质、持续时间、
硝酸甘油的疗效有无进一步变化，有无乏力、 心悸、气急等前驱症状。监测心电图。
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护理措施
有出血的倾向：与使用抗凝药物有关
观察患者有无出血的倾向。 用药期间避免食用过硬、刺激的食物。 穿刺部位按压大于5分钟，速避凝用药后穿刺部位按 压大于10分钟。 定期监测凝血机制。
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护理措施
肢体活动受限：与术后患肢压迫有关 向患者解释肢体肿胀为正常现象。 指导患者术侧肢体的正确摆放方式。 指导患者适当活动手指。
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既往史
患者12年前曾行3次喉癌切除术，并行 术后相关放疗。46年前因胃溃疡行胃 大部切除术，同时行阑尾切除术。
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主要诊断
冠心病 不稳定型心绞痛 心功能II级
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异常化验
1-17
1-18
氧分压：120mmhg H
血清乳酸脱氢酶：232u/l
H
肌酸激酶-同功酶：40u/l
不稳定性心绞痛教学查房
4）既往史： 否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。
5）个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，职业务农，否认新冠肺炎疫水疫区及相关人
员接触史史，无特殊不良嗜好，偶有饮酒，无吸烟嗜好。否认冶游史。
6）入院体格检查： T36.6°C P79次/分 R20次/分 BP138/82mmHg
神清，急性重病容，口唇无发绀，咽喉部无红肿，扁桃体不大 ，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心界 叩诊不扩大，心率79次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛 反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力正常，双下肢无凹陷性水肿 ，布氏征、巴氏征、克氏征阴性。
持续心电监测，以及镇静、镇痛，保持大便通畅，中、高危患者，住院时间 相对较长，药物治疗应强化。
八 治疗
2 药物治疗 1）控制心绞痛发作 2）调脂治疗：他汀类 3）抗血小板治疗 4）抗凝治疗 5）ACEI或ARB
二) 冠脉介入治疗
应根据UA患者的危险分层决定是否早期侵入治疗。分为急诊（＜2小时） 、早期（＜24小时）及72小时内。
心电图：
➢ 诊疗经过： 影像学检查：
➢ 诊疗经过： 影像学检查：
胸部X片未见异常
➢ 2020年8月24行CAG+PCI：
➢ 2020年8月24行 CAG+PCI：
➢ 2020年8月24行 CAG+PCI：
➢ 2020年8月24 行CAG+PCI：
➢ 2020年8月24行 CAG+PCI：
7）入院前辅助资料：2020年8月23日我院门诊心电图：窦性心律， ST-T改变。在门诊做了心肌三合一，但是没出结果
入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠状综合征 心功能III级
不稳定心绞痛的护理查房优选全文
护理诊断
1、疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关 2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3、潜在并发症：急性心肌梗死 4、焦虑 与心绞痛反复发作有关 5、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的
知识
护理措施
1、休息与活动：心绞痛发作时应立即停止活动，就 地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，密切 观察。
经过治疗病情稳定，出院后应继续抗凝和调脂治疗，特别是应用他 丁类药物以促使斑块稳定，缓解期治疗同稳定型心绞痛相同。
缓解疼痛
本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不 能缓解症状，一般建议每次0.5mg，隔3-5分钟一 次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持 续静脉滴注或微泵输注，直至症状缓解或出现血压 下降。
右冠状动脉一般分布于 右房、右室前壁大部分、 右室侧壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及 室间隔的后1/3，包括房室结（约93%的人）和 窦房结（约60%的人）。
什么是动脉粥样硬化?
是一种与血脂异常，与血管壁成分改变 有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹 力肌型动脉。
冠状动脉粥样硬化
动脉 斑块
血栓
硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳或不能应用β阻滞剂 者，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，常可控制发作。
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类 药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体 阻滞剂同服。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服， 以免诱发冠状动脉痉挛。
如无低血压等禁忌证应及早开始应用β受体阻断药， 口服剂量应个体化。
复习：
心脏的血液循环：心脏的血液供应来自左右冠 脉，灌流主要在心脏的舒张期，左冠脉主干很 短，即分为前降支和回旋支
前降支及其分支 主要分布于 左室前壁、前乳头 肌、心尖、室间隔前2/3、右室前壁一小部分；
不稳定心绞痛查房
患者已掌握相关知识
有出血的危险：与手术创伤及应用抗凝药有关。
密切观察术肢伤口有无渗血，嘱患者术肢腕部伸直，术 后2小时避免屈腕。如有不适或渗血立即通知医生。
伤口无明显渗血。
胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。
嘱其卧床休息，保持情绪稳定，减轻心肌 耗氧量，遵医嘱供氧，给予药物治疗。
患者胸痛已缓解，未诉明显不适。
焦虑；与胸痛 胸闷频繁发作有关，担心疾病 预后有关。
与患者多沟通，讲解目前治疗及预后情况 使其对疾病有所了解并增加信心。
患者焦虑情绪减轻。
03
健康宣教
健康宣教
改变生活方式，合理膳食。 心绞痛发作时安静卧床休息，缓解期应以有氧运动为主， 备好硝酸甘油片，如有不适立即停止运动。生活作息规律， 保持大便通畅。 出院后遵医嘱服药。硝酸甘油避光保存放于干燥阴凉处， 开封6个月以后不再使用，及时更换，以确保疗效。 病情监测指导。教会患者及家属心绞痛发作时缓解胸痛的 方法，发作比以往频繁、程度加重、疼痛时间延长应及时就 医。
2018.12.15.9：30患者仍感胸闷不适，较前明显好转， 双下肢无水肿，今日出院
辅助检查
心电图；患者发作时心电图主要表现为ST 段压低。
Байду номын сангаас
心机标志物检查；心绞痛心肌标志物一般 无异常增高。
冠脉造影和其他侵入性检查。
02
治疗措施
治 疗
一般治疗 : 入住CCU病房，卧床休息 12-24小时，给予心电监护，少量多餐， 保持大便通畅，避免便秘。 抗栓治疗：抗血小板和抗凝两部分。
新发的或是原有劳力性心绞痛恶化 加重，持续时间＜20分钟，达 CCSⅢ级或Ⅳ级。 就诊前一个月内（但48小时内未发） 发作1次或数次，静息心绞痛及梗死 后心绞痛，持续时间＜20分钟。 就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛， 持续时间＞20分钟。
教学查房不稳定型心绞痛
发生在破裂/
侵蚀口的血小
板凝聚
脂lip质id c核ore
外膜
.
20
三种临床表现的不稳定型心绞痛
1.静息型心绞痛：发作于休息时，时间>20 分钟；包括变异型心绞痛
2.初发型心绞痛：1-2月内新发生的心绞痛。 3.恶化型心绞痛。
.
21
临床表现
UA危险程度分组：
低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作 时ST段下移≤1mm，持续时间＜20min。
1.择期冠脉造影 2.急诊冠脉造影
.
31
明确病因诊断的冠失常患者以明确病因诊断，除外冠 心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和 左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查， 测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造 影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌 活检术
.
5
冠状动脉
.
6
动脉粥样硬化病变进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 /破裂
内皮功能障碍
从第一个10年
从第三个10年
进展主要由于：脂质聚集
从第四个10年
平滑肌和胶原
血栓形成, 血肿
.
7
冠 心 病 的 发 生
.
8
分型
1979年WHO分型： 一、无症状型冠心病
无症状，有心肌缺血客观证据
.
23
冠状动脉内支架
.
24
冠状动脉内支架
.
25
冠状动脉内支架
.
26
问题三
冠状动脉造影术（CAG）的适应证？？？
.
27
冠状动脉造影术
冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以 及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。
不稳定性心绞痛教学查房共37页PPT
谢谢！
37
不稳定性心绞痛教学查房
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子 Nhomakorabea▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
全科教学查房之心绞痛
首选阿司匹林（A类证据）：（机制、用法） 联合ADP受体拮抗剂：新一代药物（普拉格雷、替格瑞洛） 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（A类证据)：准
备行PCI的患者或不准备行PCI但有高危特征的病人
34
•药物治疗 •3、抗凝治疗：
• 常规应用于中危和高危的UA患者 普通肝素；低分子肝素；（I类推荐） 磺达肝癸钠；比伐卢定
CTA 冠脉造影 心肌同位素核素显像
26
本病和哪些疾病鉴别（哪些疾病可以产生胸痛）
1、急性心肌梗死：
2、非冠心病的心脏性疾病：
严重主动脉瓣关闭不全或狭窄；风湿性冠状动脉炎；梅 毒性主动脉炎；肥厚型心肌病；X综合征、主动脉夹层、 快速性心律失常、心脏神经官能症等。
3、非心脏性疾病：
消化系统疾病（如消化性溃疡）、胸壁疾病（如肋软骨 炎）、肺部疾病（如肺栓塞）、精神性疾病（抑郁症）
等。
27
心绞痛的治疗
•目的： •即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果 •第一步关键性治疗（胸痛中心）：做出恰当 的检查评估，按轻重缓急送至恰当部门治疗
28
心绞痛的治疗
•一般治疗（非药物治疗） •药物治疗 •介入治疗
29
•一般治疗
• 急性期卧床休息1-3天 • 吸氧（动脉血氧饱和度低于90%）、心电监护， 镇静、止痛、抗焦虑药物 • 积极处理引起心肌耗氧量增加的疾病
• 控制总能量，维持正常的体重，BMI在18.5-24Kg/m2 糖在总热量中占60-70%，易多食粗粮，以增加复杂的 糖类，纤维素及维生素的含量。
冠心病患者的二级预防
严格控制饱和脂肪酸和肉类食品
1、在总能量中占30%以下，尽量减少摄入肥肉、肉 类食品和奶油。每日烹调用油20-30g，减少反式脂肪 酸摄入，不超总能量1%
备行PCI的患者或不准备行PCI但有高危特征的病人
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•药物治疗 •3、抗凝治疗：
• 常规应用于中危和高危的UA患者 普通肝素；低分子肝素；（I类推荐） 磺达肝癸钠；比伐卢定
CTA 冠脉造影 心肌同位素核素显像
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本病和哪些疾病鉴别（哪些疾病可以产生胸痛）
1、急性心肌梗死：
2、非冠心病的心脏性疾病：
严重主动脉瓣关闭不全或狭窄；风湿性冠状动脉炎；梅 毒性主动脉炎；肥厚型心肌病；X综合征、主动脉夹层、 快速性心律失常、心脏神经官能症等。
3、非心脏性疾病：
消化系统疾病（如消化性溃疡）、胸壁疾病（如肋软骨 炎）、肺部疾病（如肺栓塞）、精神性疾病（抑郁症）
等。
27
心绞痛的治疗
•目的： •即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果 •第一步关键性治疗（胸痛中心）：做出恰当 的检查评估，按轻重缓急送至恰当部门治疗
28
心绞痛的治疗
•一般治疗（非药物治疗） •药物治疗 •介入治疗
29
•一般治疗
• 急性期卧床休息1-3天 • 吸氧（动脉血氧饱和度低于90%）、心电监护， 镇静、止痛、抗焦虑药物 • 积极处理引起心肌耗氧量增加的疾病
• 控制总能量，维持正常的体重，BMI在18.5-24Kg/m2 糖在总热量中占60-70%，易多食粗粮，以增加复杂的 糖类，纤维素及维生素的含量。
冠心病患者的二级预防
严格控制饱和脂肪酸和肉类食品
1、在总能量中占30%以下，尽量减少摄入肥肉、肉 类食品和奶油。每日烹调用油20-30g，减少反式脂肪 酸摄入，不超总能量1%
不稳定心绞痛全面查房指南
健康教育材料
制作和发放不稳定心绞痛相关的健康教育手册、 宣传海报等。
在线教育资源
利用互联网平台，提供不稳定心绞痛相关的在线 教育资源，方便患者随时随地学习。
ABCD
健康教育课程
开设针对不稳定心绞痛患者的健康教育课程，包 括疾病预防、治疗、护理等内容。
健康讲座和义诊活动
定期组织健康讲座和义诊活动，提高患者对不稳 定心绞痛的认知水平和自我管理能力。
制定诊疗计划
根据患者病情，制定个性化的诊疗方案。
查房后总结与反馈
汇总查房信息
整理查房过程中收集的 患者信息和检查结果。
分析诊疗效果
评估诊疗计划对患者病 情的改善效果。
反馈查房结果
将查房结果及时反馈给 患者和家属，解答其疑
问。
完善查房记录
详细记录查房过程和结 果，为今后的诊疗工作
提供参考。
03
药物治疗方案选择及调整策略
04
对于特殊人群，如老年 人、肝肾功能不全患者 等，应调整药物种类和 剂量。
药物剂量调整时机和方法
根据患者病情变化和药物疗效，及时 调整药物剂量。
药物剂量的调整应在医生指导下进行 ，避免自行增减剂量或停药。
如心绞痛发作频率增加、持续时间延 长或出现新的心肌缺血证据时，应考 虑增加药物剂量或更换药物种类。
收集患者体征信息
如心率、血压、呼吸等生命体 征。
了解患者用药情况
包括药物种类、剂量、使用频 率等。
整理患者检查结果
如心电图、心脏彩超、血液化 验等。
查房过程记录要点
记录患者主诉
详细记录患者描述的胸痛症状及不适感受。
分析检查结果
结合患者检查结果，分析不稳定心绞痛的病 因和病情。
不稳定型心绞痛 教学查房
微血管性心绞痛 肥厚型心肌病 心血管神经官能症 肋间神经痛、肋软骨炎 消化性溃疡、胃食管反流病
治疗方法
治疗方法
A
B
C
一般治疗
卧床 休息
增加氧耗 的疾病
镇静 吸氧
通便
药物治疗
A
抗栓药物、抗心绞痛药物、ACEI/ARB药物
B β受体阻滞剂、血压控制药物
C 调脂药物
冠脉血运重建治疗
经皮冠状动脉介入治疗
详细的用药方案
相关危险因素的询问
血压测量时易犯的错误
袖带的绑法 触摸肱动脉位置 测双侧血压，取高值一侧
心脏专科查体易遗漏的项目
01
02
03
心包摩擦感/音
周围血管征
腹围和体重指数
心脏叩诊时易犯的错误
用签字笔做标记
板指外其他手指
板指移动距离
叩诊后手指位置
现 有 的 辅 助 检 查
病历书写情况
总 结 病 例 特 点
冠状动脉旁路移植术
查房总结
问题
意见和建议
收获
小结
01 胸痛的病史采集
02 心脏的专科查体
03 病例特点的总结
04 UA的诊断
05 UA的鉴别诊断
06 UA的治疗方法
思考题
作为管床医生，你应该交待给不稳定型心绞痛患者知晓的 出院后注意事项有哪些？
参考文献和学习资源
[1] 葛均波,徐永健,王辰.内科学[M]. 9版. 北京:人民卫生出版社,2018
非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI
ST段抬高型心肌梗死 STEMI
冠心病猝死 sudden coronary death
不稳定型心绞痛
初发劳力型心绞痛
相关主题
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心内科教学查房示范
不稳定型心绞痛
急性冠脉综合征 -不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
目的:
掌握冠心病（不稳定型心绞痛）的临床表现、辅助检查、诊断、鉴 别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。了解专业 词汇：Acute coronary syndrome（ACS） ；Unstable angina （UA）；Coronary angiography（CAG）
思考题
1. 血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制 2. 不稳定型心绞痛的二级预防 3. CCS分级 4. 什么是继发性UA?
心内科
Thank You!
知识回顾 Knowledge Review
辅助检查：心脏标志物
该患者肌钙蛋白I:0.05ug/L
肌红蛋白 肌钙蛋白
CK-MB
增高时间 2h 3-4h 4h
持续时间 2天
意义 特异性低
7-10天 4天
特异性高，升高 对照值99%有
意义
增高程度反映梗 死范围
辅助检查：心脏超声
辅助检查：胸部CT
2015-7-16 1、慢支炎征象，双肺多发斑片影 2、双侧少量胸腔积液 3、心脏起搏器术后，心影增大，以左心房室为主，,主动脉及左右冠脉钙化
诊断与鉴别诊断-症状
初发型？易忽略） 静息型？危险） 恶化型？（常见） 继发性UA? 变异型心绞痛？
体力活动 频率增加 程度增加 持续时间延
阈值降低
长
静息痛或 夜间痛
放射至新 的部位
发作时伴新 含药后缓解 的症状 时间延长
注：糖尿病、老年女性症状不典型也 多见，表现为胸闷、心悸、压迫感
辅助检查：冠脉造影
心内科
辅助检查：冠脉造影
心内科
辅助检查：冠脉造影
不稳定型心绞痛冠状动脉造影
3支病变 2支病变 左主干病变 单支病变 无狭窄
40%
20%
恶化型心 恶化型心
绞痛
绞痛
20%
10%
静息型心 绞痛
10%
误诊 痉挛 自溶 微循环障碍
治疗
目的：
缓解即刻缺血 预防不良反应后果
一般治疗：
卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引 起耗氧量增加的疾病
治疗
药物治疗：
1、抗心肌缺血药物:硝酸酯类、B-blocker、钙通道阻滞剂 2、抗血小板：阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板糖蛋白
ⅡbⅢa受体拮抗剂
3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定 4、调脂 5、ACEI或ARB
介入诊治：
危险分层- GRACE评分
目的：评估院内死亡风险
1. 年龄 2. 心率 3. 收缩压 4. 血肌酐 5. Killip分级 6. 入院时心脏骤停 7. 心肌坏死标志物升高 8. ST段偏移
正常
脂质 条纹
粥样 斑块
纤维粥 样斑块
复合 斑块
不稳定 心绞痛
稳定型心绞痛
心肌 梗死
复习：冠心病分型
破裂、糜烂 血小板聚集 血栓 形成冠脉痉挛、微血管栓塞 心肌供血减少 缺血加重
复习：病理生理
冠状动脉狭窄 供氧量
血液供氧能力
需氧量
心率 心肌收缩力 室壁张力
诊断
冠心病
不稳定型心绞痛 左心扩大
诊断
2015-7-26 1、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化改变，双肺散在感染灶， 部分趋于陈旧性,与前次相比好转；2、心脏起搏器术后，心影显示增大，以左 心房室为主，主动脉及左右冠状动脉钙化；
辅助检查：冠脉造影（金标准）
前降支
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
回旋支
辅助检查：冠脉造影（金标准）
右冠
右冠
辅助检查：螺旋CT冠脉成像
辅助检查：冠脉造影
注意事项
C
床 头
A
A:教学查房主持医师； B:其他医护人员； C:主查医师
B
1、医学伦理学：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。 2、尊重患者，爱伤观念，告离病员，整理衣被并致谢。 3、教学查房时不允许接打手机。 4、查房用普通话进行,注意与病人交流。
示教室
诊断 鉴别诊断
复习：动脉粥样硬化
二尖瓣关闭不全
完全性右束支传导阻滞
心功能2-3级
起搏器安置术后
痛风
肺部感染
诊断与鉴别诊断
稳定型心绞痛 STEMI 肋间神经痛 主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚性心肌病 X综合征 心肌梗死后综合征（post-infarction
syndrome）：发热、胸痛，胸膜炎、心包炎 主动脉夹层
诊断与鉴别诊断-体格检查
体征：
一般体征：血压、心律失常 心脏体征：
心界左侧扩大 第三心音 第四心音 二尖瓣杂音 其他体征：
辅助检查
心电图 一过性抬高或压低大于0.1mv 持续性改变：NSTEMI 连续心电监测：85-90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状
2015-7-16
术后2015-7-28
教学重点:
1. 理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室） 2. 病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房） 3. 应掌握的重要体征：（病房） 4. 辅助检查：ECG,心损标志物（病房） 5. 诊断与鉴别诊断：（示教室） 6. 治疗：（示教室）
病房
准备:
1. 病历 2. 血压计 3. 听诊器 4. 直尺 5. 记号笔 6. 酒精、棉签 7. 心电图机
5.根据危险分层进行介入诊治：CAG 适应证
急诊或早期:
1. 顽固性心绞痛 2. 心衰 3. 威胁生命的心律失常 4. 血流动力学不稳定 5. 肌钙蛋白升高 6. ST-T动态改变 7. GRACE评分＞140分
72小时内:
1. GRACE评分大于109分 2. 症状反复发作且合并1项：
① 肌钙蛋白升高 ② ST-T改变 ③ 糖尿病 ④ 肾功能不全 ⑤ 左心功能减低 ⑥ 既往心肌梗死 ⑦ 既往PCI或CABG病史
不稳定型心绞痛
急性冠脉综合征 -不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
目的:
掌握冠心病（不稳定型心绞痛）的临床表现、辅助检查、诊断、鉴 别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。了解专业 词汇：Acute coronary syndrome（ACS） ；Unstable angina （UA）；Coronary angiography（CAG）
思考题
1. 血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制 2. 不稳定型心绞痛的二级预防 3. CCS分级 4. 什么是继发性UA?
心内科
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知识回顾 Knowledge Review
辅助检查：心脏标志物
该患者肌钙蛋白I:0.05ug/L
肌红蛋白 肌钙蛋白
CK-MB
增高时间 2h 3-4h 4h
持续时间 2天
意义 特异性低
7-10天 4天
特异性高，升高 对照值99%有
意义
增高程度反映梗 死范围
辅助检查：心脏超声
辅助检查：胸部CT
2015-7-16 1、慢支炎征象，双肺多发斑片影 2、双侧少量胸腔积液 3、心脏起搏器术后，心影增大，以左心房室为主，,主动脉及左右冠脉钙化
诊断与鉴别诊断-症状
初发型？易忽略） 静息型？危险） 恶化型？（常见） 继发性UA? 变异型心绞痛？
体力活动 频率增加 程度增加 持续时间延
阈值降低
长
静息痛或 夜间痛
放射至新 的部位
发作时伴新 含药后缓解 的症状 时间延长
注：糖尿病、老年女性症状不典型也 多见，表现为胸闷、心悸、压迫感
辅助检查：冠脉造影
心内科
辅助检查：冠脉造影
心内科
辅助检查：冠脉造影
不稳定型心绞痛冠状动脉造影
3支病变 2支病变 左主干病变 单支病变 无狭窄
40%
20%
恶化型心 恶化型心
绞痛
绞痛
20%
10%
静息型心 绞痛
10%
误诊 痉挛 自溶 微循环障碍
治疗
目的：
缓解即刻缺血 预防不良反应后果
一般治疗：
卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引 起耗氧量增加的疾病
治疗
药物治疗：
1、抗心肌缺血药物:硝酸酯类、B-blocker、钙通道阻滞剂 2、抗血小板：阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板糖蛋白
ⅡbⅢa受体拮抗剂
3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定 4、调脂 5、ACEI或ARB
介入诊治：
危险分层- GRACE评分
目的：评估院内死亡风险
1. 年龄 2. 心率 3. 收缩压 4. 血肌酐 5. Killip分级 6. 入院时心脏骤停 7. 心肌坏死标志物升高 8. ST段偏移
正常
脂质 条纹
粥样 斑块
纤维粥 样斑块
复合 斑块
不稳定 心绞痛
稳定型心绞痛
心肌 梗死
复习：冠心病分型
破裂、糜烂 血小板聚集 血栓 形成冠脉痉挛、微血管栓塞 心肌供血减少 缺血加重
复习：病理生理
冠状动脉狭窄 供氧量
血液供氧能力
需氧量
心率 心肌收缩力 室壁张力
诊断
冠心病
不稳定型心绞痛 左心扩大
诊断
2015-7-26 1、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化改变，双肺散在感染灶， 部分趋于陈旧性,与前次相比好转；2、心脏起搏器术后，心影显示增大，以左 心房室为主，主动脉及左右冠状动脉钙化；
辅助检查：冠脉造影（金标准）
前降支
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
回旋支
辅助检查：冠脉造影（金标准）
右冠
右冠
辅助检查：螺旋CT冠脉成像
辅助检查：冠脉造影
注意事项
C
床 头
A
A:教学查房主持医师； B:其他医护人员； C:主查医师
B
1、医学伦理学：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。 2、尊重患者，爱伤观念，告离病员，整理衣被并致谢。 3、教学查房时不允许接打手机。 4、查房用普通话进行,注意与病人交流。
示教室
诊断 鉴别诊断
复习：动脉粥样硬化
二尖瓣关闭不全
完全性右束支传导阻滞
心功能2-3级
起搏器安置术后
痛风
肺部感染
诊断与鉴别诊断
稳定型心绞痛 STEMI 肋间神经痛 主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚性心肌病 X综合征 心肌梗死后综合征（post-infarction
syndrome）：发热、胸痛，胸膜炎、心包炎 主动脉夹层
诊断与鉴别诊断-体格检查
体征：
一般体征：血压、心律失常 心脏体征：
心界左侧扩大 第三心音 第四心音 二尖瓣杂音 其他体征：
辅助检查
心电图 一过性抬高或压低大于0.1mv 持续性改变：NSTEMI 连续心电监测：85-90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状
2015-7-16
术后2015-7-28
教学重点:
1. 理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室） 2. 病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房） 3. 应掌握的重要体征：（病房） 4. 辅助检查：ECG,心损标志物（病房） 5. 诊断与鉴别诊断：（示教室） 6. 治疗：（示教室）
病房
准备:
1. 病历 2. 血压计 3. 听诊器 4. 直尺 5. 记号笔 6. 酒精、棉签 7. 心电图机
5.根据危险分层进行介入诊治：CAG 适应证
急诊或早期:
1. 顽固性心绞痛 2. 心衰 3. 威胁生命的心律失常 4. 血流动力学不稳定 5. 肌钙蛋白升高 6. ST-T动态改变 7. GRACE评分＞140分
72小时内:
1. GRACE评分大于109分 2. 症状反复发作且合并1项：
① 肌钙蛋白升高 ② ST-T改变 ③ 糖尿病 ④ 肾功能不全 ⑤ 左心功能减低 ⑥ 既往心肌梗死 ⑦ 既往PCI或CABG病史