不稳定型心绞痛的教学查房

5.根据危险分层进行介入诊治：CAG 适应证
急诊或早期:
1. 顽固性心绞痛 2. 心衰 3. 威胁生命的心律失常 4. 血流动力学不稳定 5. 肌钙蛋白升高 6. ST-T动态改变 7. GRACE评分＞140分
72小时内:
1. GRACE评分大于109分 2. 症状反复发作且合并1项：
① 肌钙蛋白升高 ② ST-T改变 ③ 糖尿病 ④ 肾功能不全 ⑤ 左心功能减低 ⑥ 既往心肌梗死 ⑦ 既往PCI或CABG病史
辅助检查：冠脉造影
心内科
辅助检查：冠脉造影
心内科
辅助检查：冠脉造影
不稳定型心绞痛冠状动脉造影
3支病变 2支病变 左主干病变 单支病变 无狭窄
40%
20%
恶化型心 恶化型心
绞痛
绞痛
20%
10%
静息型心 绞痛
10%
误诊 痉挛 自溶 微循环障碍
治疗
目的：
缓解即刻缺血 预防不良反应后果
一般治疗：
卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引 起耗氧量增加的疾病
二尖瓣关闭不全
完全性右束支传导阻滞
心功能2-3级
起搏器安置术后
痛风
肺部感染
诊断与鉴别诊断
稳定型心绞痛 STEMI 肋间神经痛 主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚性心肌病 X综合征 心肌梗死后综合征（post-infarction
syndrome）：发热、胸痛，胸膜炎、心包炎 主动脉夹层
思考题
1. 血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制 2. 不稳定型心绞痛的二级预防 3. CCS分级 4. 什么是继发性UA?
心内科
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知识回顾 Knowledge Review
心内科教学查房示范
不稳定型心绞痛
急性冠脉综合征 -不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛
目的:
掌握冠心病（不稳定型心绞痛）的临床表现、辅助检查、诊断、鉴 别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。了解专业 词汇：Acute coronary syndrome（ACS） ；Unstable angina （UA）；Coronary angiography（CAG）
教学重点:
1. 理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室） 2. 病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房） 3. 应掌握的重要体征：（病房） 4. 辅助检查：ECG,心损标志物（病房） 5. 诊断与鉴别诊断：（示教室） 6. 治疗：（示教室）
病房
准备:
1. 病历 2. 血压计 3. 听诊器 4. 直尺 5. 记号笔 6. 酒精、棉签 7. 心电图机
2015-7-26 1、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化改变，双肺散在感染灶， 部分趋于陈旧性,与前次相比好转；2、心脏起搏器术后，心影显示增大，以左 心房室为主，主动脉及左右冠状动脉钙化；
辅助检查：冠脉造影（金标准）
前降支
回旋支
辅助检查：冠脉造影（金标准）
右冠
右冠
辅助检查：螺旋CT冠脉成像
辅助检查：冠脉造影
治疗
药物治疗：
1、抗心肌缺血药物:硝酸酯类、B-blocker、钙通道阻滞剂 2、抗血小板：阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板糖蛋白
ⅡbⅢa受体拮抗剂
3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定 4、调脂 5、ACEI或ARB
介入诊治：
危险分层- GRACE评分
目的：评估院内死亡风险
1. 年龄 2. 心率 3. 收缩压 4. 血肌酐 5. Killip分级 6. 入院时心脏骤停 7. 心肌坏死标志物升高 8. ST段偏移
诊断与鉴别诊断-体格检查
体征：
一般体征：血压、心律失常 心脏体征：
心界左侧扩大 第三心音 第四心音 二尖瓣杂音 其他体征：
辅助检查
心电图 一过性抬高或压低大于0.1mv 持续性改变：NSTEMI 连续心电监测：85-90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状
2015-7-16
术后2015-7-28
正常
脂质 条纹
粥样 斑块பைடு நூலகம்
纤维粥 样斑块
复合 斑块
不稳定 心绞痛
稳定型心绞痛
心肌 梗死
复习：冠心病分型
破裂、糜烂 血小板聚集 血栓 形成冠脉痉挛、微血管栓塞 心肌供血减少 缺血加重
复习：病理生理
冠状动脉狭窄 供氧量
血液供氧能力
需氧量
心率 心肌收缩力 室壁张力
诊断
冠心病
不稳定型心绞痛 左心扩大
诊断
注意事项
C
床 头
A
A:教学查房主持医师； B:其他医护人员； C:主查医师
B
1、医学伦理学：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。 2、尊重患者，爱伤观念，告离病员，整理衣被并致谢。 3、教学查房时不允许接打手机。 4、查房用普通话进行,注意与病人交流。
示教室
诊断 鉴别诊断
复习：动脉粥样硬化
辅助检查：心脏标志物
该患者肌钙蛋白I:0.05ug/L
肌红蛋白 肌钙蛋白
CK-MB
增高时间 2h 3-4h 4h
持续时间 2天
意义 特异性低
7-10天 4天
特异性高，升高 对照值99%有
意义
增高程度反映梗 死范围
辅助检查：心脏超声
辅助检查：胸部CT
2015-7-16 1、慢支炎征象，双肺多发斑片影 2、双侧少量胸腔积液 3、心脏起搏器术后，心影增大，以左心房室为主，,主动脉及左右冠脉钙化
诊断与鉴别诊断-症状
初发型？易忽略） 静息型？危险） 恶化型？（常见） 继发性UA? 变异型心绞痛？
体力活动 频率增加 程度增加 持续时间延
阈值降低
长
静息痛或 夜间痛
放射至新 的部位
发作时伴新 含药后缓解 的症状 时间延长
注：糖尿病、老年女性症状不典型也 多见，表现为胸闷、心悸、压迫感