2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.ppt

如不能在首次医疗接触（first medical contact，FMC）后120 min内 行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，就应在30 min内进行溶栓治疗。
溶栓后2 ～ 24 h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或
PCI
• ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • 接诊急性胸痛患者后，应该在10 min内完成12导联（必要时18导
急性 ST 段抬高型心肌梗死 溶栓治疗的合理用药 指南（第 2 版）
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI 的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由 45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
2017年，欧洲心脏病学会（EuropeanSociety of Cardiology，ESC） STEMI患者的管理指南表明，STEMI发病2 h内溶栓效果与直接PCI相当， 且如不能在120 min内行直接PCI开通梗死血管，则推荐在10 min内静脉 溶栓甚至院前溶栓。
低分子肝素类药物仅有依诺肝素能够用于静脉溶栓前的抗凝治疗，
可考虑作为除肝素以外的次选抗凝方案，用法为 ：30 mg负荷剂量静 脉注射，15 min后每12 h皮下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前， 最多 8 d。 前两次皮下注射每次剂量不应超过 100 mg。年龄≥ 75岁的 STEMI患者，不予依诺肝素静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg， 前两次皮下注射每次最大剂量为75 mg。可考虑应用磺达肝癸钠用于 STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之 后每天皮下注射2.5 mg。
出血风险。因此对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、 重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但可能增加出血风险。
ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的适应证和禁忌症 • 溶栓适应证 （1）起病时间＜ 12 h，年龄＜ 75岁者，确立 STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。 （2）患者年龄≥ 75岁，经慎重权衡缺血及出 血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
• 抗栓——抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：阿司匹林作为抗血小 板口服制剂的基本和首选药物，只要无禁忌证，所有STEMI患者均应该立即口 服阿司匹林300 mg（负荷量），继以75 ～ 100 mg，每日1次。 （2）吲哚布芬 ：吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同时抑制血小板因子3和4，减
少血小板聚集，胃肠反应小，出血风险低，可考虑用于有胃肠道出血或消化道 溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg（负荷量），继以 100 mg，每日2次。 （3）氯吡格雷或替格瑞洛 ：如年龄＜ 75岁， STEMI患者应该尽早给予P2Y 12 受体抑制剂氯吡格雷300 ～ 600 mg负荷量，以后75 mg，每日1次；或在阿 司匹林基础上给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg，每日2次 。如 年龄≥ 75岁，则使用氯吡格雷75 mg，以后75 mg，每日1次。 （4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 ：替罗非班是静脉血小板抑制剂（血小 板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），可迅速阻抑血小板活化聚集，全面阻断血小板 血栓形成。对于急性STEMI、高血栓负荷、溶栓失败的患者可考虑给予（分层 剂量 ：半量或减量）替罗非班，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班有可能增加
联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明 确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治 疗。
• 早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心 电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即 “三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增 宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期 诊断，需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉 夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗 凝抗栓药物。
ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置
常规处置（即刻进行） （1）根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负 担。 （2）应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。 （3）应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况 ； FMC 10 min内应该完成12导联（ 必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同 时除颤器应该进入备用状态。 （4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min内完成以下处置 ：①建立顺畅的静脉通 路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）②氧饱和度＜ 90%时，可酌情 考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等），无低氧血症的患者可不予 吸氧 ；③镇静止痛 ：STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治 疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物， 如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。
抗交感治疗——β受体阻滞剂 血管扩张剂——硝酸酯类药物 纠正低钾血症——心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗 • 抗凝治疗——早期肝素化治疗（STEMI确立诊断后10 min内完成）
普通肝素静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。一旦确诊STEMI，应 立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础 上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50 ～ 70 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测 APTT或ACT至对照值的1.5 ～ 2.0倍（APTT为50 ～ 70 s），通常需维 持48 h左右。由于肝素维持时间通常不超过48 h，因此也不应过度担心 肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中， 应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。