骨松指南-治疗决策-姚军
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51～70岁 400IU（10μg）/d >71岁 600IU（15μg）/d
如缺乏光照，应再增加日200IU
活性维生素D
• 老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D • 骨化三醇剂量为0.25-0.5μg/天
α-骨化醇为0.25-0.5μg/天
长期大量同时服用活性VD3 和钙，可能导致高血钙 ，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 ，所以长期服 用VD3 和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整 剂量。
• SPA：单光子骨密度测定仪 • SXA：单能X线骨密度测定仪 • DXA：双能X线骨吸收仪 • QCT: 定量CT • QUS: 定量超声
双能X线骨密度测定法
WHO 2003 ISCD 2006 是诊断骨质疏松的金标准
Relationship Between BMD and Fracture Risk in Untreated Patients
• 诊断 （不是最终目的） • 评估骨折风险 谁该治疗？
▪ 临床危险因素评估
（谁该测骨密度？）
▪ 骨密度测定（风险再评估）
谁该治疗？ CSOBMR指南
1. 发现高危患者（Case Finding Strategy）
▪ 临床危险因素评估（谁该测骨密度？） ▪ 骨密度测定
2. 评估骨折的风险（谁该治疗？） 3. 制定骨质疏松防治策略
50-54
55-59
60-64
年龄 65-69
(yr) 70-74
75-79
80-84
风险偏高 检测 BMD
低风险
85-89 90-94 95-99
高风险 检测BMD并开始治疗
Koh L.,etal. A Simple Tool to identify Asian Women at increased risk of Osteoporosis. Osteoporosis,Int; 2001:12:699-705
因素
年龄：女65岁以上；男70岁以上 低体重 50岁后骨折史 骨质疏松家族史 成年后性激素水平低下 营养（钙、维生素D）摄入不足 吸烟、过量饮酒 缺乏体力活动 影响骨代谢的疾病 长期服用糖皮质激素、利尿剂等 X线摄片已有骨质疏松改变 接受骨质疏松治疗进行疗效监测
有()
有() 1项 测BMD
亚洲骨质疏松症风险自我测试方法 (OSTA,Osteoporosis Self-Assesment Tool for Asians index)
骨质疏松症的结果指标？骨折 （What）
骨质疏松症的防治目标
骨
• 预防首次骨折
折
• 预防再次骨折
骨折: 谁有危险？（Who）
如何预测某人发生
骨 折
骨质疏松性骨折的
Βιβλιοθήκη Baidu
危险性
临床决策与指南
临床决策
What Who How
指南
1. 概述：定义 2. 临床表现与结果 3. 诊断 4. 危险因素评估 5. 预防及治疗
临床问题
➢是否人人需要测骨密度？ ➢测骨密度的临床意义何在？
测骨密度的临床意义何在？
• 诊断
是否必须诊断了才 开始治疗？
➢ 骨折患者不一定都是骨密度 T -2.5 ➢ 骨密度 T -2.5也不一定都骨折 ➢ 实际上：绝大多数骨折前无BMD检查！ ➢ 没有骨密度检测条件，如何诊断骨质疏松？
测骨密度的临床意义何在？
SERMs 与骨质疏松
EVISTA (Raloxifene)
防治骨质疏松的临床循证研究
MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation
SERMs （雷洛昔芬）
➢ 对骨密度有益 ➢ 降低首次及再次脊椎骨折风险 ➢ 降低侵润性乳腺癌发生风险 ➢ 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 ➢ 轻度增加静脉血栓危险 ➢ 少数发生血管舒缩症状
防治骨质疏松药物
基础 抑制骨吸收 促进骨形成
补充剂
药物
药物
其它 药物
钙剂 双膦酸盐 PTH
活性维生素D
维生素D 降钙素 SERMs
维生素K 锶盐
雌激素
中药等
S E R M elective strogen eceptor odulator
Agonist
Bone
CVS
Antagonist
Breast Uterus
雌激素
中药等
美国国立卫生研究院(NIH) 美国国家骨质疏松基金会(NOF)
北美绝经学会(NAMS)
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会
指南
各种骨质疏松治疗方案均须以
钙和维生素D的充足摄入为基础措施
NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation.http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23
防治骨质疏松药物
基础 抑制骨吸收 促进骨形成
补充剂
药物
药物
其它 药物
钙剂 双膦酸盐 PTH
活性维生素D
维生素D 降钙素 SERMs
维生素K 锶盐
雌激素
中药等
关于密盖息降低骨折发生率的主要研究
- KANIS et al (MEDOS), - CHRISTIANSEN et al, - KANIS et al, - CHESNUT et al (PROOF), - CHESNUT et al (QUEST),
2. 女性65岁以下和男性70岁以下， 1项危险因素；
3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史 6. X线摄片已有骨质疏松改变者； 7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；
CSOBMR指南， 2005
临床危险因素评估（谁需要测BMD）
通用诊断指标
脆性骨折 骨密度测定
脆性骨折的判断
指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折
最典型部位：椎体 股骨颈 Colls骨折
骨质疏松症的诊断标准
• WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA
正常 骨量低下 骨质疏松症 严重骨质疏松症
与健康成人骨峰值比较 T值
BMD > -1 SD
>-1
-2.5SD < BMD -1 SD -2.5 -1
者； • 如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同
服会影响食物中铁的吸收 • 咬碎服，体表面积增加，利于吸收 • 睡前服，减少夜间骨钙的丢失
维生素D及其衍生物
——帮助肠钙的吸收
•维生素D
•1α (OH)D3（ α-骨化醇）
•1,25(OH)2D3（骨化三醇、钙三醇 ）
美国医药研究所推荐的维生素D量（1997年）
• 对BMD有益 • 预防椎体骨折 • 预防非椎体骨折
绝经早期效果更好(<60岁)
HRT利与弊的重新评估
受益
➢ 绝经症状 ➢ 泌尿生殖道萎缩 ➢ 骨质疏松 ➢ 生活质量 ➢ 结肠癌
风险
▪ 中风 ▪ 血栓和栓塞 ▪ 乳腺癌？ ▪ 心脏事件（绝经早期?) ▪ 认知功能（绝经早期?)
HRT的原则
➢ 绝经早期开始 ➢ 明确的适应证和禁忌证 ➢ 最低有效剂量 ➢ 局部问题局部治疗 ➢ 个体化 ➢ 加强安全性监测 ➢ 期限（个体化）
Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5
谁该治疗？
50岁后 骨折危 骨折 险因素
骨密度
治疗
目的
正常
基础措施 预防OP
低下 / 骨松 基础措施 预防OP、
（ T -1） 药物治疗 首次骨折
临床决策与指南
临床决策
What Who How
指南
1. 概述：定义 2. 临床表现与结果 3. 诊断 4. 危险因素评估 5. 预防及治疗
临床决策与指南
临床决策
What Who How
指南
1. 概述：定义 2. 临床表现与结果 3. 诊断 4. 危险因素评估 5. 预防及治疗
骨质疏松症: 定义
• WHO (1994)
骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破 坏，导致骨脆性增加， 易发生骨折为特征的全 身性骨病。
• NIH (2001)
骨质疏松症是骨强度下 降导致骨折危险性升高 的一种骨骼疾病。骨强 度主要由骨密度和骨质 量来体现 。
The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001
钙和维生素D 防治骨质疏松症的“基础措施”
何谓“基础” ?
➢ 重要，不可缺少; ➢ 不是全部,也不是唯一
每天摄入多少钙合适？
• 19 ~ 50岁 • 女性妊娠哺乳期 • 绝经后妇女 • >50岁男性和妇女
1000mg 1200mg 1000mg 1200mg
钙剂的正确服用
• 分次服比一次服吸收量多 • 与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸
临床决策
What Who How
指南
1. 概述：定义 2. 临床表现与结果 3. 诊断 4. 危险因素评估 5. 预防及治疗
骨质疏松的防治策略
➢基础措施 ➢调整生活方式（营养、运动、阳光等） ➢骨健康基本补充剂（钙、维生素D）
➢药物治疗
一般措施
• 尽量减少糖皮质激素用量 • 充足的营养及饮食钙摄入 • 适当负重体育运动 • 改变不良生活习惯：戒烟、避免酗酒等
锻炼身体
减少饮酒、含咖啡因饮料
戒烟
骨质疏松症的治疗目标
• 缓解症状 • 减少骨量丢失 • 提高骨密度
•防治骨折发生-最终目的
低BMD 无骨折
第一次 骨折
第二次 骨折
干预
预防
防治骨质疏松药物
基础 抑制骨吸收 促进骨形成
补充剂
药物
药物
其它 药物
钙剂 双膦酸盐 维生素D 降钙素
SERMs
PTH
活性维生素D 维生素K 锶盐
Relative Risk of
Fracture
Reduced bone mass is a key
risk factor for the fragility fracture
35
30
25
20
2x
15
Reduced bone density reflects reduced bone strength
BMD 2.5SD
-2.5
骨质疏松症 + 骨折
脆性骨折的判断
脆性骨折
从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似 程度的外伤骨折
骨密度与年龄
骨峰值
绝经
T
0 -1
-2.5
骨密度
0 10 20
Byyny and Speroff 1996
30 40 50 60 年龄 (岁)
70 80
骨矿含量和骨密度测定法
OSTA 指数=（体重-年龄）*0.2, 保留整数
<-4： 高危 -1~-4：中危
>-1：低危
亚洲骨质疏松症风险自我测试方法 (OSTA)
体重 (kg)
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
40-44
45-49
骨质疏松诊疗指南
骨质疏松近30年来的重大成就
无创性
骨量技术测定 DXA
无创性 骨转换生化
标志物
大系列
临床药物试验
新药问世：
BPS，CT，AVD，SERM，
PTH，锶盐
骨质疏松诊疗指南
1999-2006年间 23个国家级
骨质疏松诊疗指南
原发性骨质疏松症诊治指南
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2006年11月
防治骨质疏松药物
基础 抑制骨吸收 促进骨形成
补充剂
药物
药物
其它 药物
钙剂 双膦酸盐 PTH
活性维生素D
维生素D 降钙素 SERMs
维生素K 锶盐
雌激素
中药等
一波三折的激素治疗
ET
HT
激
素 的
子宫 内膜癌
WHI
应
用
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
性激素治疗与骨质疏松
基础措施 预防
药物治疗 再次骨折
谁需要治疗？（国际专家共识）
绝经后骨折
骨密度
有
骨质疏松：T -2.5
有
骨量低下：-2.5 < T -1
无
骨质疏松：T -2.5
无
骨量低下：-2.5 < T -1
MJA 2004; 180 (6): 298-303
治疗决策 治疗 治疗 治疗 酌情
临床决策与指南
10
-1SD
5
0 -5
-4
B-3one den-s2ity (SD -u1nits) 0
临床问题: 以骨密度为诊断标准
➢是否人人需要测骨密度？ ➢测骨密度的临床意义何在？
临床问题
➢是否人人需要测骨密度？ ➢测骨密度的临床意义何在？
否！ ▪ 不必要 ▪ 不可能
谁该测骨密度？
指南：谁该测BMD？
1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；
如缺乏光照，应再增加日200IU
活性维生素D
• 老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D • 骨化三醇剂量为0.25-0.5μg/天
α-骨化醇为0.25-0.5μg/天
长期大量同时服用活性VD3 和钙，可能导致高血钙 ，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 ，所以长期服 用VD3 和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整 剂量。
• SPA：单光子骨密度测定仪 • SXA：单能X线骨密度测定仪 • DXA：双能X线骨吸收仪 • QCT: 定量CT • QUS: 定量超声
双能X线骨密度测定法
WHO 2003 ISCD 2006 是诊断骨质疏松的金标准
Relationship Between BMD and Fracture Risk in Untreated Patients
• 诊断 （不是最终目的） • 评估骨折风险 谁该治疗？
▪ 临床危险因素评估
（谁该测骨密度？）
▪ 骨密度测定（风险再评估）
谁该治疗？ CSOBMR指南
1. 发现高危患者（Case Finding Strategy）
▪ 临床危险因素评估（谁该测骨密度？） ▪ 骨密度测定
2. 评估骨折的风险（谁该治疗？） 3. 制定骨质疏松防治策略
50-54
55-59
60-64
年龄 65-69
(yr) 70-74
75-79
80-84
风险偏高 检测 BMD
低风险
85-89 90-94 95-99
高风险 检测BMD并开始治疗
Koh L.,etal. A Simple Tool to identify Asian Women at increased risk of Osteoporosis. Osteoporosis,Int; 2001:12:699-705
因素
年龄：女65岁以上；男70岁以上 低体重 50岁后骨折史 骨质疏松家族史 成年后性激素水平低下 营养（钙、维生素D）摄入不足 吸烟、过量饮酒 缺乏体力活动 影响骨代谢的疾病 长期服用糖皮质激素、利尿剂等 X线摄片已有骨质疏松改变 接受骨质疏松治疗进行疗效监测
有()
有() 1项 测BMD
亚洲骨质疏松症风险自我测试方法 (OSTA,Osteoporosis Self-Assesment Tool for Asians index)
骨质疏松症的结果指标？骨折 （What）
骨质疏松症的防治目标
骨
• 预防首次骨折
折
• 预防再次骨折
骨折: 谁有危险？（Who）
如何预测某人发生
骨 折
骨质疏松性骨折的
Βιβλιοθήκη Baidu
危险性
临床决策与指南
临床决策
What Who How
指南
1. 概述：定义 2. 临床表现与结果 3. 诊断 4. 危险因素评估 5. 预防及治疗
临床问题
➢是否人人需要测骨密度？ ➢测骨密度的临床意义何在？
测骨密度的临床意义何在？
• 诊断
是否必须诊断了才 开始治疗？
➢ 骨折患者不一定都是骨密度 T -2.5 ➢ 骨密度 T -2.5也不一定都骨折 ➢ 实际上：绝大多数骨折前无BMD检查！ ➢ 没有骨密度检测条件，如何诊断骨质疏松？
测骨密度的临床意义何在？
SERMs 与骨质疏松
EVISTA (Raloxifene)
防治骨质疏松的临床循证研究
MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation
SERMs （雷洛昔芬）
➢ 对骨密度有益 ➢ 降低首次及再次脊椎骨折风险 ➢ 降低侵润性乳腺癌发生风险 ➢ 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 ➢ 轻度增加静脉血栓危险 ➢ 少数发生血管舒缩症状
防治骨质疏松药物
基础 抑制骨吸收 促进骨形成
补充剂
药物
药物
其它 药物
钙剂 双膦酸盐 PTH
活性维生素D
维生素D 降钙素 SERMs
维生素K 锶盐
雌激素
中药等
S E R M elective strogen eceptor odulator
Agonist
Bone
CVS
Antagonist
Breast Uterus
雌激素
中药等
美国国立卫生研究院(NIH) 美国国家骨质疏松基金会(NOF)
北美绝经学会(NAMS)
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会
指南
各种骨质疏松治疗方案均须以
钙和维生素D的充足摄入为基础措施
NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation.http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23
防治骨质疏松药物
基础 抑制骨吸收 促进骨形成
补充剂
药物
药物
其它 药物
钙剂 双膦酸盐 PTH
活性维生素D
维生素D 降钙素 SERMs
维生素K 锶盐
雌激素
中药等
关于密盖息降低骨折发生率的主要研究
- KANIS et al (MEDOS), - CHRISTIANSEN et al, - KANIS et al, - CHESNUT et al (PROOF), - CHESNUT et al (QUEST),
2. 女性65岁以下和男性70岁以下， 1项危险因素；
3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史 6. X线摄片已有骨质疏松改变者； 7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；
CSOBMR指南， 2005
临床危险因素评估（谁需要测BMD）
通用诊断指标
脆性骨折 骨密度测定
脆性骨折的判断
指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折
最典型部位：椎体 股骨颈 Colls骨折
骨质疏松症的诊断标准
• WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA
正常 骨量低下 骨质疏松症 严重骨质疏松症
与健康成人骨峰值比较 T值
BMD > -1 SD
>-1
-2.5SD < BMD -1 SD -2.5 -1
者； • 如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同
服会影响食物中铁的吸收 • 咬碎服，体表面积增加，利于吸收 • 睡前服，减少夜间骨钙的丢失
维生素D及其衍生物
——帮助肠钙的吸收
•维生素D
•1α (OH)D3（ α-骨化醇）
•1,25(OH)2D3（骨化三醇、钙三醇 ）
美国医药研究所推荐的维生素D量（1997年）
• 对BMD有益 • 预防椎体骨折 • 预防非椎体骨折
绝经早期效果更好(<60岁)
HRT利与弊的重新评估
受益
➢ 绝经症状 ➢ 泌尿生殖道萎缩 ➢ 骨质疏松 ➢ 生活质量 ➢ 结肠癌
风险
▪ 中风 ▪ 血栓和栓塞 ▪ 乳腺癌？ ▪ 心脏事件（绝经早期?) ▪ 认知功能（绝经早期?)
HRT的原则
➢ 绝经早期开始 ➢ 明确的适应证和禁忌证 ➢ 最低有效剂量 ➢ 局部问题局部治疗 ➢ 个体化 ➢ 加强安全性监测 ➢ 期限（个体化）
Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5
谁该治疗？
50岁后 骨折危 骨折 险因素
骨密度
治疗
目的
正常
基础措施 预防OP
低下 / 骨松 基础措施 预防OP、
（ T -1） 药物治疗 首次骨折
临床决策与指南
临床决策
What Who How
指南
1. 概述：定义 2. 临床表现与结果 3. 诊断 4. 危险因素评估 5. 预防及治疗
临床决策与指南
临床决策
What Who How
指南
1. 概述：定义 2. 临床表现与结果 3. 诊断 4. 危险因素评估 5. 预防及治疗
骨质疏松症: 定义
• WHO (1994)
骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破 坏，导致骨脆性增加， 易发生骨折为特征的全 身性骨病。
• NIH (2001)
骨质疏松症是骨强度下 降导致骨折危险性升高 的一种骨骼疾病。骨强 度主要由骨密度和骨质 量来体现 。
The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001
钙和维生素D 防治骨质疏松症的“基础措施”
何谓“基础” ?
➢ 重要，不可缺少; ➢ 不是全部,也不是唯一
每天摄入多少钙合适？
• 19 ~ 50岁 • 女性妊娠哺乳期 • 绝经后妇女 • >50岁男性和妇女
1000mg 1200mg 1000mg 1200mg
钙剂的正确服用
• 分次服比一次服吸收量多 • 与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸
临床决策
What Who How
指南
1. 概述：定义 2. 临床表现与结果 3. 诊断 4. 危险因素评估 5. 预防及治疗
骨质疏松的防治策略
➢基础措施 ➢调整生活方式（营养、运动、阳光等） ➢骨健康基本补充剂（钙、维生素D）
➢药物治疗
一般措施
• 尽量减少糖皮质激素用量 • 充足的营养及饮食钙摄入 • 适当负重体育运动 • 改变不良生活习惯：戒烟、避免酗酒等
锻炼身体
减少饮酒、含咖啡因饮料
戒烟
骨质疏松症的治疗目标
• 缓解症状 • 减少骨量丢失 • 提高骨密度
•防治骨折发生-最终目的
低BMD 无骨折
第一次 骨折
第二次 骨折
干预
预防
防治骨质疏松药物
基础 抑制骨吸收 促进骨形成
补充剂
药物
药物
其它 药物
钙剂 双膦酸盐 维生素D 降钙素
SERMs
PTH
活性维生素D 维生素K 锶盐
Relative Risk of
Fracture
Reduced bone mass is a key
risk factor for the fragility fracture
35
30
25
20
2x
15
Reduced bone density reflects reduced bone strength
BMD 2.5SD
-2.5
骨质疏松症 + 骨折
脆性骨折的判断
脆性骨折
从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似 程度的外伤骨折
骨密度与年龄
骨峰值
绝经
T
0 -1
-2.5
骨密度
0 10 20
Byyny and Speroff 1996
30 40 50 60 年龄 (岁)
70 80
骨矿含量和骨密度测定法
OSTA 指数=（体重-年龄）*0.2, 保留整数
<-4： 高危 -1~-4：中危
>-1：低危
亚洲骨质疏松症风险自我测试方法 (OSTA)
体重 (kg)
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
40-44
45-49
骨质疏松诊疗指南
骨质疏松近30年来的重大成就
无创性
骨量技术测定 DXA
无创性 骨转换生化
标志物
大系列
临床药物试验
新药问世：
BPS，CT，AVD，SERM，
PTH，锶盐
骨质疏松诊疗指南
1999-2006年间 23个国家级
骨质疏松诊疗指南
原发性骨质疏松症诊治指南
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2006年11月
防治骨质疏松药物
基础 抑制骨吸收 促进骨形成
补充剂
药物
药物
其它 药物
钙剂 双膦酸盐 PTH
活性维生素D
维生素D 降钙素 SERMs
维生素K 锶盐
雌激素
中药等
一波三折的激素治疗
ET
HT
激
素 的
子宫 内膜癌
WHI
应
用
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
性激素治疗与骨质疏松
基础措施 预防
药物治疗 再次骨折
谁需要治疗？（国际专家共识）
绝经后骨折
骨密度
有
骨质疏松：T -2.5
有
骨量低下：-2.5 < T -1
无
骨质疏松：T -2.5
无
骨量低下：-2.5 < T -1
MJA 2004; 180 (6): 298-303
治疗决策 治疗 治疗 治疗 酌情
临床决策与指南
10
-1SD
5
0 -5
-4
B-3one den-s2ity (SD -u1nits) 0
临床问题: 以骨密度为诊断标准
➢是否人人需要测骨密度？ ➢测骨密度的临床意义何在？
临床问题
➢是否人人需要测骨密度？ ➢测骨密度的临床意义何在？
否！ ▪ 不必要 ▪ 不可能
谁该测骨密度？
指南：谁该测BMD？
1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；