肺结核

七、治疗
3．用药方法 目前抗痨治疗多采用两个阶段用药， 即开始强化阶段及继续巩固阶段，以期达到根治目 的。 （1）初治即首次发现肺结核，既往未用过抗痨 药物或已用过、但不足l个月者为初治。初治涂片阳 性病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼、利福 乎和毗嗪酰胺为基础的6个月短化方案。 （2）复治 凡初治失败、规则用药满疗程后痰 菌复阳、不规则化疗超过l个月、慢性排菌患者的治 疗均列为复治。
（三）结核菌素试验（OT试验）
1．试剂 结核菌素（简称结素）是从生长过结核菌的液体培养基中提取出来的，主要成 分是结核菌代谢产物、结核蛋白。旧结素（OT）是粗制的混合物，当前纯化蛋白衍生物 （PPD）有逐渐代替旧结素的趋势。 2．方法 常用旧结素或PPD 0.1ml，稀释成l：2000的稀释液（内含5U），于左前臂屈侧皮内注射成皮丘（方法、 大小与青霉素试敏相同），经48～72小时测量皮肤硬结直径。 3．判断 皮肤硬结直径小于5mm为阴性（-），5～9mm为弱阳性（+），10～19mm 为阳性（++），20mm以上或局部有水疱、坏死为强阳性（+++）。 4．意义 结素试验是测定人体是否受过结核菌感染。结素试验中等阳性仅表示受过结 核菌感染，并不一定表示患病。如高倍稀释（1：10000）结素反应强阳性，可作为诊断活 动结核的参考条件。结素试验年龄越小诊断意义越大，3岁以下儿童结素阳性反应，应视 为活动性结核病。 阴性反应见于有下列情况：①可除外结核菌感染；②某些情况结素试验可出现假阴性 反应，如急性重症结核、麻疹、百日咳、营养不良、老年人、细胞免疫缺陷病、白血病、 结节病、淋巴瘤；③应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的患者；④新近感染肺结核需经过 4～8周后才出现阳性反应，在此期以前因体内变态反应尚未形成，故可呈阴性反应；⑤患 有恶性肿瘤或其他免疫缺陷疾病如艾滋病。
四、临床分型与分期
（一）分型 由于肺结核有不同的病理改变与X线表现，l978年全国结核病防治会议将肺 结核分为以下五大类型。 1．原发型肺结核（Ⅰ型） 原发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾病，包括原发综合征和支气管淋 巴结核。人体抵抗力低时，结核菌被吸入到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原 发病灶。结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。肺的原发 病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。是肺结核中最轻的一种。 2．血行播散型肺结核（Ⅱ型） 包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌一次或短时间进入血液循环引起的， 可以是全身播散或仅局限于肺内。全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可 并发结核性脑膜炎。X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。早期透视不明显，不 易及时诊断。②亚急性或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础 上，由于少量结核菌多次侵入血循环引起。临床症状具有反复性和阶段性特点， 病情发展较慢。X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、 中野。
（二）鉴别诊断
1．肺癌 多见于40岁以上的患者，可有长期吸烟史，常无 发热等全身中毒症状，痰液脱落细胞检查可发现癌细胞，X 线及支气管镜检查有其特征性改变。 2．肺炎球菌肺炎 急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰。 3．肺脓肿 肺脓肿起病急，发热，畏寒，咳嗽，咳大量 脓臭痰，静止后痰可分3层，慢性患者有杵状指（趾）。 4．支气管扩张 慢性咳嗽，咳大量脓痰，有时可有臭味， 感染加重时常有发热，支气管造影可显示扩张的支气管。 5．慢性支气管炎 发病年龄较大，常无明显的全身中毒 症状，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血，痰检无结核菌，X线仅 见肺纹理改变，抗炎治疗有效。老年肺结核患者常与慢性支 气管炎并存，应注意鉴别。
（四）其他检查
1．血液检查 结核病患者血象一般无异常，严 重病例可有继发性贫血，急性粟粒型肺结核可有白 细胞总数减低或类自血病反应；活动性肺结核血沉 可以增快，常提示病灶进展，但对肺结核的诊断无 特异性，可作为判断疗效的参考。 2．胸腔积液检查 属渗出液性质，偶呈血性。 3．纤维支气管镜检查 仅用于发现支气管内膜 结核或需要排除其他肺部疾病；浅表淋巴结活组织 检查，有时对结核病鉴别诊断是必要的。
七、治疗
合理应用抗结核药物是治疗肺结核、控制和 消灭传染源的首要方法。适当休息，增强营 养亦是提高机体免疫力、促进药物疗效、减 少复发的必要措施。 （一）化学药物治疗（简称化疗） 1．用药原则 治疗原则是早期、适量、 联合、规律、全程。
七、治疗
2．常用的抗结核药物 常规剂量的异烟胼和利福平在细胞内外都能达到杀菌要求，称全杀菌剂。链霉索和吡嗪酰胺为半 杀菌剂。 （1）异烟肼（H或INH） 对结核杆菌有杀菌作用。对生长繁殖的结核杆菌作用最强，活力低下者较差。分子量小，渗透力强，副作用有末梢神经 炎、肝功能异常。 （2）链霉索（S或SM） 对结核杆菌起杀菌作用。副作用有：①前庭功能紊乱（眩晕、共济失调）；②变态反应（皮疹、剥脱性皮炎、药物 热和嗜酸粒细胞增多症）；③面部和口周发麻，是药物不纯所致，除反应严重者外，一般不需停药。 （3）对氨水杨酸（P或PAS） 一般用其钠盐，对结核杆菌起抑菌作用，疗效不如异烟胼、链霉素和利福平，但结核杆菌对本药的耐受性较异烟肼、链 霉索产生慢。 （4）利福平（R或RFP） 对结核杆菌起杀菌作用，对繁殖活跃和缓慢的结核杆菌起作用，疗效显著，口服吸收良好。 （5）乙胺丁醇（E或EMB） 对结核杆菌起抑菌作用，多与异烟肼、链霉素和利福平并用，对耐异烟胼、链霉素、 对氨水杨酸的菌株均起抑菌作用。 （6）氨硫脲（TB） 对结核杆菌起抑菌作用，与链霉素有协同作用，与异烟肼合用可防止异烟肼耐药菌株的产生。本药对慢性肺结核、 支气管结核和支气管淋巴结核有一定疗效。主要副作用有胃肠反应、白细胞减少、贫血和肝功能损害等。在用药前和用 药过程中，应每2周做血常规和肝功能检查。 （7）卡那霉素（KM）0.75～1.00g／d肌注，主要副作用有听力障碍、肾功能异常。 （8）吡嗪酰胺（Z或PZA） 作用略次于链霉素，易产生耐药性，故宜与其他抗结核药物合用。剂量为1.5～2.0g，分3次日服。副作用主要有胃肠 道不适、肝功损害、尿酸血症、发热、关节痛等。
二.结核病变的转归
1．吸收 早期渗出性病变吸收后，常不遗留瘢痕，病灶吸收标志临 床好转，如完全吸收表示临床痊愈。 2．纤维化 病灶愈合过程当中常有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。 3．钙化 结核病灶内钙盐沉着为钙化。常见于儿童的原发结核病灶 内。 4．液化 干酪样物质液化溶鳃，从支气管排出后形成空洞，常造成 支气管播散。如机体抵抗力强，病变被纤维组织包围，可形成结核球。 5．播散 人体初次感染结核菌时，细菌被细胞吞噬，经淋巴管被带 到肺门淋巴结，少数可进入血液循环向周身播散，但不一定伴随明显的 临床症状（隐性菌血症）。坏死病灶侵蚀血管，大量细菌进入血液循环， 可引起包括肺的全身粟粒性结核。
三、临床表现
（一）症状 1．全身症状 全身中毒症状是由于结核菌的毒素和组织被破坏后的产物作 用于机体所致。发热是活动性肺结核的重要表现，体温常在37.5℃～38℃之间。 低热多在午后或傍晚出现，伴以面颊潮红，故名午后潮热。有的患者只觉午后乏 力，不感发热，但体温已有升高。2．呼吸系统症状 （1）咳嗽、咳痰 早期咳嗽轻微，干咳无痰或少量黏液痰。病变扩大、有 空洞形成者或合并感染时可有脓性痰。合并支气管结核则咳嗽加剧，出现刺激性 呛咳。 （2）咯血 是肺结核的常见症状之一，约半数患者可发生不同程度咯血。 （3）胸痛 肺结核患者一般无胸痛，部位不定的隐痛由神经反射作用所引 起。当炎症波及壁层胸膜时可引起相应部位的刺痛，一般固定不变且不剧烈，但 随咳嗽和呼吸加重。 （4）呼吸困难 重症肺结核因组织破坏较广泛，肺功能明显减损，或胸膜 广泛粘连，胸廓活动受限，可出现呼吸困难，并日益加重。并发气胸或大量胸腔 积液时，则可急骤发生呼吸困难。
七、治疗
4．疗效判定 以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标， X线检查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症 状在系统治疗数周后即可消失，因此不能作 为判定疗效的决定指标。病灶空洞虽未完全 消失，但痰结核菌（包括培养）连续6个月阴 性者，可作开放性愈合论。
（二）征
因肺结核好发生于上叶的尖后段和下叶背 段，故锁骨上下区、肩胛间区咳嗽后闻及湿 啰音时，对诊断有参考意义。若病变范围大， 患侧呼吸运动减弱，语颧增强，听诊有呼吸 音减低或支气管肺泡呼吸音和湿啰音。病变 肺组织大面积纤维化、钙化，胸膜粘连增厚 时，可使患侧胸部塌陷，纵隔气管向患侧移 位，健侧出现代偿性肺气肿。
3．浸润型肺结核（Ⅲ型） 浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80％。感染来源 主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌患者接触密 切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范围及机体的反应性有所不同。一般在初期 时，中毒症状多不明显；如果病变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。 病变多在上叶尖、后段或下叶的背段，故在两侧锁骨上下区或肩胛间区有时可听到湿啰音。X线检查可 见大小不等、密度不均、模糊斑片状阴影，其间可有条索状阴影。病变进展可形成空洞，常经支气管播 散至两肺其他部位。如机体免疫力显著低下，同时对结核菌变态反应异常增高时，可以形成大片状或小 片状多发的干酪样坏死，称为“干酪性肺炎”。 4．慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型） 是肺结核病晚期表现。由于肺结核空洞长期不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或 恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维化病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核。 5．结核性胸膜炎（V型） 是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，常见于青壮年，临床分为 干性及渗出性两种。 （1）干性胸膜炎 病变侧胸膜有纤维素渗出，渗出液少，故胸膜粗糙，随呼吸与咳嗽产生胸痛。 听诊时有胸膜摩擦音，X线检查无明显异常。 （2）渗出性胸膜炎 胸膜内有不同程度的渗出液。发病急，高热、胸痛、咳嗽、气促。体征有患 侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，触诊语音震颇减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减 弱或消失。X线显示患侧为均匀一致的阴影，外侧上缘呈弧形升高。此型胸膜炎临床较常见。