手术室医院感染管理质量考核评分标准
医院感染控制质量考核评价标准
9。灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
10。一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
11.整箱的一次性无菌医疗用品存放在阴凉清洁干燥、通风良好的无菌物品库；一次性无菌用品应去除外包装后进入无菌物品存放区，与重复灭菌使用的灭菌包分区、分架、分格放置。
④使用中的消毒剂：(1）使用中皮肤消毒剂:≤10cfu/ml；（2）使用中消毒剂:≤100 cfu/ml；（3）灭菌剂：无菌生长
⑤消毒灭菌合格率：100%。
1.少1次扣3分。
2。其他一项不合格扣1分。
（三）消毒、灭菌效果监测
1。使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天监测2次（更换、核查）；戊二醛每周1次，使用前随时监测。
2。循环风紫外线空气消毒机：
3。不得使用不合要求的化学消毒剂、灭菌剂。
四、消毒隔离管理
1.治疗室、换药室、抢救室等每日进行循环风消毒机消毒，记录规范。
2.治疗室、治疗车、换药车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手.
3。查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂）.
4。连续使用呼吸机时，湿化瓶用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换2次、消毒2次。
9.晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。
10拖布、抹布分区使用,标记清楚，定点放置,用后消毒处理,晾干备用。
11。按要求进行床单元终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服.
1.实地查看，并查看记录,酌情扣分。
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
手术室医院感染管理评估标准
手术室医院感染管理评估标准
引言
医院感染是指患者在住院期间，由医疗服务所产生的感染。
手术室是医院感染的高风险区域之一，因此有必要建立一套科学合理的医院感染管理评估标准，以确保手术室内的患者和医务人员的安全。
评估标准
以下是手术室医院感染管理评估的具体标准：
1. 感染预防与控制措施
- 是否建立了感染预防与控制的标准操作程序，并在手术室内加以执行和监测。
- 感染预防与控制措施是否包括手术室环境清洁、患者感染预防、医务人员手卫生等方面的要求。
2. 医务人员培训和教育
- 是否进行定期的医务人员感染控制培训和教育，以提高医务人员对感染管理的认识和操作技能。
- 是否建立了感染管理的教育培训文件，并对医务人员进行考核和评估。
3. 感染监测和报告
- 是否建立了感染监测和报告制度，及时监测手术室内的感染情况，并向有关部门进行报告。
- 是否建立了感染报告的流程和要求，以确保感染信息的及时上报和处理。
4. 感染管理团队
- 是否建立了感染管理团队，并明确各成员的职责和权责。
- 感染管理团队是否定期召开会议，讨论和解决手术室感染管理中的问题和挑战。
5. 感染监测设备和设施
- 是否配备了适当的感染监测设备和设施，如无菌室、洗手设备、空气过滤系统等。
- 感染监测设备和设施是否经过定期的维护和检修，保证其正常运行和使用效果。
结论
手术室医院感染管理评估标准是确保手术室内患者和医务人员安全的重要工具。
通过建立和实施科学合理的评估标准，可以有效预防和控制手术室内的感染风险，提高医院感染管理水平，保障患者的健康和安全。
2024年手术室医院感染管理质量考核标准
2024年手术室医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合手术室感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、人员管理1. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态。
2. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。
3.所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆；规范着装，进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩。
离开手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置于指定位置的容器内；手术室工作人员分体衣及工作鞋应每天更换，由洗衣房集中洗消。
三、手术器械管理1.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂。
2.取无菌器械包前手卫生，查看3M胶带变色情况及各项指示标识齐全，打开无菌包后，用无菌持物钳夹取化学指示卡，查看指示卡变色情况。
3.使用后将无菌包五项指示胶带及包内化学指示卡粘贴于手术护理记录单上。
4.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染，禁止使用。
5.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂。
6.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求，一次性医疗用品禁止重复使用。
7.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
手术室医院感染管理考核标准(2024
3
8.6 帽子、口罩、护目镜、围裙等防护用品配备齐全，取用方便，正确佩戴，戴口罩 、帽子等防护用品前进行手消毒；护目镜使用后每天清洗，用75%酒精消毒后备用。护 1 目镜洁污分开管理，防止污染。
8.7 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，不进行二次分捡。
1
8.8 工作人员掌握标准预防、锐器伤预防方法及锐器伤的应急处理及上报流程，有登 记。
2
6.7 推荐使用与皮肤贴合良好的含碘手术贴膜。
0
6.8 医护人员熟练掌握手术部位感染防控知识。发生I类手术部位感染或近期手术部位 感染率上升，感控小组组织召开会议，讨论分析SSI感染原因，提出改进措施。
2
手术室/麻醉科医院感染管理考核标准
项目及评价标准
标准分
7.1 患者择期手术前应做有关传染病筛查（传染病四项：HBV、HCV、HIV、梅毒），术 前察看相关记录。
1
7.2 特殊感染病患者或其他需要隔离的患者手术应在隔离手术间进行。如果特殊情况 没有在手术隔离间执行，要挂警示标志。
1
7.3 手术时严格执行标准预防原则，并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措
7.特异性感 施，如果是开放性肺结核病人手术，应安排在负压手术间手术，开启负压模式，工作 染及传染病 人员应佩戴医用防护口罩。
1
手术处理管
理（5项） 7.4 特殊感染手术，如艾滋病等血源性传播疾病患者应尽可能使用一次性物品，医护
人员穿一次性手术衣，戴双层手套，戴护目镜，不穿露趾拖鞋，做好标准预防。室内 1 不需要的物品尽可能移出；手术结束后，对手术间环境及物品、仪器等进行有效终末
7消.毒5 。如果进行气性坏疽、朊病毒感染及原因不明的传染病病人手术，使用后的手术器
手术室医院感染控制质量评价标准
手术室医院感染控制质量评价标准手术室医院感染控制质量评论标准日期：检查者：总分：检查项目分值扣分原由得分1、布局合理，切合功能流程和洁污分开的要求；严格区分限制区，半限制区，非限制区，地区之间标记明确2、手术室内应设无菌手术间和隔绝手术间；隔绝手术间应凑近手术室进口处；每一手术间仅限制一张手术台3、医务人员一定严格恪守手术室感染预防与控制管理制度和无菌技术及操作流程；进入人体组织或无菌器官的医疗用品一定无菌；接触皮肤粘膜的器材和用品一定消毒4、工作人员进下手术室按着装标准换衣，暂时出门改换工服和出门鞋5、手术患者术前改换洁净病号服，进下手术室时戴帽子、更鞋，出下手术室使用对接车6、内外互换对接车标示明确，保持洁净，按期消毒；接送隔绝病人的平车专车专用，用后严格消毒7、手术间布局规范，各种物件定点寄存，无不用要的物件；吸引器瓶及连结收连结合理，用后洁净、消毒8、手术间温湿度切合要求，巡回护士严格限制进下手术室内人员，不得超出规定人数9、手术器材及物件一定一人一用一灭菌，首选压力蒸汽灭菌10、无菌溶液、皮肤消毒液开瓶后注明时间并署名，按要求保留在有效期内使用（抽出的药液、开瓶的静脉用溶液有效期为2h、各样溶媒有效期有效期为24h）11、外来器材及内植物一定按医院、手术室的规章制度严格履行管理12、严格履行卫生、消毒制度，地面一定湿式打扫，保持洁净，每周固定卫诞辰13、保持冰箱的洁净，按要求寄存物件，专人管理，准时查察冰箱的温度14、特别感染患者严格隔绝管理，术后器材及物件双消毒，标本按隔绝要求办理，手术间严格终末消毒15、接送患者的平车按期消毒，车上物件保持洁净；感染患者用后严格消毒、手术荒弃物件须置有显然标记的黄色双层塑料袋内，关闭运送，无害化办理、手术室内拖鞋一定每天集中进行去污、清洗、消毒、晾干备用；专人发松手术衣、帽子、口罩和拖鞋18、无菌物件寄存在无菌区内；分室或分柜寄存灭菌手术包和一次性无菌医疗物件；一次性物件以最小包装方进入限制区、限制区、半限制区，非限制区的拖把不可以混用，分别悬挂寄存，表记明确20、手术室内的消毒供给室的管理，按医院消毒供给室质量管理标准1 / 11。
手术室医院感染管理考核标准
不符合要求一处扣1分
环境管理
1.布局合理，符合功能流程要求。污染区、清洁区、无菌区区域划分明确。
2.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，地面清洁无积水。
3.设有流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式。手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。
4.室内定时清洁消毒，环Байду номын сангаас保持整洁。拖把、抹布分区使用，标识明确。
3.手术室的工作区域，按时进行清洁消毒。
4.每日提前30分钟开启净化系统，温度保持在22-25℃、湿度保持在40-60%。
5.连台手术的房间必须在环境、物体表面、消毒处理完成后才能进行下一病人的手术。
6.麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。
7.不同区域使用的清洁、消毒物品应当分开使用。
2.手术器具及物品须一用一灭菌。一次性无菌物品须拆除外包装后方可进入储存室,集中、分类、定点放置，在有效期内使用，不得重复使用。
20
现场查看无菌物品存放和使用情况
不符合要求一处扣2分
卫生学检测
1.使用中消毒液监测，消毒剂每季度一次；化学监测：根据消毒灭菌剂的性能定期监测。
2.空气、物体表面、医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。
10
1.现场查看
2.查看各项检测记录
不符合要求一处扣1分
医疗废物处理
1.医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.标签项目填写完整，封口符合要求。
4.交接记录内容完善、资料保存齐全。
15
现场查看
不符合要求一处扣1分
8.严格限制非手术人员的进入。
9.医务人员必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
感染科医疗质量管理标准及考核标准
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5
手术室医院感染管理质量考核标准
序号
考核标准
分值
扣分
得分
1
科内有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，严格执行卫生、消毒制度，每月开展院感自查及院感知识培训工作，相关记录完整。
10
2
院感各项监测资料完全，有登记，监测结果符合国家标准，如遇监测超标有原因分析，整改措施。
10
3
布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。手术室内设无菌手术间、普通手术间、感染手术间。感染手术间靠近入口处。
10
4
层流洁净手术间按要求定期维护、相关记录完整。
10
5
手术器具及物品必须一用一灭菌，麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
8
合计得分
100
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：20年月
0
科室负责人:
质控员:
检查日期：20年月日
5
6
严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，医务人员严格遵守隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换。
10
7
检查择期手术者术前做传染病筛查情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，术后器械物品应密封转运，双消毒，手术间严格终末消毒；急诊手术按隔离病人处理。
8
8
接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。更换的衣被放入专用框内，不在手术间、走廊清点被服，隔离病人被单、衣物分开处置。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准医院感染管理在现代医疗中的重要性不言而喻。
由于医院感染的发生不仅对患者的康复造成威胁，而且还会增加医疗成本和治疗时间，因此，对医院感染管理的质量进行科学评价和考核是非常必要的。
本文将介绍医院感染管理科感染管理质量考核评价标准。
1. 人员素质与培训医院感染管理科的工作人员应具备相关专业知识和临床经验，了解感染控制的基本原理和风险因素。
每年定期进行培训，更新知识，并持续提高工作人员的素质和能力。
2. 感染报告和监测医院感染管理科应建立健全的感染报告和监测系统。
包括感染的分类和定义、报告流程、数据统计和分析等。
确保所有感染事件得到及时、准确地记录和报告，并进行有效的分析和处理措施。
3. 感染控制政策和程序医院感染管理科应制定和实施相应的感染控制政策和程序，包括手卫生、环境清洁消毒、注射与穿刺操作、手术室管理等方面。
确保所有工作人员遵守相关规程和操作要求，减少感染的发生和传播。
4. 资源配置和设备管理医院感染管理科应合理配置相关资源和设备，如防护服、消毒设备、洗手液等。
并做好设备的日常维护和管理，确保其正常运行和有效使用。
5. 感染预防和控制措施医院感染管理科应建立相应的感染预防和控制措施，如全面规范的手卫生操作、规范的导管使用、严格的隔离措施等。
同时，有针对性地对高风险人群采取预防措施，如手术患者、免疫低下患者等。
6. 病原体分离与药敏测试医院感染管理科应建立完善的病原体分离和药敏测试技术，及时明确感染源和病原菌的药物敏感性。
这有助于指导临床医生的治疗方案，减少药物滥用和耐药菌的产生。
7. 教育和宣传医院感染管理科应加强与临床科室的合作，开展相关感染控制的教育和宣传活动。
如定期组织培训和讲座，提供科普资料，增强全院医务人员对感染管理的重视和参与。
8. 异常事件和调查处理医院感染管理科应建立健全的异常事件和调查处理机制。
对感染事件进行及时调查和处理，采取相应的纠正和改进措施，以防止类似事件的再次发生。
手术室医院感染质量考核评分标准
围裙、乳胶手套、护目镜或面罩）。
5.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感
染管理科。
医疗废物 1.分类明确，标识规范
9 管理（6 2.包装物与容器符合规定；
分）
3.交接内容完善，登记资料齐全。
1.实地查看、随机 抽考。 2.每项不合格扣2分
1.书面反馈不及时
10
持续改进 对上级部门及医院感染管理科检查出的问题，在规定 （6分） 时间内进行书面反馈并及时整改。
配备、使用符合要求。
一人扣2分。
3.掌握正确的七步洗手及外科洗手的方法及指征。
1.布局合理，区域划分明确，区域内房间设置、人、
物和洁、污流向符合要求。
2.设置器械清洗间。
手术器械 3.配备必需的设施及耗材；压力水枪、压力气枪等
4
清洗消毒 灭菌（12
4.有健全、规范的操作流程、质量控制及追溯系统， 发现问题立即启动追溯系统。
度一次。
5
环境卫生 学、消毒 灭菌效果 监测（10 分）
2.按要求进行灭菌器的物理、化学、生物监测。
3.使用中灭菌剂须每日进行浓度监测；使用中灭菌剂 生物监测每月1次。掌握消毒剂的正确配剂方法，消毒 液现配现用，含氯消毒剂每日监测浓度，符合要求。 4.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥70μ
1.实地查看、随机 抽考。 2.一项未落实扣2分
w/cm2。
5.各种监测标本采集方法正确，各项监测必须合格；
对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯
结果且记录详实。
1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无
菌技术操作规程。
2.严格限制非手术人员进入，进入手术室须更换室内
衣、鞋、帽子。工作人员外出须更换外出衣、鞋，拖
医院感染管理质量评价标准
医院感染管理质量评价标准医院感染管理质量评价标准对于医疗机构的发展和患者的安全至关重要。
医院感染管理质量评价标准包括了医院感染控制工作的各个方面，能够客观评价医院的感染管理水平，为医疗机构提供改进和提升的方向。
以下是医院感染管理质量评价标准的要点。
一、感染监测和报告
医院应建立健全的感染监测系统，定期对医院内各科室的感染发生情况进行监测和报告。
医院应汇总和分析感染数据，及时报告给相关部门和管理人员。
二、感染控制措施
医院应建立有效的感染控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等，针对不同类型的感染做出相应的预防和控制措施，并加强感染管理培训。
三、设施设备管理
医院感染管理质量评价标准要求医院设施设备的管理要符合规范，包括手术室、病房、洗手间等环境要保持清洁，设备要符合相关标准要求，并定期进行维护和检修。
四、人员管理
医院应加强员工的感染管理意识，进行相关培训和考核，规范医护
人员的工作流程和操作规范，确保医务人员严格遵守感染管理相关制
度和要求。
五、感染事件处理
医院应建立完善的感染事件处理机制，及时处理感染事件，追踪感
染原因，并采取有效措施防止类似事件再次发生，保障患者的权益和
安全。
六、评价考核
医院感染管理质量评价标准要求医院定期对感染管理工作进行评估
和考核，发现问题及时整改，并向社会公开评价结果，接受社会监督。
在医院感染管理质量评价标准的指导下，医疗机构将不断提升自身
的感染管理水平，提高患者的安全保障水平，为医疗质量的提升和医
疗事业的发展贡献力量。
愿每一位患者都能在安全的医疗环境中得到
及时有效的治疗和护理。
手术室医院感染管理质量考核标准
湿化瓶、湿化器、呼吸机管道等消毒存放符合要求，不合规一项扣1分，扣完5分为止。
抽吸的药液溶媒无菌敷料罐一项不符合要求扣1分，扣完5分为止。
无菌物品不符合要求，一次扣1分，扣完3分为止。
12、消毒液浓度符合要求，掌握配置方法。2分
消毒液浓度不准确扣1分，未掌握配置方法扣1分。2分
24、与保洁人员交接有记录，资料在科室保存三年。
25、医疗废物容器无渗漏，运送有标识、重量、医疗垃圾必须装入黄色垃圾袋。
各项存在问题扣1分，医疗废物包装不当造成运送人员锐器扎伤扣3分，
合理使用抗生素
3、围手术期预防抗菌药物给ห้องสมุดไป่ตู้时机合理。
给药时机不合理扣1分，扣完5分为止。
感染管理情况
4、严格限制非手术室人员进入，进入须换衣、裤、鞋、帽，严禁穿手术室工作服、工作鞋外出。5分
5、手术间内地面、物表保持整洁无积灰，仪器设备每日清洁无灰尘。每周小扫除，每月大扫除。5分
6、手术床单位一人一用，接送病人的平车应定期消毒，车轮每次消毒或使用交换车。2分
13、物品正确使用存放，一次性物品不得重复使用，不得有过期物品。5分
14、监护仪、卫生材料清洁、紫外线灯管监测更换有登记定期消毒有记录。5分
15、其他不符合要求的。5分
重复或过期使用扣2分，存放位置不当扣1分，不检查和辨认扣2分
查看消毒效果未消毒或不达标口1-5分。
其他不符合要求的项目扣1-5分。
手卫生
16、工作人员操作前后执行手卫生或手消毒。4分
随机查看2名工作人员，1人未按规定进行洗手或手消毒扣2分。
17、手卫生设施用品配备齐全。2分
相关诊室未配备设施物品（洗手液或手消毒剂）扣2分。
手术室医院感染管理质量考核评分标准
科室负责人； 检查人：
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
11. 卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院感染监测 （8分）
1.按要求做好消毒灭菌效果监测，合格率100%。
2.无菌手术切口感染率≤0.5％;医院感染发生率＜8％。
医疗废物管理 （7分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
2.医疗废物分类收集，标识清楚。
3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。
手术室医院感染管理质量考Байду номын сангаас评分标准
科室：手术室 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
一般要求
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
（5分）
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液，以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
医院手术室(及SSI防控)感染管理质量考核评价标准
一项不符合要求扣1分。
眼科手术室（含眼屈光门诊手术室）设两张手术床，不达标！
各手术室
5．普通手术室环境应符合GB15982Ⅱ类区域标准。应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。
已达标
各手术室
6．手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。定期对手术人员外科手消毒效果监测，
现场查看手卫生设施，
应遵循无菌技术操作原则。
手术区准备及无菌巾铺置应按照《医疗护理技术操作常规（第四版）》执行。
应按照手术切口的等级由清洁到污染依次进行；手术过程中由污染操作变无菌操作时，应重新更换无菌器械，消毒手术区域皮肤加盖无菌巾单。
手术区域宜使用一次性无菌贴膜覆盖。
无菌器械和药液应现用现取。
查看或询问
一例不符合要求扣3分。
查看或询问
已达标
各科室
2．围手术期抗菌药物预防应用合理
不推荐氨基糖苷类为预防使用药物。不宜预防使用喹诺酮类药物。不推荐万古霉素为预防使用药物，除非发生MRSA所致的SSI流行。
用药时间
a)清洁手术：在术前0.5h～2h内或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3h或失血量大(>1500 ml)，术中增加给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药一次即可。
已达标
各科室
查看或询问
已达标
各科室
对监测的患者均应进行随访，无植入物的手术切口感染随访时间为30天，有植入物的随访时间是1年。
查看或询问
除随访外；其余已达标
设备科
洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。
医院院感考核细则(手术室)
实地查看
一处不合要求扣2分
10.无菌持物银罐加盖，消毒液面高于镒子1/2,罐、银规格配套，每周灭菌一次（提倡干式保存，每4小时更换一次）；常用无菌敷料罐应每周灭菌2次；无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。（包括敷料罐、消毒缸等各种物品），无菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
子、
进入无菌区戴口罩。
10
实地查看
一处不合要求扣2分
3.可以重复使用的医疗器械，用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。一次性用品、消毒与无菌物品管理规范。麻醉用器具应定期清洁、消毒，可重复使用器械、器具和物品应一有
一用
一消毒或灭菌。
10
实地查看
一处不合要求扣2分
4.感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术，急诊手术按隔离病人处理。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。
院感质量考核细则（手术室）
检查日期
考核内容
标准分
考核方法
扣分标准
扣分原因
1.布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分限制区、半限制
区、非限制区，分区明确，流程合理，标识清楚。洗手设施完好应配备感应水龙头，洗手池配备洗手图示、洗手液、干手纸巾等。
10
实地查看
一处不合要求扣2分
2.严格限制手术室内人员数量，手术间每日消毒，医务人员严格遵守消毒隔离制度，进入手术室时穿专用工作服，换鞋，戴帽
一处不合要求扣2分
13.医疗废物管理：医疗废物与生活垃圾分开存放，分类收集，密闭运送。放置不超过医疗废物袋的3/4满，损伤性废物用利器盒收集，医疗废物交接记录规范，实行双签名。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3.空气净化设备运转正常，各项记录齐全。
4.三区拖布、抹布标识清楚、分池冲洗，定位放置。
5.各项检测符合要求。
6.严格控制进入手术部人员，一次参观人数2-4人。
7.各项记录完善。
现场查看，区域间物品放置不当一处-1分，发现工作人员未按要求更衣-1分，记录不全一处-1分，拖布标志不清或混用一把-1分，一项监测不合格-1分，参观手术人员多一人-1分。（共20分）
卫生
保洁
1.不同区域的清洁工具标识明显。
2.清洁工作应在每天手术结束后净化空调系统运行时进行。
3.保持室内整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。
4.每日手术结束后对壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面进行清洁。在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭；内外走廊、辅助间地面每天湿式拖抹二次。
14.术中操作遵循无菌原则。
现场查看，一项不符合要求-1分
本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！
11.空气、物表、手消毒效果监测符合标准。
12.接触患者的麻醉物品按要求消毒或灭菌。
13.手术所需的物品应提前备好、备足。手术过程中保持前后门关闭，通向外走廊的门术中禁止打开。手术过程中确实要出入手术间时，把手术门开到仅容一人出入的空间，保证手术室“相对密闭状态”， 保证室间空气的洁净度。术中净化系统运转正常。
5.天花板、窗户、墙壁、回风口等每周清洁一次。
6.术中被血液或体液污染的物面和地面及时去污染后消毒。
查看小组登记本，无记录-2分，记录不全一项-1分，查看工作人员操作，未按规程一处-1分，一人防护措施不当-1分，提问相关知识2人，一人回答错误-2分，回答不全-1分。
无菌
物品
管理
1.无菌物品存放符合要求，离地≥20㎝，离墙≥5㎝，离天花板≥50㎝。
6.急诊手术、感染手术在感染手术间进行，手术室应加强医务人员的防护，防护用品齐全。物品专用、用后处理规范。不得参观。
7.手术、擦手毛巾应一用一灭菌；手消毒剂符合要求。
8.氧气湿化瓶、吸引器瓶等一用一消毒，干燥保存。
9.术前手卫生符合要求，器械台建立符合要求，术中无菌技术操作符合要求。
10.接送患者的平车应每日消毒并更换被服，感染患者应专车专用。夏邑县第二人民医院术室医院感染管理质量考核评分标准
科室：检查人员： 时间： 年 月 日
项目
检查内容
评分要点
评分备注
制度
建设
1.医院感染管理小组职责明确。
2.医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度完善，落实到位。
3.定期进行医院感染知识培训。
基本
要求
1.室内清洁、整齐；限制区、半限制区、非限制区划分清楚。
3.个区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。
4.安全存放病检标本，标识清楚，有交接手续。
现场查看，一项做不到-1分
消毒
隔离
1.感染监控小组履行职责。
2.工作人员接收相关培训。
3.手术器械必须达灭菌水平。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4.无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时。
5.使用后手术器械密闭运送消毒供应中心统一处理。
2.一次未使用完毕的无菌物品、液体应注明开启时间。
3.无菌物品有效期：棉布和硬质容器：7天；纸塑包装袋：3个月。
4.一次性物品拆外包装，与其他无菌物品分室放置，包装合格，标识清晰，无过期。
现场查看，一处不符合要求-1分，
污物
管理
1.污物间整洁，污物及时处理，不堆放。
2.各类医疗废物分类放置，标识明确。