89例植入永久性人工心脏起搏器的临床分析体会

89例植入永久性人工心脏起搏器的临床分析体会【摘要】目的探讨永久性人工心脏起搏器的临床应用价值及治疗的新进展。

了解术后随访对改善起搏器患者临床症状、提高生活质量及减少起搏器综合征发生的作用。

方法从1992年7月至2011年2月我院经静脉植入永久性人工心脏起搏器89例，观察治疗后的临床疗效及并发症。

结果所有患者植入起搏器后症状明显改善，体力劳动和生活质量明显提高。

结论永久性人工心脏起搏器植入是治疗过缓性心律失常及快速心律失常最有效且安全的方法。

【关键词】人工心脏起搏器；永久性；并发症；临床分析
人工心脏起搏器是一种植入体内的电子治疗仪器，它通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗心律失常的目的。

主要用于治疗严重的过缓性心律失常，尤其是ⅲ度房室传导阻滞的重要方法，近来也用于快速心律失常治疗。

本文对我院1992年7
月至2011年2月收治的89例植入永久性人工心脏起搏器患者的诊治体会如下。

1 资料与方法
1.1 般资料 89例植入永久性人工心脏起搏器患者中，男52例，女37例，年龄18岁-85岁，平均年龄65.3岁，60岁以上占69.74%。

ⅲ度房室传导阻滞19例，ⅱ度ⅱ型并间歇ⅲ度房室传导阻滞9例，高血压伴ⅲ度房室传导阻滞7例，高血压、糖尿病伴ⅲ度房室传导阻滞5例，冠心病伴房颤、长r-r>
2.5s2例，急性心肌梗死合并ⅲ
度房室传导阻滞6例，病态窦房结综合征21例，糖尿病、高血压伴病态窦房结综合征6例，原发性高血压伴病态窦房结综合征8例，病态窦房结综合征伴尖端扭转室性心动过速1例，心肌病伴过缓性心律失常1例，恶性心律失常（brugada综合症）1例，室性心动过速1例，房间隔缺损、原发性高血压伴病态窦房结综合征2例1.2 临床表现所有患者均有头昏、头晕、眼花、乏力、胸闷、黑朦等症状，其中伴有气促54例，心悸65例，眼前发黑35例，反复晕厥15例，其中晕厥抽搐4例。

1.3 置入方法以左或右锁骨下静脉穿刺法送入起搏电极，心室电极置于右室心尖部，心房电极置于右心耳，术中测心房、心室电极阈值，后将起搏器植入左胸或右胸壁囊袋中。

植入起搏器电极类型：vvi35例，ddd27例，dddr16例，icd2例，ssir4例、we-vvir1例、ssi4例。

起搏器由medtronic公司提供86例，秦明公司提供3例。

所有患者均登记起搏器及电极序号、型号、植入日期、姓名、性别、年龄、地址、联系电话、诊断、起搏参数。

术后随访时间定为1个月、3个月、6个月、1年，1年以后每年1次至起搏器预期寿命终止前半年起每半年1次。

随访内容包括临床症状、囊袋情况、12导联心电图、动态心电图、心功能评定和起搏器程控，必要时行心脏彩超及程控更改起搏参数。

起搏参数测定均用era20起搏分析仪测定各项。

2 结果
2.1 随访观察术后共随访1个月至10年余，所有患者植入起搏器
后症状明显改善，术前头晕、胸闷、乏力、心悸、嗜睡、黑朦、晕厥、等症状完全消失或有不同程度减轻，体力劳动和生活质量明显提高，多数患者能正常工作、劳动。

随访过程中死亡3例。

1例于术后5年死于脑栓塞。

1例于术后8年死于心力衰竭。

1例于更换起搏器术后半年死于重症肺炎。

更换起搏器12例。

2.2 并发症 89例患者共出现各种并发症6例，并发症发生率为6.74%。

其中囊袋血肿1例，起搏器综合征5例，起搏器介导心动过速1例。

3 讨论
人工心脏起搏器在开始发展阶段主要治疗严重过缓性心律失常，如ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合症。

它能防治缓慢心律失常所致的各种临床症状，恢复机体生理需要范围内的正常或接近正常的血流动力学状态，提高生活质量［1］。

随着人工心脏起搏器安置技术日愈成熟和起搏系统的不断改进，临床适应症不断拓宽，起搏治疗效果更加满意，应用到快速心律失常（心电紊乱）及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常，颈动脉窦晕厥，双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。

2008年5月底，acc/aha/hrs（美国心脏病学会/美国心脏病协会/美国心律协会）联合aats（美国胸科医师学会）/sts（胸科医师协会）推出了心律失常置入装置指南，包括了缓慢心律失常起搏器治疗的适应症、心力衰竭再同步治疗的适应症、icd治疗的适应症及关于肥厚型心肌病患者起搏器治疗适应症。

本组中恶性心律失常1例，室性心动过速1例植入icd起搏
器，充分体现了起搏器在快速心律失常中的应用，同时本组病例中89例患者在植入永久心脏起搏器后原有的头晕、胸闷、晕厥、乏力等症状消失或获得不同程度减轻，说明永久性人工心脏起搏器疗效确切可靠［2］。

永久性人工心脏起搏器植入术是创伤性手术，所以不可避免会发生一些并发症［3］。

各种并发症发生率与起搏器及起搏电极类型、电极置入方式和起搏方式的选择及术者的技术熟练程度、术后是否进行充分的临床随访和合理地程控起搏参数有关［4］。

早期的起搏器是心室或心房非同步起搏器（voo或aoo），仅适用于持久性心动过缓的患者，如永久性房室传导阻滞、病态窦房结综合征等病症，对间歇性心动过缓不适用。

因为起搏脉冲的发放与自身心率快慢无关，可导致起搏心率与自身心率竞争，引起心室或心房激动，从而导致更严重的心律失常如室速／室颤，现已基本淘汰。

为此，20世纪60年代中期先后出现了同步型起搏器（vvi或aai），aai是用于病态窦房结综合征房室传导功能正常的病人，而心室按需型（vvi 型）是目前国内外最常用的一种心脏起搏器。

用于刺激心室，带动心室率缓慢病人的心搏，适用于一切心动过缓的患者，起到‘保命’作用。

但由于只起搏心室未顾及心房，不能保持房室同步及运动时不能提高心率，出现血流动力学改变、电生理异常，可能发生室房传导和起搏器综合征，本组中5例发生起搏器综合征均为vvi型起搏器患者，主要表现为心悸、乏力、头晕、胸闷等，其中3例为非
起搏依赖者，给予减慢起搏频率恢复自身心率，症状缓解，预防起搏器综合征发生需术前电生理检查有室房传导者，宜建议选用房室顺序双腔起搏器。

为了使心脏起搏器与心脏自身的起搏功能相接近［5-6］，70年代又相继出现了更符合房室顺序起搏的双腔起搏器（ddd或dvi），适用于持久性窦缓合并房室传导阻滞患者，但双腔起搏器有时会引起起搏源性折返性心动过速，称为起搏器介导性心动过速。

本组1例患者术后10个月出现心悸、胸闷，holter证实为起搏器介导的心动过速，经调整起搏器程控终止其发作。

随着起搏器的发展，出现了抗心动过速起搏和频率自适应起搏器（dddr），使人工心脏起搏器成为对付致命性心律失常的有效武器。

随着科学技术的发展，目前已出现了性能更高的双心室／双心房同步三腔起搏器，以及具有除颤功能的起搏器（icd）。

永久心脏起搏对缓慢性心律失常所致头晕、晕厥、胸闷及乏力等症状具有良好的治疗效果，生理性起搏还能改善患者心功能状况和减少房性心律失常的发生。

因此符合双腔起搏器适应证的患者尽可能使用双腔起搏器植入。

本组中发生囊袋血肿1例，其原因为患者年龄大，体瘦营养欠佳，术前使用抗凝药物所致，因此术前尽可能停用或少用抗凝、活血药物，术中止血彻底，术后加压包扎，盐袋压迫，电极导线于隧道出口周围组织要牢固缝扎，既可预防锁骨下静脉血经隧道流入囊袋内，又可牢固电极导线防止电极脱位。

并发症发生率低与诊疗技术规范、严格掌握适应症以及严格执行术前、术
中、术后处理措施密相切关。

由于起搏器性能日渐可靠，功能日趋完善，将心脏起搏器成功置入于患者体内仅仅是心脏起搏治疗的开始，为达到起搏治疗的最终目的，即提供基本心率支持，改善血流动力学，提高患者活动耐量和生活质量，要加强对心脏起搏器适应证的理解，重视术前预防，术中规范操作，加深常见并发症了解，积极处理各种并发症，术后须加强随访并进行起搏器程控，合理设置最佳的起搏参数。

使之发挥最佳治疗效益。

总之，永久性人工心脏起搏器治疗有症状的心动过缓及恶性心律失常疗效确切，安全可靠，但仍需不断总结经验，减少并发症的发生。

参考文献
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