放射性小肠炎并肠梗阻的外科治疗

放射性肠炎是腹腔、盆腔放射治疗最严重的并发症之一， 其发生与照射剂量成正比，当照射剂量达 45 Gy 时约有 5% 的 患者会出现放射性肠炎症状，当剂量达 65 gy 时，发生率高达 50% ，而这些剂量与常见肿瘤的治疗剂量十分接近，放疗后并 发放射性肠炎的危险目前尚不能完全避免，慢性放射性肠炎 患者中，约有三分之一的患者在病程中将因为放射性肠炎外 科并发症而需要手 术 治 疗［2］。 肠 梗 阻 是 放 射 性 小 肠 炎 的 主 要手术指征之一，但是放射性肠炎并发小肠梗阻在临床上却 较少见，仅占全部小肠梗阻病因的 0. 5%［3］，因此许多外科医 师对放射性肠炎并发小肠梗阻的外科治疗缺乏经验。
本组无手术 死 亡 病 例，手 术 后 无 一 例 发 生 吻 合 口 瘘。2 例患者术后切口脂肪液化，经切口换药后延期愈合。1 例术 后 3 个月再次出现不全性肠梗阻症状，经非手术治疗后缓解， 该例患者术后 12 个月因宫颈癌复发、腹腔内多处转移死亡。 其余患者随访 6 个月至 2 年，未发生术后肠梗阻，无相关的手 术并发症发生。 3 讨论
肠吻合的理想条件是吻合口两端的肠管均没有病损，在 选择吻合部位时肉眼可辨的病损肠管容易发现，但是，区分显 微镜下可辨的放射性损伤肠管与正常肠管却是非常困难，即 使冰冻切片快速病理检查对此也不实用。由于末端回肠相对 固定且邻近盆腔照射野，大部分小肠梗阻发生于末端回肠，如 果病情稳定，游离回肠应属可行，则可以行末端回肠切除，有 作者建议至少应切除 50 cm 回肠［5］。肠吻合时如果能确认一 端的肠管来自照射野之外，则吻合口破裂的难题基本上可得 到解决。如果患者接受了盆腔放疗，其横结肠、降结肠通常不 会受到放射性损伤，比较安全的做法是在梗阻部位近侧切断 肠管，然后将远侧肠管和升结肠整块切除，近侧小肠与远离盆 腔照射野的横结肠吻合； 应避免回肠-回肠、回肠-空肠或回肠盲肠吻合，这些 操 作 必 然 是 将 两 段 放 射 性 损 伤 的 肠 管 吻 合。 在选择术式时的另一个危险是忽略远端肠管的损伤性狭窄， 放射性肠炎病变范围与放射野密切相关，20% 的慢性放射性 肠炎患者合并有直肠乙状结肠损伤［3］，如果有远端肠道 狭 窄，即使操作很满意的吻合口也有发生瘘的危险。
·50·
中国实用医药 2011 年 5 月第 6 卷第 15 期 China Prac Med，May 2011，Vol． 6，No． 15
腔、盆腔内均未发现明显的腹腔复发或转移灶。 1. 3 手术治疗方法 2 例采用短路吻合方法旷置梗阻段小 肠，近端扩张的、相对未受到明显放射性损伤或放射性损伤较 轻的小肠与中段无放射性损伤的横结肠侧侧吻合，降结肠造 瘘术； 3 例采用梗阻段小肠及右半结肠切除，近端扩张的、相 对未受到明显放射性损伤或放射性损伤较轻的小肠与横结肠 端侧吻合，降结肠造瘘术。吻合处距回盲瓣分别约 60 ～ 110 cm。术中用大量生 理 盐 水 冲 洗 腹 腔，吸 尽 冲 洗 液，吻 合 口 附 近放置腹腔引流管引流，术后给予 TPN 支持治疗与抗生素 治疗。 2 结果
总之，MSHRCT 能尽量减少容积效应的影响，更好地显示 肺结节的界面以及内部结构，对于肺良性孤立性小结节的诊 断和鉴别诊断具有重要价值。
参考文献
［1］ 钱江，杜立新，傅加平，等 . 良性孤立性肺结节动态 CT 表现及 病理基础 . 中国医学影像技术，2000，16（ 7） ： 522-524．
［2］ Murayama S，Murakamai J，Hashimoto S，et al. Noncalcifed pulminary tuberculomas： CT enhancement patterns with histological correction. J Thorac Imaging，2005，10： 91-95．
1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组 5 例患者，均为女性，年龄 30 ～ 64 岁。 原发病为宫颈癌，均为术后接受辅助放疗，照射总剂量为 36 ～ 60 Gy。放疗期间患者均出现不同程度的放射性小肠炎表 现： 腹痛，里急后重，腹泻，以稀便、水样便或血便为主等。放 疗结束后 4 个月至 11 个月相继出现进行性腹胀、阵发性腹
DO15.130
中国实用医药 2011 年 5 月第 6 卷第 15 期 China Prac Med，May 2011，Vol． 6，No． 15
·49·
的良性肺肿瘤，由 纤 维 组 织 包 绕 的 干 酪 样 坏 死 团 块 所 构 成。 Murayama 等［2］报道了 12 例结核瘤，7 例有环状强化； 这种强 化被认为是其周围肉芽组织内有较丰富的毛细血管所致。有 文献报道［3］，结节 2 年以上不增大或钙化呈弥漫性、层状、环 蛋壳状是良性结节的特征。本组中大多数结核瘤密度不均 匀，有不完整环蛋壳状钙化，其中 8 例钙化面积 ＞ 30% ； 并得 到病理或临床追踪（ 连续观察 3 年以上结节无变化） 证实，表 明这些特征性的钙化形式及钙化面积的大小在良恶性鉴别诊 断上具有重要价值。炎性假瘤是一种非特异性慢性炎症，圆 形无分叶，多有包膜，边缘可规则或不规则，多有长毛刺或索 条，内可有小空洞，增强扫描不均匀明显强化； 其形态和密度 与肺癌结节或结核瘤难于鉴别，是良性结节中最难作出正确 诊断的病变。但其胸膜下脂肪增厚及结节呈轻、中度不均匀 强化并符合良性肺结节动态强化的时间-密度曲线在其定性 诊断中有一定价值。肺脓肿早期可出现肺段大片实变，其有 局限性低密度区，病变可累及单个肺段或相邻的两个肺段，可 穿破叶间裂跨叶分布。早期坏死区液化不明显时平扫不易显 示，需增强扫描； 病灶内未坏死的部分不同程度强化，而坏死 区不强化。如果脓腔已形成，则可显示为强化的高密度环，环 内为坏死组织。增强扫描均表现为典型的环状强化。错构瘤 通常是由于肺 部 原 有 的 组 织 异 常 组 合 而 形 成 肿 瘤 样 变［1，4］， 故认为它是胚胎发育的异常所致； 起源于小支气管的结缔组 织者，常位于肺的周边部近胸膜或肺叶间隙处，位于肺门部极 少见。肿瘤成分一般以软骨为主，此外可以含有腺泡、脂肪、 平滑肌、纤维组织和上皮组织，有时可有钙化和骨化。CT 表 现呈圆或椭圆形，可有浅分叶，境界清； 约 50% 的错构瘤含有 相当数量的脂肪。HRCT 发现结节中脂肪密度具有很高的诊 断价值。在肺实质病变中仅二种情况 CT 可见脂肪密度，即 错构瘤或脂性肺炎，而边缘光滑，其内有脂肪的结节几乎可毫 无疑问地诊断为错构瘤； 但要注意，CT 测出的脂肪应以 1 ～ 1. 5 mm 薄层扫描为准，否则，使用厚层扫描可能由于容积效 应把小空洞误诊为脂肪。肺霉菌球为真菌感染，常继发于支
放射性小肠炎并肠梗阻的外科治疗
郭宏讯 杨龙江 孙小林
近年来，放射治疗（ 放疗） 作为恶性肿瘤综合治疗的一个 部分已得到广泛应用，放射性肠炎的发病率亦有增 多 的 趋 势［1］，放射性小肠炎并发肠梗阻已成为较为常见的放疗并发 症之一，其临床处理困难。我们通过回顾分析 2000 年 1 月至 2009 年 12 月间我们收治的 5 例宫颈癌患者术后辅助放疗后 并发慢性放射性小肠炎并肠梗阻的外科治疗效果，探讨放射 性小肠炎并肠梗阻的外科治疗方法。
气管囊肿、支气管扩张或结核净化空洞中，典型者可出现空气 新月征［4］。本组 1 例霉菌球，发生于右下肺后基底段，其内可 见多个小空洞，周围有毛刺，CT 表现十分典型。血管瘤由较 多的增生毛细血管和少量结缔组织构成［4］。单发者多，直径 一般不大于 3 cm； 常位于肺周边，无包膜，境界清，无分叶及 毛刺，偶有沙粒样钙化。增强有中度或显著强化。本组 1 例 硬化性血管瘤，直径 2 ～ 3 cm，边缘光滑，边缘点状钙化，周围 可见受压小血管影； 增强扫描明显强化，与邻近肺血管强化幅 度接近，为结节内丰富的增生毛细血管所致。纤维瘤可发生 于肺的周围或气管和支气管壁上，通常无症状，一般都为体检 时偶而发现。纤维瘤以梭形细胞为主，可以伴有其他不同成 分的胶原组织、粘液组织以及钙化［1，4］。CT 表现多位于肺周 边，无包膜，境界清，无分叶及毛刺，偶有沙粒样钙化，有轻度 强化。本组 1 例纤维瘤发生于右下叶背段，其形态、密度及结 节-肺界面均呈典型的良性肺结节表现； 因此，根据其 HRCT 表现不难作出定性诊断。
电离辐射对肠道有双重的损伤作用［4］，包括直接损伤和 进行性血管炎所致的慢性间接损伤，肠管发生一系列缺血性 改变，黏膜缺血可导致黏膜脱落而发生出血，肌层缺血可形成 肠管狭窄或由于肠壁全层缺血而形成穿孔或肠瘘，发生严重 的急性放射性肠炎的患者发生慢性放射性肠炎的危险性增 高，但是，放疗期间没有发生不良反应的患者仍有可能发生灾 难性的慢性放射性肠炎。放射性肠炎并发肠梗阻的原因亦不 能都归于放射性损伤，患者很可能同时合并存在腹腔癌灶，或 癌灶促进了梗阻的发生，甚至梗阻直接起源于癌灶。对放射 性肠炎手术治疗的最佳方案仍存有争议，有作者主张病变肠 管切除术，有作者主张保守的保留病变肠管的手术，包括短路 吻合术、粘连松解术或造口术。Regimbeau［2］认为对于因慢性 放射性肠炎并发症而需要手术治疗的患者，首次手术时应切 除病变肠管，而且在慢性放射性肠炎病程中出现手术治疗指 证时应该尽早手术。Meissner［3］ 认为，在放射性肠炎的肠切
围术期的营养支持治疗在放射性小肠炎并肠梗阻的外科 治疗中具有重要地位，可改善患者的营养状况和免疫功能，增 强患者对手术的耐受力，减少术后并发症的发生； 可减少消化 液的分泌，缓解临床症状，促进病损肠黏膜的修复。围术期的 营养支持治疗是保证手术成功的重要措施。
除一期吻合中，选择两段正常的肠管进行吻合与普外科常规 吻合术的安全性相似； 一端肠管正常，另一端肠管受放射损 伤，吻合可能是安全的； 如果吻合口两端的肠管均受到放射损 伤，则吻合口必定发生破裂，并因此产生难以接受的并发症和 病死率。因此作者建议如果需要肠切除且手术操作可行，应 切除适量的回肠与右半结肠，回肠-横结肠吻合是安全的，如 果只能行短路手术，也建议行回肠-横结肠短路吻合。
作者单位： 134002 通化，解放军第五三一医院普外科（ 郭宏讯 杨龙江） ； 太原市中北大学附属医院普外科（ 孙小林）