感染科住院记录

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感染科住院记录（一）
病案号：
姓名：性别：出生：年月日年龄婚姻状况：
职业：出生地：省（市）县民族：国籍：身份证号：
工作单位及地址：电话：邮政编码：
户口地址：邮政编码：
供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般
入院时间：年月日时记录日期：年月日时
主诉：
现病史：
既往史：平素健康状况良好、一般、较差传染病史：（无、有）手术史：（无、有）外伤史：（无、有）过敏史：（无、有过敏原：）输血史：（无、有）流行病学史：（注射史、服药史、吃生鱼史）
既往疾病：
个人史：出生地到过疫区（否、是）冶游史：（无、有）嗜烟：有、无约年，平均支/日戒烟：有、无约年
嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：
月经史：初潮：岁周期：未次月经：年月日绝经年龄：
婚姻史：结婚年龄岁配偶健康情况：
家族史：父健康：是否患病（病名）已故（死因）母健康：是否患病（病名）已故（死因）
子女健康：是否（）
家族传染、遗传性病史（无、有：）注：上述病史记录经陈述者认同。

陈述者签字：与患者关系：签字时间：
医疗表格统一编号X-XX
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感染科住院记录（二）
姓名：病案号：
体格检查
生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg
一般状况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶液质面容：无病容急性慢性病容其它（）表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠
体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作
皮肤粘膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着
皮疹：无有（类型及分布）
皮下出血：无有（类型及分布）
毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位：）
温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退
水肿：无、有（部位及程度）
肝掌：无、有（）蜘蛛痣：无、有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大（部位及特点）
头部：头颅大小：（正常大小）畸形：无、有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血
巩膜：黄染（无、有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）
瞳孔：等大等圆不等（左mm，右mm）
对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）
其他：
耳：耳廓：正常异常（）
外耳道异常分泌物：无、有（左右性质：）
乳突压痛：无、有（左右）听力障碍：无、有（左右）
鼻：鼻翼扇动：无、有（）异常分泌物：无、有（）鼻窦压痛：无、有（）
口腔：唇：（红润发绀苍白疱疹皲裂）粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右
咽充血、水肿：无、有（）扁桃体肿大：无、有（）
医疗表格统一编号X-XX
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感染科住院记录（三）
姓名：病案号：
颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右
甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（部位）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感：无有（部位）皮下捻发音：无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音（部位）过清者鼓音
肺下界肩胛线：右肋间左肋间
听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音
捻发音：无有语音传导：正常异常：减弱增强（部位）
胸膜摩擦音：无、有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无、有心尖搏动：正常未见增强弥散
心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm）触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无、有
震颤：无、有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大（左右）
右（cm）肋间左（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
MCL 距前正中线（cm）
听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐
心音：S1 正常增强减弱分裂
S2 正常增强减弱分裂
S3 无有S4 无有A2 P2
医疗表格统一编号X-XX
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感染科住院记录（四）
姓名：病案号：
额外心音：无、有奔马律（舒张期收缩期重叠）
开瓣音其他
杂音：无、有（部位及性质）
心包摩擦音：无、有（胸骨缘第肋间）
腹部：视诊：外形：正常异常
触诊：柔软肌紧张（无、有）压痛：无、有（部位）反跳痛：无、有（部位）肝脾：未触及触及（）包块：未触及触及（部位）
胆囊：Murphy征：阴性阳性其他：
叩诊：肝浊音界：存在缩小消失（）
移动性浊音：无、有（）
听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无、有
血管杂音：无、有（部位）
直肠肛门：未查正常异常
外生殖器：未查正常异常
脊柱四肢：脊柱：正常异常（畸形）
四肢：正常异常（畸形）
神经反射：生理反射（无、有）
病理反射（无、有）
专科检查
辅助检查
血常规：RBC：WBC：
血型：凝血常规：
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感染科住院记录（五）
姓名：病案号：
尿常规：
肾功：
B 超：
乙丙肝：
X 线：
其他：
病历小结
临床确定诊断：临床初步诊断：
医师（签名）医师（签名）
年月日年月日
医疗表格统一编号X-XX 注：医师签字前添加职称，左侧由经治医师签名，右侧由上级医师签名。