医用仪器设备论证表
大型医疗设备论证申请表
□有
□无
配套设施
□需要
□不需要
配套设施的资金
______万元
材料或试剂消耗
□有
□无
材料或试剂是否收费
□收费
□不收费
收费标准
保守估计
乐观估计
月总收入
收费标准⑴______
每月病人例数______
每月病人例数______
每月均收费______
收费标准⑵______
每月病人例数______
急需程度⑴急需⑵一般⑶缓
在省内或市内是否有同类仪器:□有□无
若有简要说明同类仪器设备在同级医院使用状况:
仪器设备技术先进性
□先进
□一般
预测其技术几年淘汰
□年
操作人员
□有
□无
是否需要上岗培训
□是
□否
设备场地
□有
□无
独立面积要求
最低:
三年折旧□同意□不同意
不同意理由：
有无排污、放射等影响环保因素
□有
□无
护士长
□同意
□不同意
副护士长
□同意
□不同意
医疗设备科意见□同意□不同意
主管设备院长批示：
院务会通过否
□通过□未通过
温馨提示：
大中型医疗设备计划一年一次，请各科室务必于每年11月30日前送医疗设备科交曹翠。咨询电话：2382
除紧急情况外，10万元以上设备原则上不再有零星计划。
大型医疗设备论证申请表(10万元以上)
______年______月______日
仪器设备名称
申请科室
国产∕进口
设备类别□治疗□检查□科研
数量
预计总价格
医用设备购置可行性论证报告(10万元以上设备需填写此表)
医疗设备购置可行性论证报告
（单价10万元及以上的医疗设备仪器）
医疗设备名
称__________________________________ ;________________ 申请科室_______________________________________
使用年
度_________________________________________________
填表时间年月—日
填表说明
一、凡购置单价在10万元及以上医疗设备，均需进行可行性论证，并填写此表。
二、论证报告中各项内容，必须实事求是，用蓝色或黑色钢笔认真填写，字迹要清楚易辨，或者电脑打印，不够可另加附页。
三、医疗设备申请内容由申请科室填写；职能科室意见由管理部门负责人，分管和主要领导填写。
四、所填表格中，科室或部门、分管及主要负责人须亲笔签名。
是否涉及特殊消毒方式:
申请科室论证小组意见:
小组成员签字：年月日
财务管理部门审核意见：
负责人（签字）：年月日。
大型医疗设备论证购置表
年月日
申请科室主管部门意见
科室主管部门负责人签字：
年月日
设备科意见
设备科负责人签字：
年月日
申请科室分管院领导意见
科室分管院领导签字：
年月日
设备科分管院领导意见
设备科分管院领导签字：
年月日
大型设备论证购置表
申报科室
申购负责人联系电话项目名称填表时间年月日项目名称
经费来源
预算单价
数量
预算总金额
可行性分析
应用论证
填写要求：重点说明学科、临床应用必需理由
市场论证
填写要求：重点描述所申购设备的市场应用状况
配置论证
填写要求：提供详细的需求配置清单及功能要求
设备现状评估
填写要求：科室有无此类设备，若有对科室申购的该类设备的使用情况进行评估
社会效益分析
填写要求：申购的医学装备对医院现有的诊断和治疗水平有何实质性的高，及在医疗、教学和科研工作中发挥哪些作用
经济效益分析
填写要求：对申购的医学装备的运行成本分析，预计年收入、预计年支出、预测投资回收期等
人员情况
填写要求：提供人员配置情况
配套设施
填写要求：提供所需配套设施
审批情况
申请科室负责人意见
医疗设备购置论证申请表
购置设备的科室须根据自身业务发展的需要，针对设备引进的必要性，可行性等综合因素进行分析，科室讨论通过由科主任签字后，方可到设备采购科填写《桂平市人民医院招标采购项目申报审批表》。
申购设备名称：
申购设备类型：进口国产
预算金额：
设备论证
1、购置的必Βιβλιοθήκη 性：2、社会效益分析：3、经济效益分析：
4、安装条件：
申请科室：
科室负责人签字：
年月日
功能参数纸质版由科主任签字后随附件：
医疗设备管理委员会意见：
年月日
医疗设备申购论证表
申报科室负责人签子
申请科至分管院长意见
设备科意见
设备分管院长意见
院长办公会决议
填报说明：
1.此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区 域不够填写，请另加附页。
2.推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况 说明，否则视为无效申请。
Байду номын сангаас
申报科室
申请购置设备名称
论证品 牌
品牌
规格型号
基本配置
预计市场价格
1
2
3
无法提供多个参考 品牌的说明：
设备购 置可行 性分析
配置目的
新购□
已有需更新□
已有类似需增加□
使用性质
临床□
科研□
科研和临床□
设备通用情况
通用□
专用□
需要□耗材名称和每人次耗材单价:
投资回收期分析:
购置必 要性、可 行性、社 会效益 预测：
3.申请科室负责人签子，并经申请科室分管院长审核同意后，将纸质材料（A4纸）和电子版文
档一并交设备科。
医院大型医疗设备购置论证表
分管院长意见：
签名：
年月日
3、有无排污、放射等问题，是否能解决是□否□
4、特殊要求：
论证小组成员
姓名
技术职务
现从事专业
所属及相关学科专家组论证意见（三人及以上）：
专家组成员签名：
年月日
物价科意见（审核该设备可用的收费代码及收费标准）：
签名：
年月日
医保科意见（审核收费项目是否为医保项目）：
签字：
年月日
所属大科室主任意见：
签名：
3、填写要认真，字迹清楚；
4、本表审核通过后，将作为医疗设备技术档案保存。
医疗设备申购情况
设备名称
拟购资金
国产□进口□
产地、品牌
（三种及以上）
本科室同类设备有□无□
本院同类设备有□无□
同类设备在本科室/本院的数量：是否共享：是□否□
具有同类设备的本地区医院：
申购设备在我院医疗、教学、科研工作中的作用：
医院大型医疗设备购置论证表
医疗设备名称：
设备所在科室：
项目负责人：
联系电话30万元（含）以上的医疗设备，均应填写论证表；
2、申购科室应组织三人（含）以上具有高级职称的技术人员（如本学科不足三人，可聘请相关学科具有高级职称人员参加）按本表所要求的内容逐项进行论证和填写；
1、必要性和紧迫性：
2、可开展的项目：
3、设备的特点：
4、设备的主要用途：
申购设备的经济效益预测（作为年终该设备效益分析的重要参考）
使用年限
每周检查/治疗人数
年经济收入
人均耗材费用
使用科室人员配备、培训情况：
能否独立开展诊疗：
配套条件：
1、房屋、水电条件是否具备是□否□
医学装备购置论证表
★申报部门
★填表人
★日期
★设备名称
★规格型号
★预算金额
★设备用途：
★效益分析
①拟使用年限：年。
②年维修，消耗费用估计：元。
③每月拟使用：小时；人次(样本数)。
④拟收费标准：元。
⑤年经济收入估计：元。
⑥拟年收回成本。
★配套条件
①安装地点：
②房屋、水电等条件：
③有无排污、放射等问题及解决措施：（2ຫໍສະໝຸດ 年治疗人数：（3）收费标准：
（4）预计每年收入：
（5）预计回收成本年限：
2、社会效益预测：
★申请科室讨论意见：
签名：年月日
注：1.不够填写可另附页。
2.购置10万元以上大型仪器设备除填写此表外，请另附详细论证报告。
3.★为必填条款
④零配件、消耗品来源，能否满足要求：
⑤使用人员取得岗位资质情况：
⑥其他特殊要求及解决办法：
★设备分析评价
一
二
三
厂商及代理商
名称及规格型号
性能、质量比较
系统的可靠性比较
技术培训比较
售后服务比较
★购置经费来源以及经济分析（医院自有资金、财政拨款、科研项目配套资金等途径说明）：
1、经济效益预测：
（1）投资回收期分析：
大型仪器设备论证表-马鞍山市中医院
医疗设备名称：申请科室：
马鞍山市中医院
大型医疗设备
购
置
论
证
表
年月日
2万元以上仪器设备论证填表说明
为了加强对中医院的设备管理，实行设备引进问责制，在满足临床工作需要的同时，要体现设备产生的经济效益和社会效益，杜绝盲目引进设备和设备闲置，对我院拟引进的大型医疗设备进行可行性论证。
论证内容请按照以下几个方面填写说明，表内未提及的其他重要事项，请附文字报告。
1：为什么要购买该仪器设备？
2：结合工作需要，说明为什么要购买该品牌及型号的仪器设备，并简述与其他厂商的同类仪器设备的比较。
3：该仪器设备的预期使用率，社会效益和经济效益。
4：人员技术力量如何？
5：有无维修能力或维修站点？
6：购置经费来源，配套设备的估价，预计每年为保证仪器设备正常运转需要耗费多少资金，资金从何而来，贷款购置的仪器设备有无偿还能力？
7：该类仪器设备近几年的发展趋势及该仪器设备制造厂商的实力如何？
医疗设备购置论证表
填报日期：年月日申请人签名：。
医用仪器设备论证表
单位领导意见
签章年月日
市卫生局意见：
签章年月日
省卫生厅意见：
签章年月日
卫生部意见：
签章年月日
申购仪器设备的经济效益预测：
1、使用年限：年
2、每月使用：小时；样品数：人次数；
3、收费标准:元
4、年经济收入：万元
5、年维修、消耗费用估计：万
6、计划启用日期：
配套条件：
1、房屋、水电等条件：
2、有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：
3、有无排污放射等问题，解决措施：
4、有无特殊要求：
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：
维修技术力量的保证或维修途径：
结合工作需要说明为何选该厂商型号的仪器设备，与其他厂商同类产品作简要比较：
该仪器设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何：
资金来源、贷款，仪器设备能否偿还：
（如属合作经营，需附合作分成合同）
使用科室负责人（签字）：
2014年2月24日
仪器设备部门意见：
签章年月日
财务部门意见：
医用仪器设备
论证表
申请单ห้องสมุดไป่ตู้：
安装部门：
设备名称：
填表时期：2014年2月24日
江苏省卫生厅印制
单价十万元以上仪器设备论证表
填报日期：2014年2月24日
申报单位：
仪器设备名称：国别：金额：
型号规格：厂牌：
本单位现有同类仪器设备:台，每台的功能使用情况,使用率，完好率：
申购仪器设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用：
(银川市三医院)设备购置论证表
银川市第三人民医院医疗设备购置论证表申请科室妇产科数量1（套）申请设备名称飞利浦金科威电子阴道镜数字成像系统参考价格 15.8万元本科室同类设备无本院同类设备无具有同类设备的本地区医院宁夏自治区人民医院、银川市第二人民医院、银川市妇幼保健医院、宁夏自治区第四人民医院资金来源医院自筹财政拨款科研经费新技术基金申请依据1.申购仪器的必要性，紧迫性，设备工作任务介绍，可带动科研和临床项目。
1、阴道镜是国家宫颈癌筛查的必备设备，科室目前的设备远远满足不了目前科室的需求，也满足不了医院所辐射区域女性宫颈癌筛查的需求。
2、宫颈检查的过程和存储图片及视频是教学中不可缺少的素材，有助于下级医师和护士学习。
3、由阴道镜提供的女性宫颈癌的资料库对于科研和论文发表有支撑的作用。
2.效益预测及风险分析、根据本地区、本院病员量、周边医院同类设备使用情况（不少于三家）。
社会效益：宫颈癌是妇科的主要恶性肿瘤，近十年来我国宫颈癌发病率有稳步上升且显年轻化趋势；近年来已由传统的宫颈病变的诊断筛查，发展到在镜下施以治疗和手术（如宫颈环切手术），大大提高宫颈病变的诊断率和治愈率，增加了仪器的使用范围，并且医院普遍反映使用后的经济效益和社会效益都非常好。
经济效益：（以二甲医院为例）科室每月检查数量：150例/月阴道镜检查收费标准：311元（总计）每月收入总计：150*311=466503.选型理由：所选产品的先进性、主要技术特点、报价、售后，和国内外同类仪器商家比较（不少于三家）。
飞利浦金科威的电子阴道镜是目前最先进、装机量最多的电子阴道镜，是国家两癌筛查的指定产品，该厂家也是唯一一个跟两期两癌筛查项目合作的单位。
该产品性能优异，图像清晰、功能完善，可承担科室宫颈检查的任务。
与其他产品相比，无论是品牌、市场占有率、售后、以及客户评价都相对有优势产品项目SLC-2000B优势与效益聚焦方式自动/手动/手动定位自动/手动手动定位聚焦可对满足宫颈管/后穹窿观察和LEEP手术操作观察；实现对宫颈部位的全方位观察，避免宫颈管病变漏诊光斑减影成像功能有，多级可选无光斑减影成像可以削弱光斑对观察部位的影响，减少光斑带来的误诊漏诊率评分功能RCI和SWEDE两种RCI一种多种评分手段可将患者不同时期检察病史资料进行对比分析，协助诊断，提升诊治率。
公开招标（100万元以上人民币）医用设备论证表
公开招标（100万元以上人民币）医用设备论证表公开招标（100万元以上人民币）医用设备论证表序号申请科室序号设备名称规格型号单位数量预计单价预计金额论证主讲可行性论证专家意见 1 超声科 1 高档彩色多普勒超声诊断仪台 3 25万美金 75万美金 2 放射治疗科 1 医科大加速器升级至VMAT VMAT 台 1 780万元780万元2 Oncentra MasterPlan计划MasterPlan 台1 350万元 350万元 3 消化内科 1 肝脏纤维化评估仪 FibroScan502 台1 100万元100万元2 电子胃镜FUJI4400主机及590胃镜或OLYMOUS EVIS260主机及胃镜台 1 100万元 100万元 4 神经外一科 1 超声吸引器（CUSA）德国sorring 台 1 150万元 150万元 5 外科手术全能钬激光系统美国科医人医疗激光台 1 250万元 250万元 5 放射线科 1 DR平板数字放射成像台 1 300万元 300万元 2 骨关节MRI 台 1 600万元 600万元 3 心血管专用DSA设备台 1 1000万元1000万元 6手术室骨科 1 膝关节镜系统进口套 1 100万 100万元 7 皮肤科 1 CO2点阵激光 UltraPulseEncore 台 1 260-280万 280万 8 临床基因诊疗中心 1 荧光差异凝胶检测和分析系统 Ettan DIGE（GE公司/瑞典）套1 140万元 140万元 2 蛋白纯化系统 AKTAavant25（GE公司/瑞典）台 1 100万元 100万元 9 泌尿外科 1 泌尿外科多功能检查台台 1 150万 150万 2 泌尿外科工作站台 1 100万 100万 10 药剂科 1 全自动包药机 ATC-384G三洋台 1 200万元 200万元 2 门诊快速发药系统IRON-600苏州艾隆台 1 198万元 198万元 3 三维药房全自动包药机SADP-400大庆三维台 1 180万元 180万元 11 心血管内科 1 数字减影血管造影机 1 700万元 700万元 2 血管内超声 1 140万元 140万元 12 乳腺外科 1 乳腺超声 1 105万元 105万元 13 供应室 1 长龙清洗机台 1 100万元 100万元 14 神经外二科 1 全频超声乳化吸引刀进口台 1 150-200万元 150-200万元公开招标（100万元以上人民币）医用设备论证表序号申请科室序号设备名称规格型号单位数量预计单价预计金额论证主讲可行性论证专家意见15 甲状腺外科1 Ritch日立多普勒超声EUB-7500 台 1 210万元 210万元 16 眼科 1 共焦显微镜德国HRT-3、尼德克CF4 台 1 120万元 120万元 2 眼底造影仪海德堡HRA/T opcon 台 1 120万元 120万元 3 多波长皮底激应光科医人/法国光太台 1 150万元 150万元 4 IOL-Master 蔡司/科林LS-900 台 1 100万元 100万元5 视觉电生理法国罗兰台 1 120万元 120万元 6 电生理检查仪法国罗兰台 1 120万元 120万元 7 超乳玻切一体机爱尔康、博士伦台 1 125万元 125万元 17 病理科 1 全自动免疫组化检测系统 BenchMark XT 台 1 180万元 180万元 18 中心研究室 1 激光扫描共聚焦显微镜奥林帕斯Fve1000 台 1 200万元 200万元 19 院ICU1。
医疗设备申购论证表格模板2017
直接经济效益分析
设备收费项目
可独立收费□
已知收费项目明细：
不能收费□
原因：
是否需要耗材
需要□耗材名称和每人次耗材单价：
收入Βιβλιοθήκη 金额支出金额平均每例
收费标准
每年设备折旧（按5年算）
年诊疗人数
年维修费
其他收入
年耗材支出
年收入总额
年水电、人力支出
投资回收期分析：
购置必要性、可行性、社会效益预测：
来凤县中心医院医疗设备购置论证表
申报科室
申报日期
申请购置设备名称
数量
论证品牌
品牌
规格型号
基本配置
预计市场价格
1
2
3
无法提供多个参考品牌的说明：
设备购置可行性分析
配置目的
新购□
已有需更新□
已有类似需增加□
使用性质
临床□
科研□
科研和临床□
设备通用情况
通用□
专用□
设备要求配套条件
安装地点及配套设施、设备情况
说明，否则视为无效申请。3.申请科室负责人签字，并经申请科室分管院长审核同意后，将纸质材料（A4纸）和电子版文档一并交设备科。
主要技术参数、功能用途、配置
申报科室负责人签字
申请科室分管院长意见
设备科意见
设备分管院长意见
院长办公会决议
填报说明：1.此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区域不够填写，请另加附页。
2.推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况
医疗设备购置论证表
其他说明：：
签名：
———————
年月日
设
备
处
调
研
意
见
调研人签名：
———————
年月日
院
论
证
会
结
论
主管院长签名
院长签名
医疗设价格
元
本科室同类设备
有无
本院同类设备
有无
具有同类设备的本地区医院
资金
来源
本院
财政
拨款
元
科研
经费
元
新技术
基金
元
申请依据
1.申购仪器的必要性，紧迫性，设备工作任务介绍，可带动科研和临床项目
2.效益预测及风险分析、根据本地区、本院病员量、周边医院同类设备使用情况（不少于三家）。
独家生产和经营作特别说明
3.选型理由：所选产品的先进性、主要技术特点、报价售后，和国内外同类仪器商家比较，不少于三家。（商家名称、联系方式）
收费标准
元
月开机天数
天
预计使用年限
年
收回成本时间
年
设
备
特
殊
要
求
申请科室负责人签名：
—————————
年月日
医
务
处
意
见
是否急需购置：是（）否（）
设备产地：进口（ ）国产（ ）
5万元以上医学装备论证表
填报日期：年月日
申购科室
负责人签字
联系电话
数量
设备名称
型号
推荐购买产品公司的品牌
优先次序
代理商名称及电话
品牌型号
市场价格
市场占有率及主要用户
1
2
3
须同时提供申购设备技术参数及配套要求（附负责人签名的纸质材料和电子版）
现有同类仪器利用情况：
利用率：
完好率：
经济效益分析：
申请设备在医疗、教学、科研工作中的作用，有否有同类替代品：
1、学科发展目标：
2、可开展的项目：
3、项目水平、可行性：
4、连带其他学科作用分析：
经济效益预测：
1、正常使用年限：（年）
2、每月使用人次：
3、收费标准：
4、每年收入（万元）
5、每年维修费用：（万元）
6、每年消耗材料费用：（万元）
7、预计三年收入：（万元）
社会效益分析：
使用科室人员配备、培训情况；能否保证该设备正常运行：
姓名
毕业学校
学校所学专业
现从事专业
进修单位及专业
结合工作需要，说明为何购买该厂商设备，与其他同类产品做简要比较：
该设备近几年是否会有重大改进，该厂商的竞争能力如何？
设备科意见：
签字
年月日
设备管理委员会意见：
签字
年月日
分管领导意见：
签字
年月日
院领导审批意见：
签字
年月日
注：1、资金来源是指医院资金或专项经费（注明经费类别）
2、本表一式二份，由申请科室填写，设备管理委员会组织多部门论证。设备科、招标办、各留一份备案。
设备科
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3、收费标准:元
4、年经济收入：万元
5、年维修、消耗费用估计：万
6、计划启用日期：
7、预计投资回收期：
配套条件：
1、房屋水电等条件：
2、有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：
3、有无排污放射等问题，解决措施：
4、有无特殊要求：
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：
医用仪器设备
论证表
申元以上仪器设备论证表
申报单位：使用部门：
仪器设备名称：国别：金额：
型号规格：厂牌：
本单位现有同类仪器设备:台，每台的功能使用情况,使用率，完好率：
申购仪器设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用：
申购仪器设备的经济效益预测：
1、使用年限：年
维修技术力量的保证或维修途径：
结合工作需要说明为何选该厂商型号的仪器设备，与其他厂商同类产品作简要比较：
该仪器设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何：
资金来源、贷款，仪器设备能否偿还：
医务科：新设备临床需求调研分析
设备科：新设备市场调研
财务、审计：新设备效益分析
院领导审批意见
董事会审批意见