开书型骨盆骨折不同外固定支架固定方向的临床分析

开书型骨盆骨折不同外固定支架固定方向的临床分析

【摘要】目的：探讨外固定支架固定开书型骨盆骨折不同方向固定疗效。方法：通过设置对照组和实验组，采用不同的外固定方向固定骨盆骨折，进行临床比较，探索其疗效及并发症的发生率。结果：通过6~14月随访，骨折均愈合，外固定支架固定的方向与骨盆入口平面平行时固定疗效好。结论：与骨盆入口平面平行时外固定支架固定开书型骨盆骨折，固定可靠、并发症少、效果好。

【关键词】骨盆骨折；耻骨联合分离；外固定；临床分析

开书型骨盆骨折是一种常见的损伤，由前后方向挤压和外旋暴力造成。耻骨联合分离大于25 mm且血液动力学不稳定时，常采用骨盆外固定支架固定治疗，稳定血液动力学，为进一步治疗抢救病人生命争取时机。但外固定支架固定的方向，国内外尚无统一结论。本课题通过设置对照组和实验组，将上述方法应用于临床，探索此方法的临床疗效及并发症的发生率，为临床提供新的思路和方法，现报道如下。

１资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对照组：外院2004年10月~2006年10月随机住院的开书型骨盆骨折病人34例，男25例，女9例，年龄16~48岁，平均34.2岁。致伤原因：车祸挤压伤19例，高处坠落伤8例，砸伤5例，其他伤2例。合并四肢骨折6例，尿道损伤7例，膀胱挫裂伤3例，阴道损伤3例，后腹膜血肿致失血性休克5例，肠破裂1例，血气胸3例。全部病例经X线摄片确诊，其中17例行CT扫描，7例行三维CT重建。受伤至入院时间1~8 d，平均2 d。本组病例全部手术治疗，外固定支架固定方向不与骨盆入口平面平行。

1.1.2 实验组：我院2004年10月~2006年10月随机住院的开书型骨盆骨折病人26例。男19例，女7例。年龄19~51岁，平均30.1岁。致伤原因：车祸伤14例，塌方挤压伤3例，高处坠落伤6例，其他伤3例。伤后就诊时间：最短0.5 h，最长12 d。合并伤情况：本组26例中有11例合并有其他脏器损伤，其中：后腹膜血肿致失血性休克4例，脾破裂1例，膀胱尿道损伤3例，闭合性腹部损伤1例，肋骨骨折伴血气胸3例，脑外伤1例，其他部位骨折3例（部分病例为多种合并伤）。伤后因后腹膜血肿及其他合并伤出血入院时已发生休克，需紧急抢救、手术者13例。本组病人全部手术治疗，外固定支架固定方向与骨盆入口平面平行。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法：术前对骨盆精确的X线正位、侧位、出口位、入口位摄片，必要时行CT扫描。对于合并脑、胸、腹重症损伤的病人，选用经皮穿钉技术，螺钉固定位置选在髂嵴上缘；其他选用有限切开Schanz螺钉置入技术。试验组和对照组所有病人Schanz螺钉穿钉方法相同，只有外固定支架固定的方向不同。

1.2.2 术后处理：单纯外固定术后即可进行床上翻身训练或其他治疗，卧床休息4~6周，进行床上肢体功能锻炼；定期行X线检查，2~3个月骨折有明显愈合证据后，可早期下床活动练习；联合内固定的病人，可以更早下地进行功能锻炼。

1.3 临床资料收集：对照组和实验组通过6~14月随访，对病人的各种并发症：术后骶髂部疼痛、骨盆畸形、肢体短缩、跛行、医源性股外侧皮神经暂时性麻痹、褥疮、大小便功能障碍、休克、脂肪栓塞综合征、血管内弥漫性凝血（DIC）和多器官功能障碍等进行总结分析（见表1）。

1.4 统计学处理：本组数据为计数资料，将试验中收集的所有数据输入SPSS11.0统计软件进行统计学处理，应用χ2检验进行检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

通过临床应用及随访发现外固定支架固定开书型骨盆骨折时：（1）固定方向与骨盆入口平面平行治疗效果较其他方向好。（2）各种并发骶髂疼痛、骨盆畸形、肢体短缩、大小便障碍、跛行、褥疮、休克、股外侧皮神经麻痹的发病率，对照组均较实验组高。（3）实验组病人满意度高。（4）对照组和实验组各种并发症出现的例数经χ2检验（P<0.05），实验组治疗效果有显著性意义。

3 讨论

3.1 开书型骨盆骨折生物力学损伤机制：前后方向挤压暴力作用在骨盆上或作用于髂后上棘或作用于单髋或双髋上的强力外旋暴力造成骨盆像翻书样张开，耻骨上韧带、弓状韧带、耻骨前、后韧带断裂，耻骨联合分离，即开书型骨盆骨折。如外力进一步延伸，则可引起骶髂前韧带和骶嵴韧带损伤。当耻骨联合分离小于25 mm时，骶棘韧带、骶髂前韧带完整。当耻骨联合分离大于25 mm时，骶棘韧带、骶髂前韧带断裂。此时骶髂后韧带复合体完整，耻骨联合分离造成骨盆环在垂直方向上是稳定的，在水平方向上不稳定。

3.2 开书型骨盆骨折的外固定支架治疗：保守治疗不稳定型骨盆骨折后遗症多，因此，目前主张采用积极的内、外固定治疗，以减少后遗症。

70年代中期骨盆外固定支架用于临床，80年代骨盆骨折救治效果不断得到改善，90年代针对不稳定骨折伤后大出血休克，提出早期应用外固定器以控制出血的主张。近年来随着骨盆骨折解剖及生物力学方面的研究，Agnew[1]，Riemer[2]报道，在不稳定的骨盆骨折中，主张早期采用外固定支架固定骨盆骨折，可抢救生命，减少并发症，提高疗效。Bircher[3]提出需要复苏的病人，外固定以方便病人做其他检查，为了病人在创伤后早期更舒适以及为后期开放复位内固定创造条件。

骨盆骨折合并创伤性休克发病率高达35%~65%，其发病不仅源于重要脏器创伤，且与骨折出血和剧烈疼痛密切相关。创伤后血流动力学不稳而导致的死亡率高达44%~64%[4]。失血原因包括：多发性出血、髂内血管分支破裂、盆腔静脉丛破裂、骨折断面松质骨渗血[5]。骨盆外固定可重建骨盆环完整性，从而恢复骨盆容量、稳定盆腔内压及骨折复位而减少出血，同时可以缓解疼痛、减轻休克程度、避免脂肪栓塞综合征、DIC和多器官功能障碍的发生，从而降低死亡率。Tucher等[6]认为简单的前路骨盆外固定支架可作为严重骨盆骨折的临床复苏装置，也可作为最终的治疗措施或骨盆内固定的辅助方法。

外固定支架治疗骨盆骨折具有以下优点：（1）损伤小、操作简单、固定可靠。（2）可调节性大、并发症少，在急诊室或手术室操作均可。（3）能控制骨折移位，有效减少骨盆容积控制出血，促进血凝块的形成、稳定血流动力学，有利于复苏及合并伤的进一步诊断处理。（4）可作为终末治疗，也可作为暂时固定和内固定的辅助治疗。（5）有利于病人翻身和护理，提高病人在运输和检查时的活动能力，减少了并发症。因此在伤后早期不影响后续治疗的基础上，应尽早使用骨盆外固定支架。但外固定支架治疗骨盆骨折也有其缺点：病人术后活动不太方便，不能完全坐起，穿衣不便，肥胖病人钉孔感染，外固定支架自身加压复位范围较小，需在人工复位达到分离2.0 cm之内，再使用加压杆加压复位。

本课题已通过开书型骨盆骨折外固定支架固定的生物力学测定，认为外固定支架平行于骨盆入口平面的方向是最佳的固定方向，骨盆生物力学最为稳定。Garcia等[7]通过三维计算机成像实验证实外固定支架治疗开书型骨盆骨折在髂嵴平面是稳定的。通过临床应用发现实验组病人的输血量、术后疼痛发生率、骨盆畸形、肢体短缩、跛行、褥疮、休克、需行重建手术的病例数均较对照组少，固定效果较好（见图1）。对照组在获得和维持开书型骨盆骨折的复位中均有较高的不稳定发生率，且肥胖病人较不肥胖病人的不稳定发生率更高；外固定支架维持复位力量差，并且有力量和方向丢失，复位效果不佳。

参考文献：

[1] Agnew SG.Hemodynamically unstable pelvic fractures[J].Clin Orthop North Am，1994，25(4):715.

[2] Riemertal BJ，Butlerfireld SL，Diamond，et al.Acute mortality associ-ated with in juries to the pelvic ring:the role of early patient Mobi-lization and external fixation[J].Trauma，1993，35(5):671.

[3] Bircher MD.Indications and techniques of external fixation of the injured pelvis[J].Injury，1996，27(2):3.