三图读懂「磷」在肾脏病中的作用

三图读懂「磷」在肾脏病中的作用
新春佳节，好吃的肉肉好多，对于肾病患者来说，小心磷过量了。

肾脏在磷调节中扮演重要作用，因此，有肾病的患者常常出现血磷失衡。

那么，磷的代谢是如何影响慢性肾脏病患者的预后呢？最近，由荷兰 VU 大学医学中心的 Marc G. Vervloet 等对磷在慢性肾脏病中作用进行了综述，发表在 NATURE REVIEWS-NEPHROLOGY 上。

关键点
1. 在普通人群和慢性肾脏病人群中，血磷浓度升高与心血管并发症发生率、全因死亡率密切相关；
2. 血磷浓度受昼夜节律和饮食影响；
3. 在心血管风险的预测上，单次血磷检测的预测价值比空腹早晨血磷检测要高；
4. 成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）是维持血磷稳态的重要激素，也是心血管事件的独立预测因子；
5. 经常被忽略的磷来源，在慢性肾脏病患者中是骨、在其他人群中是食物添加剂；
6. 饮食或药物干预降低血磷的临床获益仍未明确，主要因为缺乏设计良好的临床试验。

图 1 慢性肾脏病中的「磷稳态」失衡
分析：
a 在健康人群中，磷来源于饮食或内源性生成。

磷引起成纤骨源性成维细胞生长因子（FGF-23）和甲状旁腺激素(PTH) 表达。

FGF-23 和 PTH 均为利磷激素，激活肾小管顶膜上的 NaPi 2a 通道从血液中对磷酸盐的摄取。

这种摄取限制了磷酸盐在尿液中的重吸收，促进磷的排出。

FGF-23 的表达受两种内分泌性负反馈弧调节。

第一种反馈弧涉及维生素 D，FGF-23 抑制激活维生素 D 并诱导维生素 D 分解，另一方面，1,25-二羟维生素 D 作为活化的维生素 D 上调 FGF-23 水平，通过上调磷转运体NaPi 2b 表达，增加磷从胃肠道的吸收。

第二种内分泌腺性反馈弧涉及 PTH，PTH 刺激 FGF-23 分泌，在生理状态下 FGF-23 抑制 PTH。

b 在慢性肾脏病人群中，肾脏对磷分泌功能受损，导致磷超载，引发 FGF-23 的增多，从而导致维生素 D 的不足。

磷超载和维生素 D 的缺乏，进一步引起 PTH 的升高，从而导致循环中的 FGF-23 升高。

图2 慢性肾脏病患者中，磷和FGF-32 对心血管疾病的发生的潜在作用
慢性肾脏病患者常常合并高磷酸血症和高 FGF-23。

高 FGF-23 可能直接通过激活心肌细胞的病理性肥大基因转录，引起左心室肥大。

同时，高磷酸血症和 Klotho 缺乏将干扰内皮细胞功能，增加动脉壁钙化和瓣膜性疾病。

高磷血症和高FGF-23 可能通过这两个机制，增加慢性肾脏病患者合并心血管疾病。

图 3 不同种类蛋白的生物利用度
植物源性磷酸盐的生物利用度最低，来自非有机食品的食物添加剂，其磷酸盐的生物利用度最高，更容易引起高磷血症。

总的来说，高磷血症是普通人群和 CKD 人群全因死亡的独立危险因素。

血磷水平存在不同的昼夜节律，在不同的时点测量血磷，有着不同的临床解读。

无论是临床流行病学研究，还是实验研究，均揭示了高磷血症的病理机制是影响心血管结构。

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编辑：于昉。