腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（中）

腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（中）
作者：孙跃明封益飞唐俊伟张冬生文章
来源：中华消化外科杂志, 2019,18(5)
3 肠段切除范围的重新认识
右半结肠癌根治术的肠段切除范围在我国《黄家驷外科学》中仅有概述，通常切除10～15 cm末端回肠、回盲部、升结肠至右半横结肠。

日本《大肠癌诊疗规范》中对结肠癌肠段切除范围有详细的规定，根据肿瘤实际供血情况不同，切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管，主要包括：(1)肿瘤由一支动脉供血且肿瘤位于供血动脉下方，应切除肿瘤边缘近、远端各10 cm肠管。

(2)肿瘤由一支动脉供血且该动脉距肿瘤边缘距离<10 cm，应切除供应动脉及动脉以远5 cm、对侧距肿瘤10 cm肠管。

(3)距肿瘤边缘<10 cm有2支支配动脉时，应切除2侧支配动脉及以远5 cm肠管。

(4)距肿瘤边缘<10 cm无支配动脉时，应切除距肿瘤边缘最近的动脉以远5 cm肠管和对侧距肿瘤边缘10 cm肠管。

这也是目前临床实践中应用最广泛的指导性意见。

笔者认为：与传统开放手术比较，腹腔镜手术更有利于准确判断肿瘤部位及其与血管解剖的关系。

具体在右半结肠癌手术中，回盲部或升结肠癌通常须切除10 cm末段回肠、回盲部、升结肠及中结肠动脉右支以远5 cm肠管；对结肠肝曲癌同样可考虑切除10 cm末段回肠、回盲部、升结肠及中结肠动脉左支5 cm 以远横结肠肠管；而对肝曲结肠与横结肠交界部癌应切除肿瘤远端10 cm横结肠或中结肠动脉左支以远5 cm肠管，而在近端应切除结肠肝曲及部分升结肠，保留回盲部。

4 动脉导向与静脉导向的争议
中晚期结肠癌根治的标准手术方式目前多采用日本《大肠癌诊疗规范》推荐的D3根治术或欧洲学者推荐的CME。

随着近年有关大肠癌根治临床研究的深入，尤其是腹腔镜技术的临床应用和推广，CME 更加受到我国外科医师的青睐。

如何开展CME，尤其是CME切除的
内侧界是近年争议的热点。

根据《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》，T1N0M0期结肠癌可行内镜下切除、局部切除或结肠切除，内镜切除如切缘阴性且具有预后良好的组织学特征(分化程度高、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐追加手术；如具有预后不良的组织学特征或非完整切除、标本破碎、切缘无法评估，推荐追加结肠癌切除＋区域淋巴结清扫术。

T2～4 N0～2M0期结肠癌必须行相应结肠肠段切除＋区域淋巴结清扫术，区域淋巴结清扫必须包括肠旁淋巴结、中间淋巴结和系膜根部淋巴结。

由于结肠癌缺乏特异性的临床表现及简便、快捷的诊断方法，大部分患者初诊时已为中、晚期结肠癌，故均应行相应结肠肠段切除＋区域淋巴结清扫术。

由于回流淋巴管与供应血管伴行，即必须行动脉血管根部淋巴结清扫，实际上必须做到标准化的D3根治术。

而从CME角度和要求而言，其比D3根治术的要求更高，除保证结肠系膜筋膜完整切除外，还必须完整切除系膜根部淋巴结脂肪结缔组织，其中最重要的仍然是供应动脉根部淋巴结的清扫。

为了保证达到这一目的，必须暴露肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)前方，在SMA鞘外分离解剖出回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉，以便清扫血管根部组织。

暴露SMA无须打开动脉血管鞘，更无须清扫SMA侧方和后方。

因此，以SMA为导向清扫淋巴结才能开展真正的、标准化的CME。

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