医学--消化道急诊的降阶梯思维

2023/11/17
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急性上消化道出血研究
尽管医疗水平及观念不断进步，但国内急性上消化道 出血死亡率仍无明显降低 对于“降阶梯思维〞及“标准化治疗方案〞普及程度 仍较偏低 亟需开展急性上消化道出血相关研究，以标准国内治 疗思维及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡 率
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急性上消化道出血研究方案讨论
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在急性上消化道出血的应用
假设出血仍无法控制那么需三腔两囊管压迫，根据患 者病情选择 内镜治疗 介入治疗 外科手术治疗
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“降阶梯〞思维衍生根本原那么
抢救室“宽进严出〞原那么 “特殊人群〞高危假定原那么 及时“会诊〞原那么 外出检查“病情评估〞及预案原 那么 医患沟通“充分〞原那么 诊疗措施“到位〞原那么 主诉“肯定〞原那么〔宁可信其 有，不可信其无〕 “说、做、记〞 统一原那么
急诊医学将 机体分为假 设干功能组 成局部，可 能与器官相 关也可能跨 越解剖器官
急诊考虑问题 顺序：生命危 险吗？可能的 原因？原发病 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医学强 调“时间窗 〞的概念， 遵循先救命 后治病的根 本原那么， 以降低医疗 风险
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在急性上消化道出血的应用
急性上消化道出血为临床常见危急重症之一 病死率高，文献报道约为6-10% 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源开展极度不均衡，局部地 区病死率可达20%以上，甚至更高 短时间可致命，缺乏标准化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维 〞及标准化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降 低风险
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消化道急诊的降阶梯思维
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 定义
降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性 肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。 该策略包括两个阶段: 第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化, 防止产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其 住院天数; 第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的 可能,并优化治疗的本钱效益比。
试验设计：平行、对照、多中心研究〔标准治疗 Vs 传统治疗〕 观察指标的选取：是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点？ 平均止血时间 平均输血量 早期再出血发生率 6周内死亡率 混杂因素的控制： 患者因素：选取中度以上出血患者，做EVB及非EVB分层分析 研究者因素：研究者、医护水平及医疗资源差异 治疗方案因素：是否需明确传统治疗方案，是否需进行统一培训？
再评估
评估
•A ——气道 •B—— 呼吸 •C—— 循环 如有生命危险 立即抢救
无论是否能即 刻做出临床的 诊断
最重要的是评 估病情严重程 度
根据病情采取 相应的救治措 施
救治中继续观 察病情变化、 重复评估和更 改救治效果
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在急性上消化道出血的应用
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患 者，立即开始心肺复苏 积极做液体复苏及输血准备 对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药：静脉 应用生长抑素(思他宁)+质子泵抑制剂
“降阶梯〞思维的目的： 一，确保患者的生命平安。生命是第一
位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生 命的主要矛盾，分清轻重缓急。
二， “降阶梯〞思维是一种科学的急诊 思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏 诊的重要根底。
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“降阶梯〞思维的具体要求
A 降阶梯思维
先救命后治病
B
急诊医学的内容、 方法区别于各传统 专科，是一门完全 意义上的新兴医学 专业
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时 予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
视当时急诊情
非急诊患者
况适当延时诊治(non-emergency patient)
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先稳定生命体征后病因治疗
急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键 的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体 征，为后续专科治疗赢得珍贵时间。
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“降阶梯〞思维---总结
抢救 黄金时间
稳定生命 体征，确 定病因
明确诊断 病因治疗
繁杂的检查 和诊断过程 是时间的浪 费，要时时 刻刻注意救 命优先原那 么
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“降阶梯〞思维---总结
综合分析
注重 功能
降阶梯 思维
时限紧 风险大
急诊医学探 讨机体急性 病变时或慢 性病急性发 作时机体的 反响规律
病情多变且复杂 很难明确临床诊断
救命
病情危急，重点 在立即稳定生命体征
治病
治病〞意味首先要明确病因
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选用最快捷最有效最简便 的诊断治疗手段
快速检测
快速干预
血气、血糖、 超声、监护 仪、 循环 测定仪…
气管插管、 深静脉置管、 MV、融栓、 急诊介入、 CRRT、 低 温…
观念
所有可能的 技术尽量小 型化 BLS、ALS、 ACLS、ATLS、 ABC… 均衡观念
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 意义
大量研究证实，采用“降阶梯治疗〞方式可显 著降低患者死亡率
针对呼吸机相关性肺炎〔VAP〕患者的一 项研究说明，采用“降阶梯治疗〞可使患者死 亡率由69.7%下降至28.4%
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) 意义
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谢 谢！
有智者事竟成
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急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、 险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯 思维〞来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低 风险 急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！！
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急诊降阶梯思维
“降阶梯式〞思维是指在急诊临床作病 症鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 演进
2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 届国际化疗会议, 首 次提出对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗〞策略; 随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医 学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。 继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗〞和“降阶 梯思维〞，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗
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在急性上消化道出血的应用
生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注〔或缓慢推注〕后，继以 250 µg/h 静脉泵入〔或滴注〕，联合PPI 80mg静脉推注后，以 8mg/h的速度持续静脉泵入〔滴注〕。 对于高危患者〔Child-Pugh B、C级或红色征阳性等〕，可选择 高剂量〔500µg/h〕生长抑素持续静脉泵入〔滴注〕。难以控制 的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 µg冲击剂 量快速静脉滴注，最多可达3次。
C 先稳定生命体征后病因治疗
哇，明白啦!
D 选用最快捷最有效的诊断治疗手段
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降阶梯思维与先救命后治病
刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏
生命垂危患者
( fatal patient )
5-10分钟内给予病情评估和急 救措施
有潜在致命危险患者
( critical patient )
30分钟内急诊检查 及急诊处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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在急性上消化道出血的应用
“降阶梯思维〞要求急诊医师在治疗急性上消化道出血 时
“先救命后治病〞
从最危重处着眼，采用最积极的治疗
不保存任何有效治疗措施
使用最强效简便的治疗措施以迅速控制出血
治疗过程中应屡次评估患者病情，采取适当措施，以防
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在急性上消化道出血的应用
评估
判断
抢救