宫腔镜的发展2012
腔镜的发生、发展、临床应用、问题及展望分析
腔镜的发生、发展、临床应用、问题及展望分析【关键词】腔镜临床普外科应用腔镜外科的发生和发展过程腹腔镜早期的发展集中在胃肠道及妇产科领域，真正发明诊断性腹腔镜检查术的是德国的Kalk。
20世纪30年代，腹腔镜检查已成为临床一种标准的诊断方法，但尚未用于临床疾病的治疗。
从60年代起，腔镜技术在妇科领域中，已从单纯诊断转向诊断和治疗并举。
自1985年计算机处理电子显像系统的引进，真正树立了腔镜外科发展的里程碑。
1987年法国一医生，在人的身上首先开展该手术并获得了成功。
在Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来,世界各地掀起腹腔镜手术的浪潮，开始了外科领域的一次革新，也开辟了腹腔镜临床应用的新纪元。
我国的腹腔镜胆囊切除术（LC）起步稍晚，1991年1月,香港中文大学钟尚志医生在广州医学院第一附属医院作了腹腔镜胆囊切除术（LC）表演,同年2月云南省曲靖地区二院荀祖武医生完成了大陆第1例腹腔镜胆囊切除术，随后该项技术相继在全国各地医院推广和应用。
腔镜在普外科的应用内镜时代胆囊和胆管结石的治疗：由于各种内镜技术在临床的应用，胆管结石和胆囊结石病的治疗方式发生了很大的变化，不再是传统的开腹胆道手术，而是目前在不开腹的情况下，可以应用内镜技术来处理胆管结石和切除胆囊，效果很好。
腹腔镜胆囊切除术，术前应逆行胆胰管造影（ERCP）和Oddi氏括约肌切开术（ES），清除胆管结石，可以起到简化腹腔镜的手术过程，减少术中因发现胆管结石而转移开腹手术的机会，并能使一些原来需要急诊手术的病人转变成择期手术的病人。
术前ERCP和ES，适用于急性胆管炎、胆总管下端结石嵌顿、严重胆源性胰腺炎等；术后ERCP和ES则是术后出现胆管残余结石、胆漏或胆管损伤等并发症恰当的处理措施。
近年来腹腔镜下胆道探查取石术逐渐增多，腹腔镜胆囊切除术和胆总管探查可一次性完成手术治疗，减少了病人的痛苦、缩短了住院时间和降低医疗费用，而且还保留了Oddi氏括约肌的功能。
宫腔镜手术的发展及其在子宫肌瘤切除的应用
宫腔镜手术的发展及其在子宫肌瘤切除的应用宫腔镜1869年首次应用于妇科疾病检查，上世纪90年代完成首台宫腔镜子宫肌瘤手术，目前已广泛应用于粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤的切除，通过双极汽化切割子宫肌瘤或者单极电切割，具有手术时间短、术中出血少等优势，同时更大限度的保留了子宫的功能，与腹腔镜联合应用可获得更好的手术效果，对于子宫肌瘤相关的不孕不育具有较好的治疗效果。
标签：宫腔镜手术；发展；子宫肌瘤；应用笔者结合自身体会，并参考近年来的国内外文献，对宫腔镜手的发展和在子宫肌瘤手术中的应用进行简单综述如下。
1宫腔镜及宫腔镜手术的发展爱尔兰妇产科医生Pantaleoni1869年首次将宫腔镜应用于子宫出血患者的检查，但当时的宫腔镜无论是照明设备还是镜体材料都与真正意义上的宫腔镜相去甚远。
此后的100年中，科学家们不断致力于改进宫腔镜的光源、镜头和膨宫液，直到1967年，Menken开始使用冷光源取代了安装在物镜端的微型灯泡；1968年Marleschki首次报道了接触式宫腔镜，1970年，瑞士的Edstrom等将高黏度的右旋糖苷液作为膨宫液，明显改善了膨宫效果后，宫腔镜的才逐步得到广泛的认可。
此后宫腔镜主要用于宫腔疾病的检查，1992年首台专门用于手术的宫腔镜问世。
1997年，Classer首次报道了宫腔镜电切子宫内膜和黏膜下肌瘤的成功。
自此宫腔镜手术在子宫肌瘤的切除中逐步得到较为广泛的应用。
1990年，国内首台宫腔镜手术在北京成功完成，从而开拓了我国宫腔镜应用的新局面。
目前我国县级以上规模的医院均可以实施宫腔镜检查和手术操作，每年全国共完成宫腔镜手术近2万台次，其中子宫肌瘤切除手术约占到40%[1]。
2宫腔镜手术在子宫肌瘤治疗中的应用2.1宫腔镜手术治疗子宫肌瘤的适应症子宫肌瘤（Hysteromyoma）是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤。
以阴道出血、腹部肿物、疼痛等为主要症状，以多发子宫肌瘤最为常见。
多见于40～50岁妇女，30岁以上妇女子宫肌瘤发病率20～30%。
妇科腔镜发张历程
汗水浇注笑容，见证二院妇科腔镜发展历程美国作家爱默生说：要想获得成功，应当以恒心为友，以经验为顾问，以耐心为兄弟，以希望为守护者。
镇江二院妇科腔镜的发展历程无不验证了这句话的真谛。
耳濡目染立下决心据镇江二院妇科沈丽萍主任医师介绍，该院的腔镜技术是有经验可循的。
早在1998年医院普外科就开展腹腔镜技术，目前技术很成熟。
妇科医生也经常可以观摩腔镜手术，了解腔镜的基本操作技巧。
随着社会快节奏运转，女性所面临压力越来越大，各种妇科疾病发病率也越来越高，像子宫肌瘤、卵巢囊肿、不孕症等已成为常见妇科疾病。
这些疾病不仅严重影响女性健康和生活，有的甚至导致家庭不和。
腔镜技术具有不开腹、创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点，而且缩短了住院天数，腹部不留蚯蚓状瘢痕，有美容效果等优点。
何乐而不为呢？从此立下了发展妇科腔镜技术的决心。
汗水、拼搏让成功变的不在遥远最初的妇科腔镜手术，普外科的夏静波主任经常会给予指导，也积累了一定经验。
但妇科腔镜手术具有独自的特点：妇科腔镜手术是在密闭的盆、腹腔内进行的手术。
对盆腔较狭窄的病人，手术操作空间比较小，操作起来难度大。
医院领导非常重视妇科腔镜的发展，要学就应该学最先进最专业的妇科腔镜技术，随后科室50%的医生都进修了腔镜。
一次次的实践，一次次的探索，从失败到成功，每次都有新的收获，从宫外孕的手术治疗到卵巢囊肿的剥除术，手术难度逐渐加大。
目前医院妇科已广泛开展如⒈宫外孕的手术治疗；⒉卵巢囊肿的剥除术；⒊输卵管或卵巢良性肿瘤切除术；⒋附件切除术；⒌绝育术；⒍盆腔粘连分解术7.子宫次全切除术及子宫肌瘤剔除等妇科肿瘤手术，85%以上的传统妇科手术均可由腹腔镜手术替代。
取得很好的疗效，获得了患者的好评。
砥砺奋进，打造一支能打硬仗的娘子军2013年，镇江二院将整体搬迁至南徐新城，硬件设施得到大幅度的改善，也带来了前所未有的发展机遇。
21世纪是医学微创的时代，医院将充分发挥自身腔镜技术优势，加大投入，促进妇科腔镜技术向纵深方向发展，打造出一支管理规范、技术精良、团结友爱、富有活力的妇科腔镜团队，除能开展妇科常见病、多发病的诊断、治疗和手术外，对复杂、危重、疑难病人的诊断治疗也有较高的水平。
宫腔镜ppt课件
并发症部位和范围。
处理措施及预后评估
子宫穿孔处理
立即停止手术操作， 根据穿孔大小和部位 采取相应治疗措施， 如缝合止血、腹腔镜 探查等。
出血处理
采取止血措施，如使 用止血药、电凝止血 等，同时补充血容量 ，维持生命体征稳定 。
感染处理
应用抗生素控制感染 ，保持宫腔引流通畅 ，加强患者营养支持 。
加强手术技能培训
通过模拟训练、手术观摩等方式，提高医生的手 术技能和操作水平。
严格掌握手术适应症和禁忌症
确保手术安全，避免不必要的并发症发生。
3
加强术后护理和随访
关注患者术后恢复情况，及时处理并发症，提高 患者生活质量。
谢谢您的聆听
THANKS
04
宫腔镜在妇科领域应用拓展
不孕症诊断和治疗中的应用
宫腔镜检查
通过宫腔镜检查，可以直观观察 宫腔形态、子宫内膜状态以及输 卵管开口情况，为不孕症的诊断
提供重要依据。
输卵管通畅性检查
在宫腔镜下进行输卵管通液术，可 以判断输卵管是否通畅，为不孕症 的治疗提供指导。
宫腔粘连分离术
针对宫腔粘连导致的不孕症，可在 宫腔镜下进行粘连分离术，恢复宫 腔正常形态，提高受孕率。
观察宫腔
在直视下全面观察宫腔形态、子 宫内膜情况、输卵管开口等。
探宫腔
使用宫颈钳固定宫颈，探针探明 宫腔深度和方向。
注意事项
操作轻柔，避免损伤；保持视野
清晰，及时清理镜头；注意膨宫 液的压力和流量，防止并发症的
发生。
并发症预防与处理
感染
严格无菌操作，术后给予抗生 素预防感染。
心脑综合征
对于高危患者，术中应密切监 测生命体征，及时处理异常情 况。
宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用-精选文档
硬管型宫腔镜的组成
❖ 鞘套： 外径有4.5mm、5mm、5.5mm、
6.5mm等不同规格，膨宫介质经鞘套与 光学视管间的腔隙注入宫腔，液体灌流 又分为连续灌流和间断灌流两种，前者 有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。
宫腔镜的设备
v 软管型宫腔镜：纤维宫腔镜 由日本Olympus公司生产，物镜位于尖
、难以扩张者。
宫腔镜的禁忌症
v 生殖道结核未经抗结核治疗者。 v 患有严重心、肺、肝、肾等内科疾病者。 v 难以耐受膨宫操作者。 v 血液病患者。 v 宫腔深10cm或以上，合并盆腔内较大肿块
者。
术前准备
v 常规检查：在行宫腔镜检查、治疗或手术前 均要仔细询问病史，了解病人的全身症状， 有无手术指征、手术禁忌症；常规做妇科检 查、阴道分泌物滴虫、霉菌检查和脓细胞检 查、心电图血常规和肝炎病毒抗体等检查。 宫腔镜手术患者术前还应做肝肾功能、电解 质、胸片、盆腔B超等检查。
醒快，镇痛效果好，副作用少的全麻药物。
术中并发症及处理
v 子宫穿孔
子宫穿孔是宫腔镜手术中最常见最严重的并发症之一 。如未及时发现，大量膨宫液体进入腹腔，常规器械或带 有激光或电能的器械可通过子宫的破裂口，伤及邻近器官 ，导致消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，并发大出血、 腹膜炎、体液超负荷和空气栓塞等致命的并发症。 处理 先仔细查找穿孔部位，然后决定处理方案。
v 对于子宫底部穿孔患者，因子宫底肌肉肥厚、血管相对较少、出血少 ，故可用缩宫素及抗生素治疗观察。
v 流入腹腔的灌流液可不做处理或经后穹隆穿刺抽出，一般无严重后果 。
v 穿孔情况不明者，宜行腹腔镜检查。 v 穿孔出血者，可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。
术中并发症及处理
宫腔镜课件
排除恶性病变
通过宫腔镜检查，可以排除子宫 内膜癌等恶性病变，避免延误治
疗。
子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤检查
子宫内膜息肉检查
宫腔镜检查可以直接观察子宫内 膜息肉的大小、形态和位置，同 时还可以进行活检，明确息肉的
性质。
粘膜下肌瘤检查
宫腔镜检查可以观察粘膜下肌瘤的 位置、大小和数目，同时还可以评 估肌瘤对宫腔形态和子宫内膜的影 响。
迅速补充血容量，使用止血药 物和宫缩剂等措施控制出血； 如出血难以控制，应立即转开 腹手术止血。
根据感染程度和病原体类型选 择合适的抗生素进行治疗；加 强患者营养支持和免疫力提升 措施；必要时请感染科会诊协 助处理。
立即停止手术操作，将患者头 部放低并偏向一侧以保持呼吸 道通畅；给予吸氧、补液等支 持治疗；密切观察患者病情变 化并及时处理异常情况。
心脑综合征
由于宫腔镜手术需要扩张宫颈和膨胀宫腔，可能导致迷走 神经张力增加，引发心脑综合征，表现为心率减缓、血压 下降、面色苍白等。
风险评估与预防措施制定
术前评估
详细了解患者病史、手术史、过敏史等，进行全面的体格检查和妇科 检查，评估手术风险。
术中监控
采用B超或腹腔镜等辅助手段监控手术过程，及时发现并处理异常情 况。
纵隔子宫评估
宫腔镜检查可以观察纵隔子宫的形态 和位置，评估其对生育的影响，同时 还可以进行手术治疗。
04
宫腔镜在不孕不育领域应用
输卵管通畅性检查方法介绍
输卵管通液术
通过向宫腔内注入液体，观察液体流经输卵管的情况，判断输卵 管是否通畅。
子宫输卵管造影术
通过向宫腔内注入造影剂，在X线下观察造影剂在宫腔和输卵管内 的流动情况，以判断输卵管是否通畅及阻塞部位。
宫腔镜的现状和展望【78页】
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宫腔粘连的治疗： •完善、准确地分离粘连； •防止术后再度粘连。
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防止术后再度粘连： •术后酌情放置宫内节育器； •抗生素的应用； •人工周期治疗促进内膜修复。
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宫腔粘连分解完全的标准： •宫腔恢复正常大小和形态 •双侧输卵管口显示清楚
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严重的宫腔粘连或许是宫 腔镜手术中难度最大者，需腹 部B超甚至腹腔镜监护。
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检查用镜
微型全景式 全景式
调倍变焦
外径2-3mm 外径4-5mm 显微阴道宫腔镜
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23
常规检查用宫腔镜(5～6mm.O.D.) 微型宫腔镜(2.5～3.5mm.O.D.)
子宫大体病灶，例：息肉、肌瘤 、畸形、异物等。
轻微变异，例：局限性内膜增厚 、草莓样腺口、血管异型等。
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液)。 3. 宫颈扩张需达9mm，增加裂伤和膨
宫液入血管现象。 4. 器械、设备较便宜。
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双极宫腔电切镜： 同轴双极电凝、电切系统，亦 称双极汽化刀(Versa Point系统)。 1、避免了单极电手术意外电 灼伤的危险。 2、双极电手术用生理盐水膨 宫，减少了水中毒的发生。 3、其操作和疗效与单极电手 术完全相同。
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激光手术：
➢ 避免了“趋肤效应”造成的意外电 灼伤危险。
➢ 删除内膜耗时长，无组织可供 病检。
➢ 设备昂贵，有反散射光存在， 需注意防护。
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去子宫内膜术的临床实用价值：
又称去子宫内膜术 ，为患良 性子宫出血症妇女提供了缓冲措 施，使部分患者免除了切除子宫 之苦。
宫腔镜在妇科临床上的应用进展
宫腔镜在妇科临床上的应用进展摘要】由于宫腔镜手术创伤小、预后好、并发症少等优点，近年来已经被广泛用于妇科临床的诊断及治疗上。
【关键词】宫腔镜检查治疗【中图分类号】R319 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）17-0366-01随着高新科技的发展以及微创观念的升温，近年来，宫腔镜已经被广泛用于妇科临床上，现就宫腔镜在妇科临床上应用最新进展综述如下。
1宫腔镜用于临床检查及诊断宫腔镜能直接检视宫内病变，对大多数宫内疾病可迅速作出精确的诊断，概括起来宫腔镜在临床检查中的应用主要体现在下面几个方面：1.1子宫异常出血子宫异常出血是妇科门诊最常见的症状之一，既往常用检查手段有B超、诊刮等，但B超对于宫腔内小的病变很难看得清楚，容易漏诊，而诊刮的深度有限，一般不易刮到肌层也不应当刮到肌层，而宫腔镜可以直视宫内情况，发现B超难以发现的微小病变，不仅能准确确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，对病灶表面的组织结构进行细致的观察，且能对可疑病变直视下活检，大大提高了宫内疾病诊断的准确率，目前宫腔镜检查是诊断异常子宫出血类型的金标准。
1.2宫腔内异物各种异常声像学所见宫腔内异常回声或占位性病变均为间接检查结果，宫腔镜检查可为之进行确认、评估、定位，决定能否用宫腔镜技术取出。
宫腔内常见异物有IUD、胚物、胎骨、存留的缝线、断裂的宫颈棒等，在宫腔镜直视下可发现异物，精确定位，将异物取出。
1.3不孕症在宫腔镜下可行输卵管插管做通畅性检查,如发现输卵管通而不畅或阻塞,可同时作疏通治疗,效果良好。
宫腔镜可以直接清楚地观察宫腔内情况,了解有无导致不孕的宫腔内因素,并可同时对异常情况作必要的手术治疗。
目前,宫腔镜已成为女性不孕症检查和治疗的常用手段之一。
1.4习惯性流产子宫解剖结构异常是习惯性流产的常见原因之一，尤其是子宫畸形、创伤性粘连及内膜纤维化，宫腔镜不仅可以直视宫腔内的解剖情况，还可以在宫腔镜直视下矫正治疗子宫解剖结构异常。
一、宫腔镜手术发展史
一、宫腔镜手术发展史宫腔镜技术发展至今大概有160年，但直到近20多年，宫腔镜技术才不断完善起来，并诞生了宫腔镜的电手术，为妇科医生创出了许多经典的手术方式。
根据宫腔镜发展史上的几个里程碑，我们可将宫腔镜的发展归纳为以下几个阶段：（一）宫腔镜的起源(1869年)宫腔镜的发展并非偶然而成，而是在其它各科内窥镜的不断演变和进化中逐渐成型。
人类将自己的视野深入到自己的身体内部，为了更直观地探索人类宫腔的奥秘，各国的医学工程学家及妇产科的先驱为此付出了艰辛劳动和努力。
发明宫腔镜的关键是如何将器械置入宫腔并利用外界光源看到宫腔内的情况。
第一个提出应用内镜检查子宫腔的人是德国法兰克福外科医生PhilippBozzini（1773~1809年）。
1804年，他利用日光源做成最早的内窥镜器械，不仅可以窥视宫腔，还可以进行口腔、鼻腔、膀胱、阴道、宫颈和子宫等器官的检查，故Bozzini被认为是“内窥镜之父”。
但随着他的不幸早逝，所有关于光导系统的研究工作都被迫停止，然而他有的关内镜的理论和设想一直影响着许多学者为之奋斗。
1853年，法国医生Antonin J.Desomeaux提交给法国医学会一个可操作的膀胱镜，可利用光线透过粘合在镜体末端的玻璃窗观察到充满尿液的膀胱，其它的操作器械可从侧道进入。
1869年，爱尔兰的Pantaleoni 为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查，发现宫腔息肉样新生物，并在宫腔镜直视下进行了硝酸银烧灼。
Pantaleoni 首先在英国杂志上提出了宫腔镜(Hysteroscopy)的概念，又被称为子宫镜(Metroscopy or uteroscopy)，从而揭开了人类探索应用宫腔镜的序幕。
（二）宫腔镜诊断时代(1869一1976年)虽然宫腔镜起源较早，但由于宫腔狭窄、出血、照明不佳及光源不良等障碍，使宫腔镜在之后几十年的发展处于停滞状态。
1907年，David发明了不用膨宫液的接触型宫腔镜，才又重新唤起人们对宫腔镜的兴趣，之后一段时间宫腔镜发展有所加快，但这种宫腔镜不能很准确和全面地评估整个宫腔情况，仅适用于宫颈内膜检查或全景式宫腔镜检查后对病理可疑处进行检查。
宫腔镜检查概述
▪ 宫腔镜检查中常见问题
▪ 1)宫腔内有较多的气泡或出血。
▪ 2)宫腔狭窄或子宫过度前倾及后屈，防碍 宫腔镜进入宫腔。
▪ 3)宫口过松，膨宫液外漏，子宫膨胀不理 想，视野不清。
▪ 4)宫腔内病变如内膜增生、畸形或粘连可 影响全景及输卵管开口的观察。
▪ 5)快速注入多量溶液，使内膜水肿，影响 观察效果。
宫腔镜检查方法
▪操 作 步 骤 1 ▪ 截石位，消毒，扩张宫颈，探查宫腔深度
和方向 ▪操 作 步 骤 2 ▪ 宫腔镜缓慢置入宫腔 ▪ 注放膨宫液，膨宫压力10-15kpa ▪ 宫腔充盈后，转动镜体观察
宫腔镜检查方法
▪观 察 方 法
▪ 观察顺序：宫底，子宫前后左右四壁，再 检查子宫角及输卵管开口。
宫内解剖结构和形态异常
妇科的宫内病变
节育器嵌顿
子宫内膜癌
妇科电视宫腔镜技术的临床应用进展
子宫纵隔
▪ 子宫纵隔
子宫纵隔组织中平滑肌和结缔组织分布不一，
纵隔组织内存在放射状动脉和扩大的毛细血管间 隙，提示子宫纵隔影响妊娠的机理可能与纵隔组 织结构不同于子宫肌壁有关，纵隔的存在一方面 阻碍了胚胎的生长发育，同时纵隔组织中平滑肌 纤维的收缩导致流产率增加，成为影响妊娠及其 结局的主要原因。由于TCRS不破坏子宫肌壁的 完整性，显著缩短了术后需避孕等待子宫修复的 时间，而且也减少了妊娠后子宫破裂的风险。 RafaelF．Valle提出：有症状的子宫纵隔是宫腔 镜治疗的适应症。
有学者提出，在切除子宫内膜息肉的同时， 应将息肉旁内膜一并切除， 以减少息肉复发率。
保持切割深度和范围在肌层3~4mm处。对 于宫角部及较大血管处，仍用滚球电极凝固，以 免造成子宫穿孔及术中大出血。
▪ 内膜增生过长(息肉型) ▪ 宫颈管息肉 ▪ 子宫内膜囊肿
宫腔镜的应用教材
（10）治疗失败和症状复发。
过度水化综合症
体液超负荷决定于水静压、手术时间和膨宫液的性质，灌 流液通过开放的静脉吸收入血。膨宫液的过度吸收导致稀 释性低钠血症、红细胞在非等渗液中溶解、神经系统紊乱， 如抽搐和昏迷、脑水肿、脑疝、死亡。稀释性低钠血症、 急性高血容量血症的临床表现为心率缓慢、血压增高、继 而血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、躁动、呼吸 困难、肺水肿、心率不齐，最终出现心动过速，CVP增高， 心衰、溶血、神智混乱，昏睡，死亡。
依病变和范围可分为局限型及弥散型,从发育的方向可 分为内向型和外向型,外向型的病变向宫腔内发展,宫腔镜 易诊断,但内生型的诊断就比较困难。
结节性隆起 乳头状隆起 息肉状隆起
坏死及溃疡：白点状或斑状
宫颈管内浸润
宫腔炎症
慢性非特异性子宫内膜炎：多见于绝经后妇女，内膜充血 呈绛红色，上皮下血管网密集增多，表面有轻微皱褶。异 物、癌症等宫内病变周围的子宫内膜多伴有慢性炎症，呈 现充血、水肿、渗出、甚至坏死。
手术时间与麻醉
检查时间
有周期月经者，增生期为宜；不规 则出血者，出血停止后进行。
麻醉
宫腔镜检查治疗，一般不需要麻醉，宫
腔镜手术者，用硬膜外麻或静脉复合麻
醉。
宫腔镜检查失败原因
1.
2. 3. 4. 5.
宫腔内有气泡或出血
宫口太松，膨宫液外漏 子宫膨胀不全，视野不清 宫颈狭窄或子宫曲度太大 宫腔内病变影响输卵管开口的观察
宫腔镜检查的相对禁忌症
（l） 妊娠 （2） 急性、亚急性生殖道炎症 （3） 活动性出血时 （4） 近期有子宫穿孔史 （5） 宫颈过于于狭窄者 （6） 患有严重内科疾病，难以耐受膨宫操作 （7） 生殖道结核，未经抗痨治疗者； （8） 血液病无后续治疗措施者 （9） 浸润性宫颈癌。
宫腔镜的发展、现状与未来
宫腔镜的发展、现状与未来
夏恩兰
【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》
【年(卷),期】2013(18)5
【摘要】1869年Pantaleoni在人体进行了首例宫腔镜检查,开创了宫腔镜诊断宫内病变的先河,但受当时生产力水平低下的影响,宫内光线传导不良,宫腔不能适度膨胀,宫腔内出血妨碍视野,镜体直径偏大,不容易置入宫腔等问题阻碍了宫腔镜的应用与发展,直至进入20世纪,随着器械的微型化、冷光源的问世、持续灌流取代单向灌流膨宫,宫腔镜技术得以逐渐完善，尤其近二十年，手术宫腔镜的诞生为许多妇科疾病的诊治带来了划时代的变革。
【总页数】4页(P321-324)
【作者】夏恩兰
【作者单位】首都医科大学附属复兴医院,北京,100038
【正文语种】中文
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浅谈宫腔镜手术的近年进展
浅谈宫腔镜手术的近年进展
夏恩兰
【期刊名称】《中国微创外科杂志》
【年(卷),期】2024(24)5
【摘要】宫腔镜手术具有诊断和治疗的双重作用,宫腔镜检查是诊断宫腔内病变的金标准,直视下切除宫腔内病变,简单、微创、安全、有效,被誉为微创手术成功的典范,是21世纪妇科手术的方向和妇产科医生必备的基本技能,而且无可替代!在减少子宫切除,提高生活质量和保护妇女生育能力方面起至关重要的作用。
从20世纪80年代开始,宫腔镜电切术独领风骚,近些年机械能冷刀和旋切技术的兴起,宫腔镜宫内组织物去除系统(hysteroscopy tissue removal system,HTRS)快速发展,方兴未艾,更加凸显宫腔手术治疗的微创优势。
现将宫腔镜手术的近年进展介绍于下。
【总页数】6页(P321-326)
【作者】夏恩兰
【作者单位】首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心
【正文语种】中文
【中图分类】R71
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应用》3.妇科宫腔镜手术并发症护理进展4.宫腔镜手术在治疗宫腔疾病患者中的应用进展
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宫腔镜的各种设备逐渐改善，20世纪90年 代初，新颖的宫腔镜技术才逐渐完善。 近20年，宫腔镜手术的诞生，为某些妇科 疾病的治疗带来了划时代的变革。 电视宫腔镜系统应用于临床。由宫腔镜及 器械（包括诊断用、治疗用和宫腔电切 镜）、照明系统、膨宫及灌流系统、电视 成像系统和动力系统（高频电，激光等） 等几部分组成
单极 双极
非电解质溶液
生理盐水
电刀
电极
SurgMaster
电极
组织
组织 负极板
临床应用的优点
降低TUR-综合症 使用0.9%NaCl液体, 避免低钠症/水中毒 低钠症/水中毒 水在体内循环超过正常体液量, 导致细胞内水过多. 临 床表现为头痛, 呕吐, 血压增高, 呼吸抑制, 心率缓慢 等
临床应用的优点
CO2气体膨宫
1925年Rubin发明用CO2气体进行膨宫。 Lindemann1971年报道了使用CO2膨宫，正 常宫腔CO2膨宫的流速为40～100ml/inin， 压力<200mmHg。 CO2干净，视野清晰，可提供高清晰度的宫 腔照片。
所以Lindemann认为它是最好的膨宫介质。
Hale Waihona Puke 止血机制Generator increases temperature of saline to a point immediately preceding formation of vapor pocket
发生器将生理盐水加热到 一 定 温 度， 立 即 产 生 气 化 袋。
Energy flows to tissue dehydrating cells causing hemostasis
光源的不断进步
LED光源 ↗ 氙气灯 ↗ 卤素灯 ↗ 白炽灯 ↗ 蜡烛 、松节油灯、汽油灯
手术能源不断优化
等离子、VERSAPOINT 电切（单极、双极） 激光、微波、射频 电热球 硝酸银
电发生器 等离子电刀
目 前 宫 腔 镜 设 备
光学视管（俗称镜管）： 30°12°25°0° 光源系统：冷光源、导光索 膨宫系统：膨宫器、连接管道 成像系统：摄像机、摄像头及连接线 记录系统：图文刻录机 操作系统：镜桥、工作手件、器械、 电源连接线、软性钳及剪等等 工作能源系统：电刀、等离子发生器、 激光、微波等等
显微宫腔镜(Micro hysteroscope)
放大20，60及150倍，可看到腺体结构
国产宫腔镜：沈大、桐庐、康基、德 铭 德国：WISAP.STORZ.WOLF.AESCULAP、 RUDOLF、MGB 美国：STRYKER、ACKERMANN 日本：OLYMPUS
内窥镜透镜
光学角度
内突型壁间肌
单发子宫内膜息 肉时，葡萄状， 光滑而有光泽， 水肿、透光性高， 颜色较周边正常 内膜为苍白，表 面血管纹理清晰、 规则，触之质软。
子宫内膜息肉
多发的子宫内膜息 肉的各个镜下表现 与单发息肉相近， 但大小不一。前者 易局限性宫内膜增 生过长混淆，而后 者则难与严重的弥 漫性宫内膜增生过 长鉴别，须作病理 学检查。
全景式宫腔镜的发明，1983年Hamou改进 了接触型宫腔镜，称之为阴道-宫腔镜。
这种宫腔镜既可用做接触型，也可用做全 景式，而且它的放大倍数从1～150倍不等。 做全景式宫腔镜检查时，如果发现可疑的 内膜，可同时改用接触型，将检查组织的 物像放大至80或150倍。
目前这种方法仍用于内膜血管的观察，尤 其是癌变部位血管的观察。
随着设备的改进，气体的流速、压力均自 动控制，避免了过量的气体注入和过高压 力带来的致命并发症。
液体灌流(原始的持续灌流系统)
1914年Heineberg和1926年Segmour等分别 为宫腔镜添加了注水孔和出水孔，为以后 持续灌流宫腔镜奠定了基础。 1926年Seymour受支气管镜的启发，将宫腔 镜改进为检查型和手术型， 1928年Gauss报道使用低粘度灌流液进行宫 腔镜检查，宫腔图象非常清晰。Schroede在 Gauss基础上测试出宫腔内的最适压力，以 获得最佳视野
降低意外烧伤的机会 单极电刀
阻抗(): 非电解质灌流液>组织>管鞘 部份电流经过管鞘 细小接触部导致电流集中, 引起意外烧伤
电能集中在细小 接触部, 引起烧 伤
灌流液
电刀 组织 回路电流主要途径
电流 电流方向 负极板
临床应用的优点
降低意外烧伤的机会
阻抗(): 组织>生理盐水>工作手柄 电流经过生理盐水, 以工作手柄作回路 组织不是电路的一部份
电 流 传 导 到 组 织 ，将 细 胞 脱 水， 进 行 止 血
摄像系统的不断改进
单晶片摄像机 三晶片摄像机 1080线高清摄像机（HD）
单晶片摄像机获得的图片
高清宫腔镜获得清晰视频及图片
Storz超广角宫腔镜可将两侧输卵管开 口清晰的暴露，便于两侧输卵管插管
子宫纵隔
排卵期前，用Storz镜可获得宫颈管 的乳突结构清晰的图像
宫腔镜的三种类型
全景宫腔镜(Panoramic hysteroscope)
可观察子宫腔全景。分二型： (一)直型(硬性)宫腔镜，供检查或手术用 (二)可弯型(软性)宫腔镜，供检查用 触宫腔表面进行观察
接触性宫腔镜(Contact hysteroseope)
直接接
显微宫腔镜(Micro hysteroscope)
1958年Wulfoshn和1960年Bank等在Norment （1947）设计的基础上重新设计的末端带 透明球囊的宫腔镜，用塑料或硅橡胶球囊 代替了橡胶球囊，使之更薄、更透明、更 不易破裂。 这种宫腔镜视野清楚，且避免了灌流液进 入腹腔，但球囊压迫子宫内膜，使内膜上 的组织扭曲、变位，另外，它也不可用于 活检和切除组织。
霍普金斯（HopKins）透镜系统
空气
玻璃
宫腔镜诊治的进展
诊断检查 宫内节育器或节育器碎片窥视并取出
宫内异物，如胎骨等
专用微型钳进行“活检”“剪切”等 各种切割手术
用二氧化碳气体作扩 张介质时可见全宫腔 内膜表面平整光滑， 只在增生晚期已后因 内膜增厚而表面呈波 浪状起伏或脑回状， 颜色呈橙黄色、黄红 色、淡红色，有光泽， 有时伴细小出血点。
膨宫介质的改良
从CO2 高粘度液体 从非电解质 电解质
从单极电刀
低粘度液体，
等离子电刀
传统单极使用非电解质灌流液, 如, Glycine 甘氨酸, Sorbitol 山梨醣醇, Mannitol 甘露醇, 等, 电流经过患者身体后以负极板(P-plate)为回路 等离子电刀在生理盐水(0.9% NaCl)的环境中进行电切，电流以工作手柄为回路 , 不经过患者身体
纤维宫腔镜
1973年M.Hayashi、1975年.Mohri发明了类 似的微型纤维内镜并使用带有光学视管的 纤维宫腔镜，观察妊娠早期的胚胎。 用微型化了的纤维镜观察输卵管，也用于 观察输卵管，成功地看到了输卵管管腔内 部和早期受精卵运动的情况。
手术宫腔镜
Norment设计的低粘度液体的持续灌流系统 是现代持续灌流的宫腔检查镜和电切镜的 模板。 1957年Norment设计了用电切环的电切镜， 可用于切除粘膜下肌瘤和息肉。
粘膜下肌瘤
肌瘤可单发或多发，宫 腔镜检查应观察及描述 记录肌瘤的形态、色泽、 大小、数目、发生部位、 瘤蒂或基底部的粗细， 肌瘤表面覆盖内膜情况、 血管分部情况等。
粘膜下肌瘤
内突型壁间肌 瘤则呈半球形 隆起，基底宽， 固定，表面覆 盖之内膜与周 边正常内膜相 似、光泽较强 颜色与周边亦 近似，触之质 硬。
组织
工作手柄 电极
UES-40
生理盐水
电流方向
回路电缆线
Conventional Monopolar Energy
传统的单极电能
Cuts and Coagulates Tissue 对组织进行切割和凝血 High Voltages, <9000V
高 电 压, <9000V
Deep Necrosis, Broad Thermal Margins
800-1000 ml 液体流失量
测量有多少膨 宫液进入病人 体内
液体膨宫器
液体膨宫机
纤维宫腔镜
1954年BasilI.Hirschowitz第一个发明了纤维 内镜，以后才将纤维化运用于宫腔镜。
纤维内镜也适用于末端为塑料气囊的宫腔 镜。 在羊膜外检查胚胎和胎儿的情况而无需膨 宫介质(1968)。
360度旋转连续灌流电切镜鞘 外鞘连续灌流，保证手术视野清晰 内鞘360度旋转，手术范围更广 内鞘带陶瓷绝缘头，保证安全 内鞘带防堵塞小孔，功能独特
电切手件的改进
特点 连续冲洗 主动式，被动式可供选择 快速接口，使用方便 绝缘材料手柄，防漏电 电切环连接快速、牢固 各种角度的切割环
子宫内膜增生过长
轻度的弥漫性内膜增生过长不易与分泌晚 期正常宫内膜鉴别。
局限性的内膜增生过长则不易与宫内膜息 肉鉴别。 不能鉴别囊腺型与腺瘤型子宫内膜增生过 长。 病理学检查。
因肌瘤大小不等， 宫腔深可正常或较深， 镜下见宫腔形态异常， 粘膜下肌瘤呈圆球形 赘生物，多有或粗或 细的蒂附着于宫壁， 能活动，表面覆盖的 内膜较周边正常内膜 为薄、光泽稍差，瘤 体呈淡红色或较苍白， 触之质硬。
根据介质物理状态：气体-CO2 液体 根据导电性能：电解质溶液 非电解质溶液 根据渗透压：等渗溶液 低渗溶液 根据分子量：小分子量 大分子量
扩 宫 介 质
液体： 非电解质 葡萄糖、 甘露醇、 山梨醇、 甘氨酸等。
电解质
0.9%生理盐水
临床应用的优点
降低对神经(如, 闭孔神经)的刺激
电流以工作手柄为回路, 并不透入患者身体内部
正常宫腔
用5%的葡萄糖 作扩张介质时， 往往可见内膜轻 微的抖动、漂浮 感，尤其是在内 膜较厚及镜检时 间较长时易见。