宫腔镜的发展2012

几乎同时，1934年法国的Segond， 1936年德国的Shack使用液体灌流。
他们调整了注水孔和出水孔以获得最 佳的膨宫效果，减少液体流入腹腔。 光学视管的物镜片向前倾斜，容易看 到子宫角和输卵管口。
美国学者Norment发明用充满空气的袋子放 入宫腔，进行宫腔内观察，避免了液体渗 入腹腔，也解决了直接膨胀宫腔的问题。 Norment设计的低粘度液体的持续灌流系统 是现代持续灌流的宫腔检查镜和电切镜的 模板。
正常宫腔
用5%的葡萄糖 作扩张介质时， 往往可见内膜轻 微的抖动、漂浮 感，尤其是在内 膜较厚及镜检时 间较长时易见。
正常宫腔
正 常 宫 腔
宫腔深度正常或略深，形 态如常，内膜肥厚明显， 呈波浪状、脑回状、丘岭 状甚至息肉状。 表面光滑、光泽强，多水 肿、苍白，肥厚的内膜多 是弥漫性全宫腔分布，偶 见呈局部病变。 内膜肥厚程度较轻者，宫 角及输卵管隐窝仍可见， 但内膜肥厚较剧者则难予 看到宫角及输卵管隐窝。
子宫内膜增生过长
轻度的弥漫性内膜增生过长不易与分泌晚 期正常宫内膜鉴别。
局限性的内膜增生过长则不易与宫内膜息 肉鉴别。 不能鉴别囊腺型与腺瘤型子宫内膜增生过 长。 病理学检查。
因肌瘤大小不等， 宫腔深可正常或较深， 镜下见宫腔形态异常， 粘膜下肌瘤呈圆球形 赘生物，多有或粗或 细的蒂附着于宫壁， 能活动，表面覆盖的 内膜较周边正常内膜 为薄、光泽稍差，瘤 体呈淡红色或较苍白， 触之质硬。
纤维宫腔镜
1973年M.Hayashi、1975年.Mohri发明了类 似的微型纤维内镜并使用带有光学视管的 纤维宫腔镜，观察妊娠早期的胚胎。 用微型化了的纤维镜观察输卵管，也用于 观察输卵管，成功地看到了输卵管管腔内 部和早期受精卵运动的情况。
手术宫腔镜
Norment设计的低粘度液体的持续灌流系统 是现代持续灌流的宫腔检查镜和电切镜的 模板。 1957年Norment设计了用电切环的电切镜， 可用于切除粘膜下肌瘤和息肉。
根据介质物理状态：气体-CO2 液体 根据导电性能：电解质溶液 非电解质溶液 根据渗透压：等渗溶液 低渗溶液 根据分子量：小分子量 大分子量
扩 宫 介 质
液体： 非电解质 葡萄糖、 甘露醇、 山梨醇、 甘氨酸等。
电解质
0.9%生理盐水
临床应用的优点
降低对神经(如, 闭孔神经)的刺激
电流以工作手柄为回路, 并不透入患者身体内部
随着设备的改进，气体的流速、压力均自 动控制，避免了过量的气体注入和过高压 力带来的致命并发症。
液体灌流(原始的持续灌流系统)
1914年Heineberg和1926年Segmour等分别 为宫腔镜添加了注水孔和出水孔，为以后 持续灌流宫腔镜奠定了基础。 1926年Seymour受支气管镜的启发，将宫腔 镜改进为检查型和手术型， 1928年Gauss报道使用低粘度灌流液进行宫 腔镜检查，宫腔图象非常清晰。Schroede在 Gauss基础上测试出宫腔内的最适压力，以 获得最佳视野
粘膜下肌瘤
肌瘤可单发或多发，宫 腔镜检查应观察及描述 记录肌瘤的形态、色泽、 大小、数目、发生部位、 瘤蒂或基底部的粗细， 肌瘤表面覆盖内膜情况、 血管分部情况等。
粘膜下肌瘤
内突型壁间肌 瘤则呈半球形 隆起，基底宽， 固定，表面覆 盖之内膜与周 边正常内膜相 似、光泽较强 颜色与周边亦 近似，触之质 硬。
800-1000 ml 液体流失量
测量有多少膨 宫液进入病人 体内
液体膨宫器
液体膨宫机
纤Hale Waihona Puke Baidu宫腔镜
1954年BasilI.Hirschowitz第一个发明了纤维 内镜，以后才将纤维化运用于宫腔镜。
纤维内镜也适用于末端为塑料气囊的宫腔 镜。 在羊膜外检查胚胎和胎儿的情况而无需膨 宫介质(1968)。
显微宫腔镜(Micro hysteroscope)
放大20，60及150倍，可看到腺体结构
国产宫腔镜：沈大、桐庐、康基、德 铭 德国：WISAP.STORZ.WOLF.AESCULAP、 RUDOLF、MGB 美国：STRYKER、ACKERMANN 日本：OLYMPUS
内窥镜透镜
光学角度
宫腔镜的三种类型
全景宫腔镜(Panoramic hysteroscope)
可观察子宫腔全景。分二型： (一)直型(硬性)宫腔镜，供检查或手术用 (二)可弯型(软性)宫腔镜，供检查用 触宫腔表面进行观察
接触性宫腔镜(Contact hysteroseope)
直接接
显微宫腔镜(Micro hysteroscope)
1958年Wulfoshn和1960年Bank等在Norment （1947）设计的基础上重新设计的末端带 透明球囊的宫腔镜，用塑料或硅橡胶球囊 代替了橡胶球囊，使之更薄、更透明、更 不易破裂。 这种宫腔镜视野清楚，且避免了灌流液进 入腹腔，但球囊压迫子宫内膜，使内膜上 的组织扭曲、变位，另外，它也不可用于 活检和切除组织。
组 织 坏 死 较 深， 热 能 损 伤 范 围 广
CURRENT FLOW DEEP THERMAL EFFECT
Current Flows through Patient
电流通过人体
Very High Current Density at Active Electrode
正极输出很高电流强度
GYNECARE VERSAPOINT Bipolar System
内突型壁间肌
单发子宫内膜息 肉时，葡萄状， 光滑而有光泽， 水肿、透光性高， 颜色较周边正常 内膜为苍白，表 面血管纹理清晰、 规则，触之质软。
子宫内膜息肉
多发的子宫内膜息 肉的各个镜下表现 与单发息肉相近， 但大小不一。前者 易局限性宫内膜增 生过长混淆，而后 者则难与严重的弥 漫性宫内膜增生过 长鉴别，须作病理 学检查。
电 流 传 导 到 组 织 ，将 细 胞 脱 水， 进 行 止 血
摄像系统的不断改进
单晶片摄像机 三晶片摄像机 1080线高清摄像机（HD）
单晶片摄像机获得的图片
高清宫腔镜获得清晰视频及图片
Storz超广角宫腔镜可将两侧输卵管开 口清晰的暴露，便于两侧输卵管插管
子宫纵隔
排卵期前，用Storz镜可获得宫颈管 的乳突结构清晰的图像
光源的不断进步
LED光源 ↗ 氙气灯 ↗ 卤素灯 ↗ 白炽灯 ↗ 蜡烛 、松节油灯、汽油灯
手术能源不断优化
等离子、VERSAPOINT 电切（单极、双极） 激光、微波、射频 电热球 硝酸银

电发生器 等离子电刀
目 前 宫 腔 镜 设 备
光学视管（俗称镜管）： 30°12°25°0° 光源系统：冷光源、导光索 膨宫系统：膨宫器、连接管道 成像系统：摄像机、摄像头及连接线 记录系统：图文刻录机 操作系统：镜桥、工作手件、器械、 电源连接线、软性钳及剪等等 工作能源系统：电刀、等离子发生器、 激光、微波等等
降低意外烧伤的机会 单极电刀
阻抗(): 非电解质灌流液>组织>管鞘 部份电流经过管鞘 细小接触部导致电流集中, 引起意外烧伤
电能集中在细小 接触部, 引起烧 伤
灌流液
电刀 组织 回路电流主要途径
电流 电流方向 负极板
临床应用的优点
降低意外烧伤的机会
阻抗(): 组织>生理盐水>工作手柄 电流经过生理盐水, 以工作手柄作回路 组织不是电路的一部份
霍普金斯（HopKins）透镜系统
空气
玻璃
宫腔镜诊治的进展
诊断检查 宫内节育器或节育器碎片窥视并取出
宫内异物，如胎骨等
专用微型钳进行“活检”“剪切”等 各种切割手术
用二氧化碳气体作扩 张介质时可见全宫腔 内膜表面平整光滑， 只在增生晚期已后因 内膜增厚而表面呈波 浪状起伏或脑回状， 颜色呈橙黄色、黄红 色、淡红色，有光泽， 有时伴细小出血点。
组织
工作手柄 电极
UES-40
生理盐水
电流方向
回路电缆线
Conventional Monopolar Energy
传统的单极电能
Cuts and Coagulates Tissue 对组织进行切割和凝血 High Voltages, <9000V
高 电 压, <9000V
Deep Necrosis, Broad Thermal Margins
止血机制
Generator increases temperature of saline to a point immediately preceding formation of vapor pocket
发生器将生理盐水加热到 一 定 温 度， 立 即 产 生 气 化 袋。
Energy flows to tissue dehydrating cells causing hemostasis
放大20，60及150倍，可看到腺体结构
宫腔镜的三种类型
全景宫腔镜(Panoramic hysteroscope)
可观察子宫腔全景。分二型： (一)直型(硬性)宫腔镜，供检查或手术用 (二)可弯型(软性)宫腔镜，供检查用 触宫腔表面进行观察
接触性宫腔镜(Contact hysteroseope)
直接接
单极 双极
非电解质溶液
生理盐水
电刀
电极
SurgMaster
电极
组织
组织 负极板
临床应用的优点
降低TUR-综合症 使用0.9%NaCl液体, 避免低钠症/水中毒 低钠症/水中毒 水在体内循环超过正常体液量, 导致细胞内水过多. 临 床表现为头痛, 呕吐, 血压增高, 呼吸抑制, 心率缓慢 等
临床应用的优点
CO2气体膨宫
1925年Rubin发明用CO2气体进行膨宫。 Lindemann1971年报道了使用CO2膨宫，正 常宫腔CO2膨宫的流速为40～100ml/inin， 压力<200mmHg。 CO2干净，视野清晰，可提供高清晰度的宫 腔照片。
所以Lindemann认为它是最好的膨宫介质。
360度旋转连续灌流电切镜鞘 外鞘连续灌流，保证手术视野清晰 内鞘360度旋转，手术范围更广 内鞘带陶瓷绝缘头，保证安全 内鞘带防堵塞小孔，功能独特
电切手件的改进
特点 连续冲洗 主动式，被动式可供选择 快速接口，使用方便 绝缘材料手柄，防漏电 电切环连接快速、牢固 各种角度的切割环
1869年Gruise的 学生Pantaleoni为 一位绝经后异常子 宫出血的患者进行 了宫腔镜检查，发 现这位患者宫底有 一息肉样组织，在 宫腔镜直视下进行 了硝酸银烧灼。
1879年Nitze发明了膀胱镜。它是用白金丝 做成的白炽灯进行照明，用循环水对白炽 灯进行冷却。 1907年David第1个发明了不用膨宫液的接 触型宫腔镜。
宫腔镜的发展
宫腔镜的历史
宫腔镜技术的历史可以追溯到150多年前法 国人AntoninJ.Desormeaux在1853年提交给 法国医学会一个真正可操作的膀胱宫腔镜。 12年后都德国人Gruise改进了Desormeaux 的内窥镜，用带有少量不溶性樟脑的汽油 灯代替松脂油灯，并增加了一个玻璃烟囱 来容纳水蒸气。
全景式宫腔镜的发明，1983年Hamou改进 了接触型宫腔镜，称之为阴道-宫腔镜。
这种宫腔镜既可用做接触型，也可用做全 景式，而且它的放大倍数从1～150倍不等。 做全景式宫腔镜检查时，如果发现可疑的 内膜，可同时改用接触型，将检查组织的 物像放大至80或150倍。
目前这种方法仍用于内膜血管的观察，尤 其是癌变部位血管的观察。
子宫内膜息肉
宫腔一般较正常为小， 镜下见子宫内膜菲薄、 平整光滑、橙黄色，血 管纹理清晰、规则、可 透见小血管。但是，子 宫内膜萎缩多并发慢性 炎症，镜下见内膜充血、 火红色、弥漫性出血点， 表面粗糙。
膨宫介质的改良
从CO2 高粘度液体 从非电解质 电解质
从单极电刀
低粘度液体，
等离子电刀
传统单极使用非电解质灌流液, 如, Glycine 甘氨酸, Sorbitol 山梨醣醇, Mannitol 甘露醇, 等, 电流经过患者身体后以负极板(P-plate)为回路 等离子电刀在生理盐水(0.9% NaCl)的环境中进行电切，电流以工作手柄为回路 , 不经过患者身体
宫腔镜的各种设备逐渐改善，20世纪90年 代初，新颖的宫腔镜技术才逐渐完善。 近20年，宫腔镜手术的诞生，为某些妇科 疾病的治疗带来了划时代的变革。 电视宫腔镜系统应用于临床。由宫腔镜及 器械（包括诊断用、治疗用和宫腔电切 镜）、照明系统、膨宫及灌流系统、电视 成像系统和动力系统（高频电，激光等） 等几部分组成