医疗机构抗菌药物临时采购申请表
医院药品临时采购申请表
汶上县人民医院药品临时采购申请表
申请科室：申请时间：年月日
病人姓名
住院号
（或特殊疾病证号）
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
临床诊断：
（申请使用抗菌药物者，必须注明患者微生物送检结果）
主诊医师签名：科主任签名：年月日农合、医保办公室意见：
主任签名：年月日药剂科意见：
主任签名：年月日业务院长意见：
业务院长签名：年月日院长意见：
院长签名：年月日说明：临时采购药品必须办理一次性申请手续。
药品临时采购申请
药品临时采购申请
尊敬的药品采购管理部门：
您好！
我代表[医院/诊所/药店名称]，特向您提交一份药品临时采购申请。
一、申请背景
近期，由于我单位临床需求、患者特殊用药需求以及市场供应变化等原因，我们急需采购以下药品：
[药品名称]
[规格]
[数量]
二、申请原因
临床需求：近期我单位接收了一些患有特定疾病的患者，这些患者需要使用特定药品进行治疗。
为确保患者的治疗效果，我们急需采购这些药品。
市场供应变化：近期市场上一些常用药品的供应发生了变化，为保障患者的正常用药需求，我们需要临时采购其他品牌或型号的药品。
患者特殊用药需求：部分患者因过敏、耐药等原因，需要使用非标准治疗方案的药品。
为满足这些患者的特殊需求，我们需要临时采购相关药品。
三、采购计划
采购渠道：我们将通过正规渠道，选择有资质、信誉良好的药品供应商进行采购。
采购数量：根据实际需求，我们计划采购适量的药品，以确保患者的用药需求得到满足。
质量控制：我们将严格把控药品质量，确保所采购的药品符合国家标准和治疗要求。
四、请求审批
鉴于以上情况，我们恳请贵部门审批我们的药品临时采购申请。
我们将严格按照相关规定和要求进行采购，确保患者的用药安全和治疗效果。
感谢您对我们工作的支持与理解！期待您的回复。
此致
敬礼！
[医院/诊所/药店名称] [申请人姓名]
[联系电话]
[日期]。
抗菌药物临时采购申请单
申请科室主任签名：会诊专家签名：会诊专家签名：
抗菌办组织
临床、药学、微生物等专家讨论审核
我院抗菌药物目录内有无同类药物：有□无□
我院抗菌药物目录内药物是否可替代拟申请药物：是□否□
讨论结论（是否同意采购并说明理由）：
专家签名：、、、、年月日
总金额（元）：________(单价)×________（采购量）＝____________
临床科室填写
申请
药品资料
抗菌药物通用名
商品名
剂型
ห้องสมุดไป่ตู้规格
患者资料
姓名
住院号
性别
年龄
感染诊断
申请药物
所依据的病原学及辅助检查结果
用量
________（单次用量）×_____(次/天)×_____（天数）＝_________
科室组织专家讨论结论
（用药理由）
我院抗菌药目录内通用名不同但对患者所患疾病具相似药理、治疗作用药品使用情况：
院长审核意见
签名：年月日
备注：
1.申请临时采购抗菌药物需有病原学和抗菌药物敏感试验结果支持。若我院现有抗菌药物品种可替代拟申请品种时，不应提出临时采购申请。
2.科室主任和2名及以上相关专业医院特殊使用级抗菌药物会诊专家讨论同意，提出抗菌药物临时采购申请。提交申请时科室需同时提供拟申请用药患者的病历。病历中应有与申请药物相关的会诊记录和与申请药物相关的病原学等辅助检查结果。
乐山市人民医院抗菌药物临时采购审批表
填表人：填表人联系电话：
用药患者姓名
申请病区/床号
住院号/病案号
用药患者诊断
用药患者病原学检测结果
临时采购
抗菌药物品规
药品通用名
商品名
剂型
规格
数量
申请临时采购理由
或情况说明
申请医师签字年 月 日
申请科室意见
科室负责人签字年 月 日
是否招标挂网及挂
网限价审核人签Leabharlann 年 月 日药事管理与药物治
疗学委员会意见
主要负责人签字年 月 日
医疗机构意见
医疗机构主要负责人签字年 月 日
采购时间
本次采购为该药品本年度第次采购（本年度采购次数不得超过5次）
该表至少存档保存2年
临时购用抗菌药物登记表
申购科室：日期：
申购药品信息
通用名
商品名
规格
生产厂家
用法用量
每日次，一次，口服/注射/外用/
单疗程天数
天
拟用疗程数
申购数量
申购原因
患者姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断
用药理由述：
本科室承诺药品申购数量合理，药品到库后一次性领取，并保证药品全部用完。
申购科室主任签字，以示对上述内容负责
审批情况
药学部意见
（签名）
抗菌药物管理工作组讨论意见(两名以上非申请科室专家签名)
主管院长审批（签字）
院纪委意见
药事管理与药物治疗学委员会审批（主任委员签字）
市卫生行政主管部门备案
省卫计委备案情况
同意/不同意，附卫生厅批件
省药品采购中心备案情况
同意/不同意，附批件（如为中标品种可不填）
请认真填写本表所有空格，漏填或审批手续不全者药学部门有权拒绝采购。