2009年我院病历档案质量统计分析
2007~2009年病案资料复印分析
2007~2009年病案资料复印分析【摘要】目的分析医院病案资料复印情况以加强病案质量。
方法统计2007~2009年病历资料复印情况。
结果病案资料复印数量逐年增加,用途广泛。
结论病案资料复印大量增加,提示更应加强病案管理,提高病历书写质量。
【关键词】病案资料;利用;复印近年来随着公众法律意识的增强,医疗保险制度和农村合作医疗政策的落实,以及医患纠纷、公伤、评残、病退等一系列的解决方式都离不开病历,病案利用的范围不断扩展,这已成为医院病案室一项常规工作,尤其是农村合作医疗的保险,只要参保,就一律复印病历,所以导致近几年病历复印量处于上升趋势。
1 资料来源资料来源于2007年到2009年病案室复印病历的统计数据。
2007年总出院病历数为17297份,复印数为6159份,占全年总数的35.6%。
期中农保1833份,保险1730份,投保410份,医保902份,学险304份,司法280份,其他700份。
2008年出院病历总数为19200份,复印数为8636份,占全年总数的44.9%,其中期中农保2835份,保险2843份,投保353份,医保824份,学险327份,司法322份,其他1132。
2009年出院病历总数为20568份,复印数为10588份,占全年病历总数的51.5%,其中期中农保3503份,保险3163份,投保605份,医保1199份,学险343份,司法357份,其他1418。
2 结果表12007年到2009年病案复印情况统计(例)农保保险投保医保学险司法其他2007年183317304109023042807002008年2835284335382432732211322009年3503316360511993433571418表2每年复印病历总数占全年病历总数的百分比(例,%)复印总数病历总数百分比2007年61591729735.6%2008年86361920044.9%2009年105882056851.5%随着病案的公开化,复印病历的数量越来越多,复印病历所占全年病案总数的比例也越来越大,复印病历的原因也一年比一年有所变化,病案资料的社会使用价值日渐提高,医疗制度改革以后商业医疗保险,农村合作医疗的参保数越来越多,这些医疗保险措施的落实都离不开病案资料,病案是最有说服力,最直接的一种法律证据[1]。
2009年度疗效分析、总结、评估及优化措施
年度疗效分析、总结、评估及优化措施(2009版)心病科中医优势病种共有三种：胸痹（慢性稳定性心绞痛）、胸痹（不稳定心绞痛）、喘证（急性左心功能衰竭）。
现将2009年我科三个病种的诊疗情况总结如下。
一、疗效分析1,胸痹（冠心病稳定性心绞痛）2009年1—12月份共收住院病人215例，全部病人均采用中药、中西医结合治疗。
中药包括中药饮片辨证施治和中成药辨证施治；西药以扩冠、抗凝、改善心肌供血为主。
同时加强护理与宣教：调情志、节饮食、适劳逸、避风寒。
提倡心态豁达、适当运动、充足睡眠、坚持服药。
收到良好的效果。
治愈39例，治愈率18.14 %，好转168 例，好转率78.14%，无效8 例，总有效率96.27 %。
辨证分型：本组病人辨证分型正确为209例，有6例辨证分型不正确，准确率为97.21 %。
有199例服用中药汤剂，服用中药率为92.56%。
2,胸痹（冠心病不稳定心绞痛）2009年1—12月份共收住院病人97例，全部病人均采用中药、中西医结合治疗。
中药包括中药饮片辨证施治和中成药辨证施治；加强护理与宣教。
收到理想的效果。
治愈14例，治愈率14.43%，好转73例，总有效率75.26%，无效10例，总有效率96.27 %。
辨证分型：本组病人辨证分型正确为209例，有6例辨证分型不正确，准确率为97.21 %。
有199例服用中药汤剂，服用中药率为92.56%。
3,喘证（急性左心功能衰竭）2009年1—12月份共收住院病人8例，全部病人均采用西医西药治疗。
一般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。
急救措施：根据病情使用吗啡。
消除肺淤血的治疗措施：利尿和血管扩张剂的应用。
稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg）使用血管活性药物。
洋地黄制剂的应用：无禁忌症，必要时可使用。
其他药物：解痉平喘，糖皮质激素。
加强护理与宣教，稳定患者的情绪。
好转6例，有效率75.00%，无效2例。
二、总结1,胸痹（冠心病稳定性心绞痛）本病中药及中成药辨证论治方案及西医治疗方案：a阳虚血瘀、阴寒凝滞型：用活血化淤，温经止痛法；b胸阳痹阻、气滞血瘀型：用宣痹通阳、活血化瘀法；c痰浊壅结，胸阳不振型：用豁痰开结、宽胸止通法；中成药：血府逐瘀胶囊，养心氏，参松养心胶囊等。
浅谈2009-2011年我院住院病历缺陷分析与对策
守治疗 方法 ， 具有 术后并 发症较 少的优点 ， 但临床 治疗前应根据患者 具体 情况 ， 辨证地选择 治疗方法 ， 才能提高患 者整体治疗质 量水平 ， 值得 临床上推 广研究 。
参考文献：
【 １ ］ 张金禄， 张凤祥， 扬 岗． ６ ４例 重症 胰 腺 炎 手 术 治疗 体 会 Ⅱ 】吉 林 医学 ， ２ ０ １ ２ ， ３ ３ （ ６ ） ：
注： 各指标对 比 Ｐ ＜ ０ ． ０ ５， 差异显著 。
后诊断 ｍ不 同阑尾炎 的血常规检查结果具有 差异性 ， 而保 守治疗组 患者治疗后存 在 １ ８ ． ０ ０ ％的复发率 。说 明对 于急性阑尾炎患者 ， 血常 规的检查十分重要 ， 只有对症 治疗 ， 才能保证治疗 质量 的高水平 。 综上所述 ， 在 临床上治疗急性 阑尾炎患者方面 ， 手术治疗相 比保
１ １ ４５ －ｌ１ ４ ６
阑尾炎疾病的病发率 十分高 ， 由于不 同患者对治疗该 疾病 的观 念具有差 异性 ， 因此会选择 不 同的治疗方 法 ， 选择 保守治疗 方法 的 患者认为该方法 的有 效率较高 ， 而且可 以避 免手术治疗带 来的疼痛 感， 但手术治疗 阑尾炎 具有彻底性 ， 不会 出现术后复发现象 ， 但 由于 手术治疗后会 现切 口感 染 、肠梗阻 以及肠 间积液等并发 症状 ， 影 响了手术治疗效果 ， 因此无论 是开腹手术还 是腹腔镜手 术治疗该疾 病， 均要做好并发症的处理Ｔ作 ， 保证 患者治疗 质量。近年来保守治 疗 阑尾炎 ， 得到 了诸 多专家 的相关研 究 ， 在李 建荣 的研究 中 ， 提 出
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
『 ２黄 ２ ］ 顺荣， 徐 胜 腹 腔 镜 阑 尾 手 术 的 研 究进 展 【 『 ｌ ＿ 腹 腔镜外科 杂志， ２ ０ ０ ９ ， １ ４ （ １ １ ） ：
2009年某院住院病人疾病构成分析
１刘彦志 ， ． 朱晓全． １ １ 所医院住 院患者 疾病谱统计 分析研究． 中国卫生
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２ ０ ５： ４ ２ ０ ３． ２ － ７．
会 ， 院应该 提高老 年病 的诊 治水平 。 医 ６ ．确定 医 院防治 工作 的重点 从 医院 ２ ０ ０９年住 院病 人 的疾 病构 成情况 来 看 ， 循 环 系统疾 病 、 吸系统疾 病 、 呼 消化 系统疾病 是 医院 的常
３ 连其平 ．９７２０ 年住 院病人疾病谱构成 分析． ． １９ － ６ ０ 广西 医学 ， ０ ，０ ２ ７１ ： ０
有关 。医 院应该加 强 心 脑血 管 科 室 的建 设 ， 足 老 年 满
见病 和多发 病 ， 三 大 系统 死 亡人 数 占住 院病 人 死 亡 这 总数 的 ５ ．８ 。所 以 ， 先应 该把 这 些 慢 性 非 传 染 ５７ ％ 首
性疾病放到首位 ， 加强健康教育 ， 健全体检机制 、 预防 在先 ， 防治结合 。医院应在人才引进 、 培养及设备购置 方 面应 向这 些专 科倾 斜 。
农村改厕是预防传染病和寄生虫病 ， 保障农 民身 体健康的重要措施 。通过 改厕工作 不仅可 以增加肥 源， 提高 土地肥 力 ， 进 农 业 经 济 的发 展 ， 促 同时 也 可 以
增 强农 民的卫 生意识 ， 善农村 环境 卫生 ， 改 提高农 民生 活 质量 和文 明卫生 素质 … 。 “ 十五”、十一 五” 间 ， 各级 爱卫 办 的努 力下 ， “ 期 在 改 厕工作 得 以大力 推 进 。此 次 调 查显 示 ， 京 市 农村 北 地 区卫生 厕所 率 已达到 ９．７ ， ２０ ％ 已经 超过 卫 生部 “ 十
2007～2009年病历档案质量分析
Ａｎａｙ ｉ ｎ ｕａｉｙ ｏ ｅ ｉ ａ ｅ ｏ ｄ ｆ ｏ ０ ７ ｔ ０ ９ ｌ ｓｓｏ ｑ ｌｔ ｆｍ ｄ ｃ ｌｒ ｃ ｒ ｒ ｍ ２ ０ ｏ ２ ０
ｚ ＮＧ Ｘｉ ｕ Ｅ ￣ｉ ｎ
（ ｉ ｏ ｎｃｐ ｌ ｅ ｔ ｌ ｏｐｔｌ ｉ ｏ ５ ６ ０ １ Ｈｕｚ ｕＭｕ ｉ ａ Ｃ ｎｒ ｓ ｉ ， ｚ ｕ ｈ ｉ ａＨ ａ Ｈｕ ｈ １０ １
３３ －４抓好环 节病历档案 书写质量 ：医院成立 医疗 质量控制 部 ， －
由质 控 部牵 头 组 织一 批 威 望 高 、 术 水 平 高 和 有 责任 感 、 学 临
床 经验 丰 富的 专家 成立 专 家组 ， 临床科 室 运 行 中 的病 历 档 对
案 进 行 不 定 期 的 抽 查 ， 施 “ 末 控 制 ” 前 到 “ 程 控 制 ” 实 终 提 过 ，
ｔｅ ｑ ａｉ ．Ｃｏ ｌｓｏ ｈ ｕ ｔ ｌ ｙ ｎｃｕ ｉｎ：Ｉ ｃ ｎ ｉ ｒｖ ｈ ｕ ｌｔ ｆｍｅ ｉａ ｅ ｏｄ ｙ ｔ ｅ ｔｒ ｎ ｕ ｌｙ ｃ ｎｒｌｏ ｄ ｃ ｌｒ ｃ ｒ ｔ ａ ｍｐ ｏ ｅ ｔｅ ｑ ａｉ ｏ ｄｃ ｌｒｃ ｒ ｓ ｂ ｈ ｅｍｉａ ｑ ａｉ ｏ ｔｏ ｆｍｅ ｉａ ｅ ｏｄ ｙ ｌ ｔ
份逐 项质 量检 查 。
２结果
患 者无 阶段 小结 ， 转科 患 者 无 转科 记 录 ， 亡病 例 无抢 救 记 死 录 和死 亡讨 论记 录 。 术科 室还 出现缺手 术记 录 、 醉记 录 ， 手 麻
手术 主 刀医 师无 审核 签名 。
２ ０ ～ ０ ９年终 末质 控病 历档 案缺 陷统 计结 果见 表 １ ０７ ２ ０ 。
诊断 ） 缺如 ， 历档 案 书写 只有进 修 实 习 医生签 名 ， 有住 院 病 没 医师 或上 级 医师签 名 。主诉 不 简 练或重 点 不 突出 ， 医学术 语 运用 不 当 ． 现病 史不 系统 ， 状 描述 简单 ， 症 过去 史 、 人史 、 个 家
2009年病历评审
石家庄市第一医院关于开展2009年上半年病历质量书写评比活动的通知按照《河北省卫生厅病历书写基本规范》的要求，甲级病案率要达到90%以上，无丙级病历。
医务处在上半年病历质量检查中甲级病案率达80.6%，仍未达到卫生厅及三级甲等医院的标准。
近日，卫生部要在全国三级综合医院开展病历质量评比活动，结合我院实际，医务处决定在全院临床科室中，开展一次2009年上半年出院病历书写质量评比活动以提高病历书写质量，提高医务人员业务素质和执业水平。
一、抽取病历方法与内容：1、按照2008年度医院管理年活动开展六项单病种的科室抽取病历如下:(1)心内一、心内二抽取急性心肌梗死、心力衰竭病种的病历各5份。
(2)呼吸科、儿科抽取肺炎病历各5份。
（3）神内一、神内二、干一科抽取脑梗死病历各5份。
（4）骨一、骨二抽取髋、膝关节置换术病历各5份。
（5）心外科（心三）抽取冠状动脉旁路移植术病历5份。
2、其他内科科室抽取死亡病历各2份、住院时间超过一个月以上的出院病历各3份。
3、其他外科系统（1）外一、外二、外三各抽取腹腔镜手术病历2份、中等以上手术的出院病历3份。
（2）脑外科抽取死亡病历2份、开颅手术3份。
（3）泌外科抽取肾切除手术2份、膀胱、前列腺手术3份。
（4）烧伤整形外科抽取烧伤病历2份、整形病历3份（不包括唇腭裂）。
（5）胸外科抽取肺癌手术病历3份、食管癌手术病历2份。
（6）血管外科抽取主动脉夹层术后病历1份（如上半年没有可追溯至2008年），其余4例为血管介入治疗病历。
（7）肛肠外科抽取住院7日以上病历3份、直肠癌病历1份、直肠息肉病历1份。
（8）眼科抽取青光眼手术病历3份、眼球摘除手术2份。
（9）耳鼻喉科抽取喉癌术病历2份、乳突胆脂瘤术2份、鼻息肉鼻中隔偏曲术后1份。
（10）口腔科抽取口腔颌面术后病历5份。
4、妇科抽取腹腔镜手术治疗子宫肌瘤2份、腹腔镜治疗宫外孕1份、盆底修复手术病历2份。
产科抽取妊高症分娩病历3份、剖宫产病历2份。
2009年～2012年住院病案复印情况统计分析
［ ５ ］ 支颜 霄． 中 医治疗 消 化性 溃疡 ２ ９例 疗 效 观 察 ［ Ｊ ］ ． 山东 医药 ，
２ ０ ０ ９， ３ ３（ １ ２）： ８ ０．
胃疡病 是 一 种 常 见 的慢 性 病 ， 其 发生 、 发 展 和 预
后 是 多 种 内外 因 素 共 同作 用 的结 果 。健 康 教 育 是 控
（ 本文校对 ： 吴碧 玉来自收稿 日期 ： ２ ０ １ ３—０ ８—０ ２）
２ ０ ０ ９年 ～ ２ ０ １ ２年 住 院 病 案 复 印情 况 统计 分 析
洪玲 玲 陈 美羡 李 雪梅 詹 淑珠 摘要： 目的 通过分析住院患者病案复印的数量、 复印对象分类、 复印用途情况， 揭示病案复印的变化趋势、 主要用途及对病案 管理的要求。方法 ２ ０ ０ ９ 年１ 月一 ２ ０ １ ２年 １ ２月 ９ ９ ０ ３ 份住院病案复印申请表进行分类汇总统计分析。结果 病案复印总量和比
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门诊一线 的护 士必 须承担起健 康教 育 的重任 ， 除具 备丰 富的专 业知识 外 ， 还应 具备人 文学 、 社会学 、 心理 学等学 科 知识 和 良好 的沟 通 交 流 技 巧 ， 满 足 患者 对 知识 的需
求， 促 使患者 积极预 防疾病 ， 提 高其生 活质量 。
３ ． ５ 发挥传 统 医 学的 中 医特 色疗 法 告 知 患 者 中 医 中药 、 中医特色 的疗法如 穴位按 摩 、 药熨法 （ 中 药 热
2009年湖北省部属、省属和地市三级医院病历质量专项检查归档病历检查结果分析
医
学
与
社
会
Ｖｏ ．３ Ｎ ． １２ ｏ ４
Ｍ ｅ ｉｉ ｅ ａ ｄ Ｓ ｃｅｙ ｄｃ ｎ ｎ ｏ ｉｔ
Ａｐ ．０１ ｒ２ ０
‘４ ‘ １
２０ 湖北 省部 属 、 属 和地 市 三级 医 院病历 质量 ０９年 省 专 项检 查 归档病 历 检查 结 果分 析
关键词 『 级 医 院 ； 历 二 病
中图分类号
Ｒ１７３３ ９ ．２
ห้องสมุดไป่ตู้
文献标识码
Ａ
Ｄ ． ． ７ ／ ＹＳ ２ １ ． ．１ ＯＩ ０３ ０ １ ８ ＹＸ Ｈ． ００ Ｏ ７ ０ ４
Ａｎ ｌｓ ｆ ａｉ ｆ ｄｃ ｌ ｃ ｒ ｓｎｔｅＴ ｒｉｒ ｓｉ ｌＡｆ ｌ ｔｄｔ ａｙ ｉｏ ｌｙｏ ｉａ ｏ ｄ ｅｔ ｙＨｏｐｔ ｓ ｆｉ ｅ ｓ Ｑｕ ｔ Ｍｅ Ｒｅ ｉ ｈ ａ ａ ｉ ａ ０
ｅ ｐｏ ｉｃ （０ ８ ｔ ｃ ｕｒ ｅ ｃｒ． ｓ ｌ：ｈ ｏｅ ｓ ｏ ｃｏｄ ｎ ｅｗｉ ｏｍａ ｄｓｒ ｕｉｎ Ｔ ｅ ｅｏ ｄｌｖ ｌａｅｏ ｍｅ ｉａｒｃ ｒｓ ｉ ｒｖｎ ｅ２ ０ ）ｏａｑ ｉ ｔ ｏｅＲｅｕｔ ｅｓ ｒ ｔｎａ ｃ ｒａｃ ｔ ｎ ｒ ｌ ｉ ｉ ｔ ． ｈ ｃ ｎ ｅ ｔ ｆ ｄｃｌｅｏｄ ｅｈ ｓ Ｔ ｃ ｉｎ ｉ ｈ ｔｂ ｏ ｓ ｅ ｒ
Ａｂｔａ ｔ Ｏｂｅ ｆ ｅＴ ｅｐ ｐ ｒｓｔ ｎ ｌｓ ｕ ｌｙｏ ｄｃ ｌｅ ｏｄ ｅｔｒ ａｙｈ ｓ ｉ ｌ ａ ｌ ｔｄ工 ｎｓｒ ｆ ｅｌ ． ｂ ｉ ｓｒ ｃ ｊｃ ｖ ： ｈ ａ ｅ ａ ａｙｅｑ ａｉ ｆ ｉ ｉｏ ｔ ｍｅ ｉａ ｒｃ ｒｓｉ ｔ ｅｔ ｒ ｏｐｔ ｓ ｆ ｉ ｅ ０ｍｉｉｔ ｏ ａｔ Ｈｕ ｅ ｎｈ ｉ ａ ｉ ａ ｙ ｈ ｈ
2009-2014
与标准 组差别有 统计学 意 义 ； 反之 ， 若包括 ０ ． ５ ， 则 认 为
对 比组与标 准组差别没 有统 计学 意义 。 值越 大 ， 则疗
效 越好 。
２ 结果
２ ． １ 不 同年度 医疗质量疗效 分析
该院２ ０ ０ ９ －２ ０ １ ４年 出院病人治疗 效果统计 见表 １ 。
【 关键词 】 Ｒ ｉ ｄ ｉ ｔ 法 医疗质 量 综合评价
医疗质量 管理是 医院管理 的核心 ， 是 医 院生存发 展
的基础 ， 对 医疗质 量疗 效 指标 的综合 评 价 ， 是 医疗 质量 管理工作 的重 要环 节 ｎ 引。本 文 应用 Ｒ ｉ ｄ ｉ ｔ 分 析 法对 某 中医医院 ２ ０ ０ ９ －２ ０ １ ４年的医疗 质量 疗效 指标 进行 评价 和分 析 。 １ 资料 来源和方 法 １ ． １ 资料 来源 本 文资料来源 于 ２ ０ ０ ９ －２ ０ １ ４年某 中医医 院病案 统
±１ ／ 。
（ １ ） 确定标准组 及计算各疗效 等级 的 Ｒ值 。
（ ４ ） 作 出推断结论 ： 按照 ＝ ０ ． ０ ５水准 ， 与标准 组 比 较， 如 果 上述９ ５ ％ 置信 区间 不包 括０ ． ５ ， 可认 为对 比组
以２ ０ ０ ９ －２ ０ １ ４年 出院病 人 总 数 为 标 准组 ， 计 算 各
通信作者 ： 王敏 ， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： １ ５ ３ ３ ６ ９ ３ ９ ５ ＠ｑ ｑ ． ｃ ｏ ｍ
度各等 级例数 之和 ， 计算得该 年 度 的 Ｒ值 。各 年度 的 Ｒ
中国医院统计
２ ０ １ ５年 ４月 第 ２ ２卷第 ２期
表 ３ 各 年度 值 及 ９ ５ ％ 置 信 区间
2009—2011年病历档案首页填写质量分析
表 １ ２ ０ ０ ９ — ２ ０ １ １年终末质 控病历档案首页质量缺陷统计 （ ％） 】
心部分 。 也 是医 院信息管理的源头 ， 其质量好坏直 接关系 到各科 室工 作指标 和医院各 项医疗信 息统计数 据和准确 率 ， 并给患 者
报销 、 办理 慢性病 等带来不必 要 的麻 烦 ， 甚至引发 医疗纠 纷 ， 因 此认真填好病历档案首页 ， 提高其质量十分必要和应予重视 。 该
ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｅ ｄ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ ｍｉ ｎ ａ ｌ ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｉ ｅ ｓ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｈ ｏ ｍｅ ｐ ａ ｇ ｅ ｉ ｆ ｌ ｅ ｔ ｈ ｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ；
文通过对该 院 ２ ０ ０ ９ －２ ０ １ １ 年 出院病历 档案首页进行终 末质检 ，
对质控 巾发现 的质量问题进 行分析并采 取整改措 施 ，旨在 提高
【 关键词１ 病历档案首 页； 质量 ； 意识 【 中图分类号】Ｒ１ ９ 【 文献标识码】Ａ 【 文章编号】１ ６ ７ ４ 一 Ｏ ７ ４ ２ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ （ ｃ ） 一 ０ １ ４ １ — ０ ２
Ｔｈ ｅ Ａｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ Ａｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ２ ０ ０ ９ ２ ０ １ １ Ｆｉ ｌ ｌ ｉ ｎ ｇ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ｐａ ｇ ｅ ｏ ｆ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ
2009-2011年病历档案首页填写质量分析
CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT中外医疗病历档案首页是一份没有页码的病案目录,是病案信息核心部分,也是医院信息管理的源头,其质量好坏直接关系到各科室工作指标和医院各项医疗信息统计数据和准确率,并给患者报销、办理慢性病等带来不必要的麻烦,甚至引发医疗纠纷,因此认真填好病历档案首页,提高其质量十分必要和应予重视。
该文通过对该院2009—2011年出院病历档案首页进行终末质检,对质控中发现的质量问题进行分析并采取整改措施,旨在提高医务人员对病历档案首页书写质量的责任意识,充分认识其质量的重要性,防范医疗纠纷。
报道如下。
1资料与方法1.1一般资料资料来源于该院病案统计室2009—2011年3年全院出院病历档案数分别为42576份、40607份、46091份。
1.2检查方法根据[2011]84号《住院病案首页部分项目填写说明》及《住院病案首页项目修订说明》、《病历档案书写基本规范》和《广东省病历档案书写与管理规范》要求和作为检查标准,对2009-2011年归档病历档案首页进行专项检查。
2结果2009—2011年终末质检病历档案首页质量缺陷主要涵盖了患者基本信息和医疗信息,见表1。
3讨论3.1缺陷项目表现患者基本信息:主要体现在首页中患者出生地、电话、邮政编码、身份证号等漏填或用“不详”代替,工作单位及地址、户口地址等填写缺陷。
医疗信息:主要表现在首页科主任各级医师漏签名问题较严重,另外损伤、中毒的外部原因、病理诊断常填写不规范和手术级别、病理号等漏填,手术及操作填写错误;出院诊断中疾病名称填写不规范:如任意简化疾病名称、使用不规范的英文缩写诊断;出院主要诊断选择不当,实际工作中,我们发现部分临床医生对主要诊断的概念、选择原则了解不够透彻,特别是对疾病和有关健康问题的国际统计分类了解太少,从而导致在主要诊断的选择、填写方面出现各种各样的错误出院情况填写不规范;出院情况填写不规范,主要是部分临床医生对出院情况的“其它”一栏概念不清;门诊与出院诊断符合情况、临床与病理诊断符合情况随意填,没有如实准确地填写,导致报表项目有误;另外还有一些漏项,如院内感染、血型、药物过敏史、输血反应、输血项目、护理情况等项目未填写。
对我院2003年～2009年各项医疗质量指标的综合评价分析
对我院2003年～2009年各项医疗质量指标的综合评价分析张晓琴;张忠瑜
【期刊名称】《科学与财富》
【年(卷),期】2010(000)008
【摘要】目的通过对我院7年间的各项医疗数量各质量指标的综合评价,为医院的发展和各临床科室更好的开展工作提供科学的决策依据和监督作用.方法根据我们2003年～2009年间医疗质量统计报表的各项质量和数量指标经过指数化进行相对化处理,再进行综合评价得出结果.结果得出我院2003年～2009年间综合指标值逐年上升,综合医疗质量水平也呈逐年上升趋势.结论综合评价分析方法是一种对医疗质量各指标评价的有效方法,可以较全面的反映医院医疗质量指标的优劣程度.【总页数】1页(P145)
【作者】张晓琴;张忠瑜
【作者单位】贵州省遵义医院病案统计室,563002;贵州省遵义医院病案统计
室,563002
【正文语种】中文
【中图分类】R195
【相关文献】
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2009年我院病历档案质量统计分析
2009年我院病历档案质量统计分析李少玲【摘要】目的:时病历档案中存在的问题进行统计分析以进一步提高病历质量.方法:参照相关标准时我院2009年的所有出院病历进行质检.结果甲级病案率为99.5%,乙级病案率为0.5%,无丙级病历:全院病历档案总合格率为97.2%,病历差错以首页缺陷为主,占66.1%.结论:通过强化病历书写规范化培训,强调病历档案质量的重要性等措施可以有效的提高病历档案质量.【期刊名称】《中国卫生产业》【年(卷),期】2011(000)001【总页数】2页(P32,34)【关键词】病历档案;质量管理;缺陷【作者】李少玲【作者单位】惠州市中心人民医院,广东,惠州,516001【正文语种】中文【中图分类】R197病历档案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录,是临床医师对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、整理、归纳、综合并书写生成的档案资料。
[1]病历档案的质量不仅反映了一个医院医疗、护理的整体水平,而且也是医院管理年活动的重要评审指标之一。
为全面了解病案质量的现状,现对我院2009年终末归档的49637份住院病历档案进行统计分析,以进一步提高病历书写质量,更好地为临床诊疗、科研教学、医院管理服务。
1 临床资料2009年我院终末归档病历档案共计49637份,对此进行逐份、全面的质量检查及评分。
质检时,严格遵守相关技术标准,如《2008版医疗机构病历书写规范》[2]、《广东省病历书写规范》、《病历书写质控考核评分标准》等。
利用SPSS统计软件对质检结果数据进行统计分析。
2 结果与分析2.1 2009年全院病历档案等级情况从上表可以看出,2009年我院丙级病案数为零,乙级病案数合计248份,全院总甲级病案率为99.5%,高于三级甲等医院住院病历质量评审的达标要求(≥90%),且各科室甲级病案率均达标,其中儿科的甲级病案率最高,达99.97%,内科系统的甲级病案率比外科高0.2个百分点。
浙江省卫生厅关于2009年全省三级综合医院病历质量评比结果的通报
浙江省卫生厅关于2009年全省三级综合医院病历质量
评比结果的通报
文章属性
•【制定机关】浙江省卫生厅
•【公布日期】2009.09.02
•【字号】浙卫办[2009]21号
•【施行日期】2009.09.02
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】机关工作
正文
浙江省卫生厅关于2009年全省三级综合医院病历质量评比结
果的通报
（浙卫办〔2009〕21号）
各市、县（市、区）卫生局，省级医疗单位：
为深入开展“医疗质量持续改进计划”，强化医疗机构内涵建设，提高医务人员业务素质和执业水平，保证医疗安全，根据卫生部办公厅《关于开展全国三级综合医院病历质量评比活动的通知》（卫办医政发〔2009〕109号）要求，2009年8月19日-27日，我厅组织专家对全省41家三级综合医院病历质量进行了评比，现将病历质量评比情况进行通报。
在本次评比中，病历质量优秀的单位有：浙江大学医学院附属第二医院、宁波市第二医院、余姚市人民医院、宁波市鄞州人民医院、嘉兴市第一人民医院、嘉兴市第二人民医院、绍兴市人民医院、诸暨市人民医院、舟山市人民医院、丽水市中心医院和丽水市人民医院等十一家单位（排名不分先后）。
病历质量较差的单位有：乐清市人民医院、温岭市第一人民医院和温州市第三人民医院。
希望病历质量优秀的单位再接再厉，继续努力，全省其他医院要向这些单位学习，进一步规范临床病历书写行为，提高病历书写质量，促进医疗服务质量和临床医疗工作水平不断提升；病历质量较差的三个单位要高度重视病历质量管理，针对存在问题和薄弱环节及时改进，我厅将于年底组织专家再次对医院病历质量进行检查。
二〇〇九年九月二日。
2009年湖北省部属、省属和地市三级医院病历质量专项检查归档病历检查结果分析
2009年湖北省部属、省属和地市三级医院病历质量专项检查归档病历检查结果分析何艺;张治国;肖黎;彭兆丽;周文庆【期刊名称】《医学与社会》【年(卷),期】2010(23)4【摘要】目的:了解湖北省部属、省属和地市三级医院归档病历的质量考核评分情况,分析存在的主要问题,探讨相应的解决方案.方法:根据卫生部和湖北省卫生厅的统一安排,对随机抽取的病历统一按<湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)>进行检查.结果:考核评分结果不符合正态分布,乙级病案率为65.3%,丙级病案率为8.2%.首次病程记录缺内容等是造成丙级病案的主要原因.结论:应经常向医务人员强调病历质量控制要求;进一步规范相关诊疗技术知识,不断提高业务素质:强化个人自查和科室检查的力度,引起医务人员的足够重视.【总页数】3页(P41-43)【作者】何艺;张治国;肖黎;彭兆丽;周文庆【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院病案科,武汉,430030;华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院病案科,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院医务处,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院病案科,武汉,430030【正文语种】中文【中图分类】R197.323【相关文献】1.现代化三级病历质控体系及奖惩细则对医院病历质量的影响 [J], 李继志;欧文2.医院归档病历质量分析与对策 [J], 伦演荭;曹钰芹;黄珺3.医院归档病历质量分析与对策 [J], 伦演荭;曹钰芹;黄珺4.某三级综合性医院478份住院病历质量分析 [J],5.三级专科医院归档病历质量检查分析与对策 [J], 阎昕;刘颖汇因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2009～2013年住院死亡病例统计分析
2009～2013年住院死亡病例统计分析目的分析本院2009～2013年住院患者死亡原因，掌握导致本地区居民死亡的主要病种，为制订预防保健措施、医院管理、科研工作提供依据。
方法收集本院2009～2013年出院患者病案首页资料，按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行分类，对死亡原因进行统计分析。
结果2009～2013年，在住院患者逐年上升的情况下，病死率呈下降趋势（χ2=208.07，P＜0.01），男性的死亡率高于女性（χ2=53.24，P＜0.01）。
造成患者死亡的前5位主要疾病为颅内损伤、脑出血、缺血性心脏病、肺恶性肿瘤、急性心肌梗死。
结论应制订富于长远性和战略性的疾病控制策略，加强疾病预防与诊治的研究，推动医疗防治事业的不断完善和发展，以提高患者的生存质量、延长寿命、降低病死率。
[Abstract] Objective To analyze death causes of inpatients from 2009 to 2013 in our hospital to master the main diseases leading to death in local residents in order to provide the basis for drafting preventive and health-care measures，hospital management，and scientific research. Methods The homepage data of medical record in patients discharged from hospital from 2009 to 2013 was collected，and the data was classified according to international classification of diseases （ICD-10），and the death causes were statistically analyzed. Results From 2009 to 2013，under the condition of increasing inpatient number year by year，fatality rate displayed a declining tendency （χ2=208.07，P＜0.01）.The fatality rate in male was higher than that in female （χ2=53.24，P＜0.01）.The top 5 main diseases leading to death were intracranial injury，cerebral hemorrhage，ischemic heart disease，pulmonary malignant tumor，and acute myocardial infarction. Conclusion Drafting long-term and strategic disease control measures，strengthening the study of disease prevention and treatment，propeling the continuous improvement and development of prevention and treatment in medical career to improve patie nt′s quality of life as well as prolong life-span and reduce fatality rate.[Key words] Death case；Fatality rate；Analysis of death cause住院患者病死率、死亡原因及其变化趋势是反映一个国家或地区居民健康状况的重要指标[1-6]。
2009年～2012年医院传染病报告病例数据资料统计分析
2009年～2012年医院传染病报告病例数据资料统计分析刘磊;刘萍【期刊名称】《当代护士：下旬刊》【年(卷),期】2014(0)8【摘要】目的了解传染病疫情动态,分析医院传染病发病趋势和病种分布特点,为传染病预防控制提供依据。
方法将2009年～2012年医院门诊及病区的传染病报告卡,按照传播途径和病种进行分类统计分析。
结果 4年报告传染病共计3305例,病种23种,来自6个门诊科室与17个住院科室。
居前5位的病种分别为乙肝、感染性腹泻、丙肝、肺结核与细菌性痢疾,占总数的88.1%;其中血液及性传播传染病报告2141例,居报告病例数首位,占93.6%。
2000年以来,丙肝发病率明显上升;呼吸道传染病以肺结核为主,报告260例,占64%;消化道传染病以感染性腹泻为主,报告423例,占56.3%。
结论医院传染病发病率呈逐年上升趋势,2012年报告病例数比2009年上升了22.7%,传染病病种主要以血源性传播疾病为主,发病人群主要分布在住院患者中,以术前及侵袭性操作前筛查为主,分布科室广。
传染病预防与控制主要以防止医务人员职业暴露为重点,今后需加强职业防护及标准预防培训力度。
重视医院内呼吸道传播疾病的感染控制,最大限度地降低医院内的交叉感染隐患,保障患者及医务人员的身体健康。
【总页数】2页(P115-116)【关键词】传染病;血液传播;职业暴露;预防控制【作者】刘磊;刘萍【作者单位】陕西省第二人民医院感染管理办公室【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.2009年~2012年医院传染病报告病例数据资料统计分析 [J], 刘磊;刘萍2.1999-2001年内蒙古自治区医院传染病报告统计分析 [J], 刘卫平;王景渊3.基层综合医院法定报告传染病疫情统计分析与防控 [J], 陈蓉4.基层综合医院法定报告传染病疫情统计分析与防控 [J], 叶红丽;汤洁;彭俊芬;林晓容;刘玲;刘雪清;5.基层综合医院法定报告传染病疫情统计分析与防控 [J], 岳贵红因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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出院 病 历进行 质检 。 果 甲级 病案 率 为 ９ ．％ 结 ９ ５ ，乙级病 案率 为 ０ ５ ， 丙级 病 历 ； 院病 历档 案总合 格率 为 ９ ．％ 病 历 ．％ 无 全 ７２ ， 差错 以 首 页缺 陷为主 ， ６ ．％ 结 论 占 ６１。 高病 历档案 质量 。 【 关键词 】 病历档 案 质量 管理 缺陷 通过 强化 病历 书写规 范化 培 训 ， 强调 病 历档案 质 量 的重要 性 等措 施可 以有 效 的提
资料 。 病历 档案的 质最不 仪反映 了 一 … 个医 ２ １ （ ９ ［ 院病 历 档 案 等 级 情 况 ． ２） ￣ 全 ０ － ｉ 从上 表可 以 看 出 ，０ ９ ２ ０ 年我 院 内级病
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２ ０ 年 我 院 病 历 档案 质 量统 计 分 析 ０９
李 少玲 （ 惠州 市 中心 人 民医院
【 摘要 】 目的
广东 惠州
５６ ０ ） １０ １
参照 相关 标 准对我 院 ２ ０ 年 的所 有 ０９
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【 中图分 类号 】Ｒ ９ １７
【 文献标 识码 】Ａ
【 文章编 号 】１ ７－ ６４２１）ｌａ ０ ３— ２ ６ ２ ５５（０ １０（ 一 ０２ ０ ）
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案数 为零 ， 病案数合计２８ ， 乙级 ４份 全院总 甲
是首页缺 陷 ，２项是 病历内容 出错 ， 分 ３３ 两昔
别 占６ ．％ｆ２ ．％， 前２ ６ １ Ｎ３５ 可 项合计８ ．％， ９６ 级病案率 为９ ．％， ９５ 高十 三级 甲等 医院住院 所以要提高病 历档案 质量首先得 从这 颂 内 病 历质量评 审的 达标 要 求（ ０ ， ≥９％）且各科 归档 的４６ ７ ９ ３ 份住 院病 历 档案 进行 统计 分 容入手 ， 狠抓 病历档案首 页和病 历的书 写。 室 甲级 病案 率均 达标 ， 中 儿科 的 甲级 病 其 析， 以进一 步提 高病历 写 质量 ， 更好 地为 案 率最 高 ， ９ ． ７ 内科 系 统 的 甲级 对各类差错构 成进行卡方检验 ， 明上表 所 达 ９ ９ ％， 表 临 床诊疗 、 科研教 学 、 医院管理服 务 。 病 案 率 比 外 科 高 ０ ２ 百分 点 。 各 科 列４ 差错构 成差 别有统计 学意 义 ， ．个 对 种 以首页 室的病历质量进行卡 方检验分析 ， 明 表 差错为最 多（ ２ １ ５ ， ＜ ．０ ） Ｘ ｌ ． ６Ｐ ０ ０ ５。 ０ 总 的来 说 ， 外科 系统 仔 征的 问题 比 内 科 系统 要 多 ， 明非 手 术科 室 比较重 视病 表
等。 利用Ｓ Ｓ 统 计软 件对 质检结果 数据 进 率 为２ ８ 即全 院病 历档案 总的 合格率 为 ＰＳ ．％， ９ ． ％。 中 ， ７２ 其 儿科 差错 最少 ， 差错 率 为 其 ０ ３ 外科 差错数最 多 ， 错率达４ ２ 对 ．％， 差 ． ％。
各科室病 历的差错数进行卡方 检验 ， 果表 结 明有统 计学意 义（ ３４ ６ ６Ｐ ０ ｏ５。 ） ｘ ＝ ８ ．０ ， ＜ ． ） ２ ｏ （
病 历档案 是炎 于患者疾病发生 、 发展、
诊断 、 疗 、 『 等 情况 的 系统记 录 ， 治 转门 是临 行统计分析 。 床医师 对诊治 患者疾病 所获得 的信 息进行 分析 、 理 、 整 归纳 、 综合 书写生 成的 档案 ２ 结果 与分析 院医疗 、 护理 的整体水 平 ， 而且 也是 医院管