抗菌药物合理应用培训

链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药
主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC
主要参数 T>MIC和AUC>MIC
主要参数 T>MIC,, PAE，T1/2 AUC/MIC
如何优化？
1、浓度依赖性---抗菌后效应：如 氨基糖苷类------合并一日用量单次给药
药物治疗
敏感菌落中存 在着自发的突 变菌株
给予抗菌治疗后 ，因为敏感菌株 的相继死亡，突 变菌株被选择出 来
J Infect Dis,198617
耐药的克隆 在过去曾是 敏感的菌落 中生长
在治疗过程中 耐药成为临床 表现
Sanders CC et al.
耐药菌株的增加
交叉感染－传播和扩散
特别是广谱抗生素选择压力大的病房 通过医护人员的手，以及设备和空气等传播
按化学结构
氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 四环素类 林可酰胺类 糖肽类 噁唑烷酮类 硝基咪唑类 b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）
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抗菌药物的分类
抗真菌药物
吡咯类（三唑类、咪唑类） 烯丙胺类（特比萘芬）
多烯类（两性霉素B）
棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）
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细菌的耐药机制
医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌 人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌 化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌 风湿热：A族链球菌 败血症：
血培养结果－金标准
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腹腔感染
腹膜炎 腹腔脓肿 胰腺炎
胆道感染
阑尾炎
腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主
－体内特殊生理屏障-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等
耐药性 －参考代表性资料/依靠当地资料 安全性 -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益 －失败或副作用致再治疗费用更高
体内特殊生理屏障
血脑屏障： 多数抗菌药物脑脊液浓度很低
脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血 脑屏障
炎症时血脑屏障通透性可增加
天然耐药（固有耐药）
G-对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林
后天耐药
染色体介导－自发突变（1/106~1/108） 质粒介导－耐药基因转移
耐药基因表达形式
产生灭活酶－使药物失活，如b-内酰胺酶
靶位点的改变－ b-内酰胺、万古
膜渗透性改变－铜绿对b-内酰胺 泵出机制－喹诺酮
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耐药菌株的增加
抗生素的选择压力－筛选
主要内容
1
2 3
抗菌药物基础知识 抗菌药物临床应用基本原则 抗菌药物临床应用的管理
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一、抗菌药物基础知识
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（一）.简介几个概念 1.抗生素与抗菌药物 抗生素
特指来源于微生物代谢产物及其化学半合成衍生物， 在低浓度下能选择性抑制或杀灭其他生物，并可供 临床应用的一大类药物，如：青霉素类、头孢菌素 类
考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态
高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全
其它因素
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程
呼吸道感染
上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗 社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒 医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/ MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌
合理选择药物
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物
抗菌谱－通读药物说明书和相关资料 组织穿透性
－抗菌药物的特性
－脂溶性/分子量 －组织特性（血运/炎症）
－急性感染/慢性感染
－细胞内病原体 －体内特殊生理屏障-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性 －参考代表性资料/依靠当地资料 安全性 -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益
抗菌治疗的策略： 序贯疗法 升阶梯与降阶梯治疗 轮换用药
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抗菌药物的分类
按作用机制
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抗菌药物的分类
杀菌剂
b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素
抑菌剂
大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类
按抗菌谱
窄谱
异烟肼、夫西地酸、氨曲南
广谱
四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B
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抗菌药物的分类
胎盘屏障： 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进 入胚胎循环 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响 的抗菌药物 －氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺
类、氟喹诺酮类、利福平等
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎症或无炎症 时csf浓度均可达到 抑菌水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达一定浓度 脑膜炎症时 csf 浓度 仍呈微量者（<MIC） 脑 膜 炎症 时 csf 浓 度仍 不能测到者
包括用以治疗各种病原体：细菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、分枝杆菌、真菌、病毒、原虫、 蠕虫所致感染性疾病的各类各种药物，包括：抗菌 药、抗结核药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药 等
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抗菌药物的临床应用
抗菌药物的应用目的：预防，治疗 抗菌药物的品种选择：经验性和目标性（针对性）
抗菌药物的使用方法：局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合
ICU外科，医院社区
隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键
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细菌耐药的临床对策
－寻找新的抗感染药物 －限制人以外(畜牧业)使用 -新药越来越少 -减少对人类的影响
－合理使用抗菌药物 －加强医院感染的控制
－减少抗生素选择性压 力
-减少耐药菌株院内传播
二、抗菌药物临床应用基本原则
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•预防性应用：
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皮肤软组织感染
疖/痈/丹毒: 金葡菌/化脓链球菌 坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属
气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌
I类切口手术后: G+球菌（葡萄球菌、链球菌） II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)
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3
引言
滥用的现状
应用范围 人类（50%）
应用类型 医院（20%） 社区（80%）
有疑问的应用 20-50%
农业（50%）
治疗（20%） 预防或促生长（80%）
40-80%
（BMJ 1998;317:609）
4
引言
惩罚-不良反应
氯霉素－灰婴综合征
链霉素－耳聋
四环素－牙齿发育异常
惩罚-耐药的日益严重
耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS 超广谱b-内酰胺酶（ESBL） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） VR-MRSA
5
引言
抗菌药物滥用的后果
医疗资源巨大浪费 耐药情况不断恶化 二重感染危险增多 不必要的不良反应发生 等等
多重耐药和泛耐药 后抗生素时代
6
喹诺酮类---------适当增加用量（但特殊人群或病种除外）
2、时间依赖性抗菌药物
增加每日给药次数、延长点滴时间或持续给药。
3、时间相关性抗菌药物
：适当增加单次剂量。
合理选择药物
选择哪种抗菌药物? 感染部位的常见病原学( 能够覆盖病原体的抗感染药物 －抗菌谱、组织穿透性/耐药性/安全性/费用
优化药代动力学/药效动力学(PK/PD)
需氧菌 大肠杆菌 变形杆菌 克雷伯杆菌属 假单胞菌 肠球菌 链球菌 65% 25% 20% 15% 15% 10% 脆弱拟杆菌 拟杆菌 梭状芽孢杆菌 消化链球菌 消化球菌 梭杆菌 厌氧菌 80% 30% 65% 25% 15% 20%
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合理选择药物
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物
抗菌谱－通读药物说明书和相关资料 组织穿透性 －抗菌药物的特性 －脂溶性/分子量 －组织特性（血运/炎症） －急性感染/慢性感染 －细胞内病原体
体内特殊生理屏障
骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或 组织中可达有效浓度
浆膜腔和关节腔：
抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液 或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物
合理选择药物
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物
抗菌谱－通读药物说明书和相关资料 组织穿透性 －抗菌药物的特性 －脂溶性/分子量 －组织特性（血运/炎症） －急性感染/慢性感染 －细胞内病原体 －体内特殊生理屏障-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性 －参考代表性资料/依靠当地资料
安全性
-药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益
抗菌药物 合理应用及管理
邓志华
1
引言
1928年－弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素 元年”，开启抗生素时代。 1940年－钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素 二战期间 大规模应用
2
引言
从此结束了感染疾病控制的黑暗年代 青霉素使外科手术死亡率60%↘15% 相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素……从放线菌和霉菌…… 较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素
氯霉素 磺胺药 吡嗪酰胺 异烟肼 利福平
青霉素 氨苄西林 羧苄西林
万古霉素 阿米卡星 奈替米星
链霉素 庆大霉素 妥布霉素 红霉素 苯唑西林
两性霉素B 林可霉素 多粘菌素B 克林霉素
哌拉西林
头孢噻肟 头孢他啶 头孢呋新 环丙沙星 磷霉素 亚胺培能
头孢孟多
头孢哌酮
乙胺丁醇
甲硝唑 美洛西林 拉氧头孢 阿昔洛韦 阿糖腺苷 氟康唑
泌尿道感染
社区（非复杂性）：
大肠杆菌(90%)
院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌
脓肿：金葡菌、大肠杆菌
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中枢神经系统感染
年龄 <1月 1-23月 致病菌 产单核李斯特菌 肺炎球菌、脑膜炎球菌、 万古霉素+三代头孢菌素 万古霉素 + 氨苄西林 + 首选方案 备选方案 氨苄西林+氨基糖苷类 大肠杆菌、无乳链球菌、 氨苄西林+头孢噻肟
感染的患者一定发热？
答案：否
.
23
感染
详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病史 症状体征
•体温 •咳嗽咳痰 •腹痛 •尿急尿频 •血尿
实验室检查
•血常规 •尿常规 •CRP •ESR •涂片、培养 •G、GM试验
影像学检查
•CT •PET •超声
综合分析判定－存在感染
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合理选择药物
选择哪种抗菌药 感染部位的常见病原学
选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其它因素
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程
抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
FDA分类 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉＋抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 亚胺培南 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氨基糖苷类 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 抗微生物药

抗菌药物
是指对机体内致病的细菌有杀灭或抑制作用的药物， 包括抗生素和人工合成的化学抗菌药物，如：喹诺 酮类、磺胺类、呋喃类、硝基咪唑类等，不含外用 消毒剂
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2.抗微生物药物与抗感染药物

抗微生物药物
是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制 或杀灭病原微生物，包括：抗菌药物、和抗病毒药

抗感染药物
• 治疗性应用－目标治疗：
确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素
•治疗性应用－经验治疗 ：
因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生 素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素
正确诊断是正确治疗的前提
明确感染 方有指征
发热
发热的原因
•感染(细菌/病毒等) •炎症反应 •肿瘤 •坏死物吸收(手术) •中枢 •其它
依据PK/PD抗菌药物分类
浓度依赖性 时间依赖性
与时间有关，但抗菌活性持 续时间较长
对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度
时间依赖且 抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关 PAE或T1/2较长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑
多数β-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶
合理选择药物
选择哪种抗菌药物? 感染部位的常见病原学( 能够覆盖病原体的抗感染药物 －抗菌谱、组织穿透性/耐药性/安全性/费用 优化药代动力学/药效动力学(PK/PD)
考虑病人生理和病理生理状态
高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全( 其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程
无乳链球菌、大肠杆菌、
流感嗜血杆菌 2-50岁 肺炎球菌、脑膜炎球菌 万古霉素+三代头孢菌素
氯霉素
美罗培南 氨曲南 万 古 霉 素 +TMPco/ 美 罗培南
29
>50岁
肺炎球菌、脑膜炎球菌、 万古霉素 + 三代头孢菌素 万古霉素 + 氨苄西林 +
产单核李斯特菌、革兰 +氨苄西林 阴性杆菌
循环系统（心内膜炎、败血症）