医院住院患者外出告知书
医院劝阻住院患者外出告知书
********医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄科别床号住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名：签名日期年月日联系电话：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属（或法定监护人）在此签名：
患者授权家属签名与患者关系联系电话：
签名日期年月日时分身份证号：
医护人员陈述：
我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日时分。
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。
外出时间：住院输完液后。
联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。
告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。
本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。
患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日。
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书尊敬的病人及家属：您好！为了您的治疗和身体健康，我们一直在尽最大的努力。
同时，为了您在医院期间能够更好地接受治疗，我们特别制定了一系列规定。
其中一条是：住院病人如需外出，必须在医院领取医生签字的《住院病人外出告知书》。
遵守这一规定可以帮助我们更好地照顾您的身体健康。
请注意，如果您在没有拿到《住院病人外出告知书》的情况下擅自离院，责任由您自负。
以下是我们对外出病人的一些要求和事项：1. 前往地点及时间请注明前往的地点及时间，确保您所前往的地点安全，同时不要违反医生的治疗计划。
2. 外出目的请注明您的外出目的，以便我们了解您的具体情况。
如果您需要外出处理一些个人事务，我们会尽力协助您。
3. 外出时间请注明您的外出时间，确定您能够在规定时间内返回医院。
4. 外出时注意事项外出时，您需要按照医生的建议服用药物，保持身体的健康状况。
同时，您需要注意以下事项：•保持身体清洁，勤洗手和通风换气。
•避免接触可能带有细菌、病毒的物品或场所。
•避免饮食过度，注意选择清淡方便的食物。
•避免进行过度的体力活动和危险性运动。
•如果在外触碰到异物或污染物，请在回来后立刻向医生报告。
5. 回院时间请确定您能够按照规定时间回医院，以避免影响您的治疗计划。
以上事项是我们对您在医院外出的一些要求和注意事项，请您认真阅读，签署并留意，遵守上述规定是为了您自身好处。
如果您还有疑问，请随时向我们一一询问。
最后，祝您早日康复！此致敬礼！人民医院XXXX年XX月XX日。
住院患者外出劝阻告知书(最新版)
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。
我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。
劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄病历号签署日期
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名联系电话
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
联系电话
患者外出时间（年月日时分）预计回院时间（年月日时分）患者签名。
医院住院患者外出告知书
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
医院住院患者外出告知书之答禄夫天创作
患者姓名性别年龄病区
床号住院号身份证号
尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。
而且医保报销也有规定：患者筹划住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。
外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成晦气影响：
1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；
2、您原有治疗取得的效果可能丧失；
3、您病情变更时不克不及得到及时诊治；
4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；
5、您可能出现医疗以后的其他意外；
6、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。
告知人签名：签名时间：年月日
患者意见：
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白自己的外出行为可能出现上述风险及其它不成预知的风险，但自己仍然坚持外出，自己愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。
患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”（患者缮写）患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：
联系电话：
患者近亲属/法定监护人身份证号码：
签名时间：年月日时分签名地点：
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日。
住院期间患者外出风险告知书
住院期间患者外出风险
告知书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下：
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等。
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。
如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。
联系电话：
患者或其家属签名：
年月日
2。
劝阻住院患者外出告知书模板.doc
3.患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间安心治病,不要外出,请患者自觉遵守医院的规定。
患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名_____________与患者关系_____
患者外出时间（年月日时分）
预计回院时间（年月日时分）
患方签名
知识改变命运
患者、患者家属的法定监护人、授权监护人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的危险以及不良后果向我告知,我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背,我明白住院期间外出可能出现上述风险以及不良后果,但患者仍然坚持外出,自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名_____________联系电话______________________
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好!医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出,可能会出现以下风险,对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响,现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
劝阻患者外出外住告知书
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
新化博翔医院劝阻患者外出外住告知书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别年龄Βιβλιοθήκη 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出或外住，否则，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患方签名：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
住院患者外出离院管理制度,告知书
日期：
-3-
《住院患者外出/离院告知书》
（第 次） 患者__________，因____________________(说明具体请假 原因)需请假外出，保证______年____月____日______时准时返 回病房。并遵循以下条款： 一、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。 二、外出/离院期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其 他行为，如饮酒、吸毒等。 三、外出/离院期间不做违法乱纪之事。 四、超时未归，或发生二、三条的行为，科室有权按自动 出院办理。 五、外出/离院期间影响疾病诊疗，责任自负。 六、外出/离院期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故） 责任自负。 同意上述约定，患者签字： __________有效联系电话 : ___________。 请假时间_____年____月____日 ____时准假医师签字： _____________。
附件：《住院患者外出/离院告知书》
-2-
附件
《住ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者外出/离院告知书》
（第 次） 患者__________，因____________________(说明具体请假 原因)需请假外出，保证______年____月____日______时准时返 回病房。并遵循以下条款： 一、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。 二、外出/离院期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其 他行为，如饮酒、吸毒等。 三、外出/离院期间不做违法乱纪之事。 四、超时未归，或发生二、三条的行为，科室有权按自动 出院办理。 五、外出/离院期间影响疾病诊疗，责任自负。 六、外出/离院期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故） 责任自负。 同意上述约定，患者签字： __________有效联系电话 : ___________。 请假时间_____年____月____日 ____时准假医师签字： _____________。
医院住院患者请假外出告知书
医师签名：年月日时分
二、患者声明：
本人理解本人外出行为与医务人员意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。本人一定按照约定时间及时返院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。
医院
住院患者外出告知书
患者床号住院号科室
一、医师声明：
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2、原有治疗取得的效果丧失；
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
患者签名：年月日时分
患者离院时间
患者或监护人签名
联系电话
医生签名
备注
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住院病人自行离院责任告知书(1)
住院病人自行离院责任告知书病区：姓名：床号：住院号：诊断：我于年月日住入科床，目前正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。
主管医、护人员已向我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。
例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化，严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预料的意外情况；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。
上述情况经本人及家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关。
特签字为凭。
患者签名：联系电话：告知者签名：家属签名：家属与患者的关系：签名时间：年月日时分离科时间：年月日回科时间：月日签名时间：年月日时分签名时间：年月日时分住院病人自行离院责任告知书病区：姓名：床号：住院号：诊断：我于年月日住入科床，目前正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。
主管医、护人员已向我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。
例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化，严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其他严重的不可预料的意外情况；5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。
上述情况经本人及家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关。
特签字为凭。
患者签名：联系电话：告知者签名：家属签名：家属与患者的关系：签名时间：年月日时分离科时间：年月日回科时间：月日签名时间：年月日时分签名时间：年月日时分。
医院劝阻住院患者外出告知书模板
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
医护人员签名签名日期年月日
外出事由：；外出时间：年月日时分；
外出去向：，联系电话：；预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
Xx医劝阻院住院患者外出告知书
xx医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
住院患者外出劝阻告知书
3、出现医疗及医疗以外无法预计的其它意外，如交通事故或摔伤、食物中毒、精神或心理意外等
4、各类医疗保险、商业保险费用拒付
鉴于以上原因，医护人员请您自觉遵守医院制度与常规，如住院期间您违背医院规定，仍然坚持外出，出现以上风险和不良后果，由患者（家属、法定监护人、授权委托人）自行承担，我院不承担任何责任
住院患者外出劝阻告知书
恺德微创茶陵（湘铁）医院
住院患者外出劝阻告ห้องสมุดไป่ตู้书
就诊科室
患者姓名
性别：
年龄：
住院号
尊敬的患者（家属、法定监护人、授权委托人）：您好！
医院是诊治疾病的场所，住院期间宜安心治疗，医院禁止患者住院期间外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，甚至危及生命，特具体告知如下：
1、患者病情恶化加重或原有治疗效果丧失
患者（家属、法定监护人、授权委托人）明白以上告知内容并自愿承担一切风险及不良后果
签名： 与患者关系：
签名时间 年 月 日
北京大学人民医院劝阻住院患者外出告知书
外出时间：年月日时分；
外出去向分。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
医护人员签名签名日期年月日
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
北京大学人民医院劝阻住院患者外出告知书
北京大学人民医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
住院患者外出请假告知书
住院患者外出请假告知书
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，
按自动出院处理。
2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任
自负；
3、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，
如饮酒、吸毒等；
4、外出期间不做违法乱纪之事；
5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。
7、凡病情危重者一律不得请假。
8、患者外出期间服药不得间断，注意休息及饮食。
9、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。
否则后果一律由患者本人负责。
10、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
11、请假患者在阅读本告知书后，签字确认后生效。
沙尔沁卫生院。
危重病人外出检查告知书
危重病人外出检查告知书
姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
该患者在我科住院，目前病情危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，需离开病房行检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因（考虑辐射因素，气管插管患者在进行CT或MRI检查时须由家属手捏复苏球囊；在CT室及MRI室内无法进行心电监护等），亦无法挽救患者的生命。
已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。
患者（家属）意见：签名：
医师签名：
年月日。
住院期间患者外出风险告知书
住院期間患者外出風險告知書
尊敬的患者：
醫護人員向您及其家屬告知如下：
1.患者在住院期間嚴禁外出，宜安心治療；
2.特告知患者外出的風險：病情加重或惡化、原有治療取得結果的喪失、失去最佳診治疾病的時機、摔傷、猝死，以及其他不可預知的意外風險所致的傷殘、死亡等。
本人及其家屬明白及完全了解外出的危險包括上述醫療風險及其它不可預知的意外風險，本人自愿承擔外出一切風險和后果。
如自行外出期間發生不良后果本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。
本人已被告知外出期間如有意外時應立即撥打120并與所住院科室取得聯系，以便得到及時治療。
聯系電話：
患者或其家屬簽名：
GAGGAGAGGAFFFFAFAF
年月日38988 984C 題27295 6A9F 檟`/P32653 7F8D 羍21575 5447 呇N eA40774 9F46 齆22468 57C4 埄29165 71ED 燭
GAGGAGAGGAFFFFAFAF。
医院住院患者请假外出告知书
医院住院患者请假外出告知书
住院患者外出告知书
患者床号。
住院号。
科室：
一、医师声明：
患者在住院期间需要安心治疗，不得随意外出。
如果患者外出，可能会对疾病治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，具体包括以下风险：
1.病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2.原有治疗取得的效果丧失；
3.病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命；
4.可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。
医师签名。
年。
月。
日。
时。
分
二、患者声明：
本人明白本人的外出行为与医务人员意见相悖，理解外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。
如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。
本人承诺按照约定时间及时返回医院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。
患者签名。
年。
月。
日。
时。
分
患者离院时间。
患者或监护人签名：。
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铜川市耀州区孙思邈中医院
住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄科别床号住院号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况及治疗需要。
患者须外出检查协诊，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2.由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3.患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4.患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5.患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名：签名日期年月日联系电话：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属（或法定监护人）在此签名：
患者授权家属签名与患者关系联系电话：
签名日期年月日时分身份证号：
医护人员陈述：
我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日时分。