河池市中医医院拟开展新技术新项目审批表
2020年整理医疗新技术、新项目申报表.doc
医疗新技术、新项目申报表（编号：SZEF-KY-QR004）
项目名称：
项目负责人：
申报科室：
申报日期：
保存期限：五年
填表说明
1.该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技
术、新项目。
2.填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，
可用A4纸，宋体小4号字填写。
3.外来语要同时用原文和中文表达。
首次出现的缩写词须注出
全程。
4.项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
5.本申报表由科主任、医教部部长签署意见后，交院科学技术
委员会专家讨论并签署意见后执行。
医疗新技术、新项目申报表。
新技术新项目申请表审批表及年工作报告表
一、新技术新项目申请表审批表申请单位/部门：____________________申请人：__________________________申请日期：________________________项目背景和目标：________________________________________________________________________项目内容和主要任务：________________________________________________________________________项目预期成果和效益：________________________________________________________________________项目预算与资金申请：________________________________________________________________________项目实施计划与时间表：________________________________________________________________________申请理由和必要性：________________________________________________________________________申请单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：________________________________________________________________________单位/部门：________________________报告人：__________________________报告日期：________________________工作总结：________________________________________________________________________完成的任务及进展情况：________________________________________________________________________面临的问题及解决措施：____________________________________下阶段的工作计划：________________________________________________________________________对于新技术新项目的进展和需求：________________________________________________________________________其他需要报告的事项：________________________________________________________________________相关建议与意见：________________________________________________________________________报告单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：____________________________________以上为新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表范例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
医疗新技术、新项目临床应用申请表
WORD格式医疗新技术、新项目临床应用申请表技术名称：申请科室：技术负责人：申请时间：xx省xx医院制2020年月填表说明一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
一、技术的基本情况1.技术原理：（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等）2.技术在国内外的应用和准入情况：（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）WORD格式WORD格式3.技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：（需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）WORD格式二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性1.开展该项技术的必要性：（包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）2.新技术应用方案：（包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施）3.学科、人员及设施、设备条件：（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）WORD格式三、技术临床应用效果评价WORD格式临床应用效果评价的方法与指标：四、申请开展该项技术的科室承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：1、严格按照我院《医疗技术管理制度》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。
3、如应用期间发生《医疗技术损害处置预案》、《新技术、新项目准入管理制度》所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科。
申请科室负责人签名：年月日医务处负责人签名：公章：年月日五、审批意见技术准入委员会意见：公章：年月日六、需提供的其他相关资料1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
新技术、项目申请表
拟收费标准
40元
开展技术项目具备的条件
前期准备工作
住院部医护三九三伏贴培训。
技术人员
周倩执业医生，包广宪主治医生，刘雨住院医生。
医院新技术、项目申请表
申请科室
综合科
项目名称
三九三伏贴
技术适用范围
（1）呼吸系统疾病：慢性支气管炎、慢性咳嗽、喘息性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、过敏性鼻炎、反复发作的呼吸道感染。（2消化系统疾病：中焦虚寒、虚寒性胃病、胃肠功能紊乱、慢性结肠炎、虚寒腹泻。（3）妇产科疾病：
下焦虚寒、宫寒、痛经、带下量多等。（4）风湿骨病：
（是否需具备专门的资质、是否需聘请院外专家、聘请次数）
设备条件
其他条件
技术项目疗效和安全性
技术疗效
医疗技术风险和防范措施
（是否需履行书面知情同意）
可行性分析
应用前景和
经济效益估算
社会效益
科室主任/负责人意见
签名 年 月 日
医务部意见
签名 年 月 日
院长意见
签名 年 月 日
医院新技术项目鉴定审批表
单位意见
该新技术项目经过医院研究、决定：
□同意□不同意确定为我单位新技术项目。
院长签字： 单位（盖章）：
年 月 日
开展时间
项目简介
效益分析
1.新技术项目完成 例，项目取得成效；
2.新技术项目经济效益：
3.新技术社会效益：
证明材料
新技术项目相关病历/完成数量明细/医教处验收评分情况，证明资料附后即可。
第一部分新技术（项目）基本情况
第二部分新技术项目鉴定意见
所在科室推荐意见
推荐原因：
推荐人（至少三人）：
年 月 日
专业技术委员会鉴定
XXXXXX医院
新技术新项目鉴定书
项目名称：
申请科室：
项目负责人：
申报日期：
XXXXX医院医务科制
XXXXX医院
新技术新项目鉴定审批表
开展新技术（项目）名称
技术负责人
所在科室
技术负责人情况
学历：
职称：
专业：
技术类别
□诊断检查类□治疗康复□综合类
技术来源
□引进 □改进 □创造
填补报材料真实有效，经医院专业技术管理委员会鉴定，达到以下标准：
1.该新技术项目填补□是 □否本单位技术空白；
2. 该技术项目为□引进 □改进 □创造项目；
3. 该技术项目当年完成例数达到□50例以下 □50例以上；
4.该新技术项目达到□县级 □市级 □国家级先进技术水平；
专业技术委员会相关专家签名（至少五人）：
XXX医院拟开展新技术新项目审批表
科 室：年 度：编 号：
新技术
新项目名称
乙肝Pre-S1抗原检测
技术类型
引进型【√ 】 改进型【】 创新型【 】
技术负责人
(限报3人)
XXX XXX XXX
拟开展时间
年
（科学性、安全性、创新性、有效性、效益性）
技术项目概况及创新点
一、Pre-S1抗原是乙型肝炎病毒外膜蛋白的组成成分，它存在于完整的病毒颗粒(Dane)及管状颗粒的表面,具有很强的亲水性和免疫原性,其21-47肽段是HBV与肝细胞的结合位点，在HBV附着和侵入肝细胞机制中起重要作用。
科室
意见
科主任签字：
年 月 日
医务处
意见
主任签字：
年 月 日
院学术Байду номын сангаас员会意见
主任签字：
年 月 日
Pre-S1抗原是急性乙型肝炎的早期诊断指标。Pre-S1抗原在转氨酶升高前即可查出，在体检和献血员中加查Pre-S1抗原，可起到疾病的早期诊断和尽早切断传染源的重要作用。
Pre-S1抗原的测定采用酶免检测方法，操作简单，价格低廉，适于做常规检测。
二、 具有良好的经济效益和社会效益。
Pre-S1抗原的测定每次收费30元，预计每天30人次，年收入预计为：30*30*30*12=324000元。
Pre-S1抗原是反映HBV的感染与复制状况的一个良好指标。与HBV-DNA、HBeAg检测率高度符合，提示Pre-S1抗原可作为HBeAg和HBV-DNA检测的补充和对照。通过检测Pre-S1抗原能较为准确的反映病毒在机体内的复制状况。
Pre-S1抗原的检测有利于对乙肝预后及药物疗效的判断。Pre-S1抗原含量低者较Pre-S1抗原含量高者对干扰素的治疗更敏感。急性乙型肝炎患者Pre-S1抗原阴转越早，预后越好，是病毒清除的最早迹象，反之，Pre-S1抗原持续阳性，将发展至慢性肝炎。若Pre-S1抗原持续阳性，提示病毒在机体内继续复制，更容易进展为肝硬化，甚至肝癌。
医疗新技术、新项目申报表
医疗新技术、新项目申报表
项目名称：
项目负责人：
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。
2. 该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项
目。
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹要求工整、清晰易辨。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．外来语要同时用原文和中文表达。
首次出现的缩写词须注出全称。
5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
6．本申请表由科主任签署意见后报医务科。
新技术新项目申报及审批表
新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目,一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。
未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项,均以电子文档打印后上报。
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》(附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时,项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
xx第一人民医院
新技术新项目审批表
xx第一人民医院
新技术、新项目年度工作报告表
附件4
新技术新项目参与人员培训记录
附件5
新技术项目实施中发生严重不良后果报告表。
医院新项目开展申报表
填表日期：
支持科室
协作科室
支持人
主持人
拟开பைடு நூலகம்项目
项目分类
诊断治疗类
来源途径
文献（会议）
检查检验类
传授
综合类
自创
技术类别
发明性
技术分类
1 2 3
改进性
风险分类
A B C D
引进性
发展方向
常规应用申报课题
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义：
（字数不限，不够可附页）
新技术新项目专家组意见
组长签字：
年月日
院长办公室意见
院长签字：
年月日
备注
附件3
......医院
新技术、新项目年度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
科室自我评价（经济效益、社会效益等）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
新技术新项目专家组意见：
分管院长审核意见
附件2
........医院
新技术新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术新项目开展申请书年月日
新技术新项目阶段完成报告书年月日
(完整版)医疗新技术申报审批表(新)
医疗新技术申报审批表
项目名称
项目类型项目改造技术创新技术引进
计划开始时间年月日计划评价时间年月日姓名学历职称科室职务承担责任
项
目
参
加
人
员
项目概要：
项目水平评估（分级）：⑴特级；⑵国家级；⑶省级；⑷院级
项目效益评估：
可行性评估：
项目技术支持：
项目设备支持：
申请院方解决内容：
科室意见：
签字年月日医务科意见：
签字年月日医院伦理委员会意见：
签字年月日医院医疗质量与安全管理委员会意见：
签字年月日院领导意见：
签字年月日。
新技术审批表等
锡盟蒙医医院新技术、新项目准入申报审批表项目名称：申报时间年月日负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类一类二类三类手术级别一级二级三级四级科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年月日院伦理委员会意见签字：年月日医教科意见签字：年月日医疗技术委员会意见签字：年月日院领导意见签字：年月日锡盟蒙医医院新技术、新项目季度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月---年月开展病例：（共计例）病历号姓名性别疾病名称有效评价①②③④⑤⑥……..科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，不够可附页）锡盟蒙医医院新技术、新项目年度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月---年月开展病例：（共计例）病历号姓名性别疾病名称有效评价①②③④⑤⑥……..科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，不够可附页）。