干燥

是T淋巴细胞，这些细胞能表达α／β受体， 从而产生TNF- α 、IFN-γ 和IL-10细胞因子 。 TNF- α通过增强上皮细胞的抗原提呈； IL-10 通过抑制胆碱能传出神经释放乙酰胆 碱，最终影响外分泌腺的分泌；
病因及发病机制
IFN-γ 则可诱导唾液腺上皮细胞的凋亡。
pSS患者唇腺中的B淋巴细胞也明显高于健
病例2
病例基本资料介绍
患者王某，女性，65岁，主因“ “口干10年，活动 后呼吸困难2+年，加重20+天”于2013-11-14由门 诊收入院。
患者10年前无明显诱因出现口干，伴牙齿片状脱落 ，无腮腺肿大，在协和医院进行抗核抗体谱及唇腺活 检诊断为“干燥综合征”，治疗半年左右。 2年前出 现活动后呼吸困难，双下肢水肿，行走缓慢，20天 前症状加重。
靶器官导致器官明显和持久 的损伤
涉及四个过程
①环境因素的诱发；
②唾液腺上皮细胞的破坏；
③T淋巴细胞的迁移及外分泌腺淋巴细胞的
浸润； ④B淋巴细胞的过度反应和抗Ro(SS—A)／ La(SS—B)抗体的产生。
病因及发病机制
遗传易感因素：某些人类白细胞抗原
(HLA)等位基因已被证明与SS相关联。 病毒感染：巨细胞病毒、EB病毒、 HIV、HCV等与pSS的发病及病情持续 有关。病毒通过分子模拟导致抗体产 生，产生与宿主抗原的交叉免疫反应 。
我们观察69例干燥综合征患者，60 例作为健康对照。
实验数据

心包积液 肺动脉高压 二尖瓣反流 三尖瓣反流 主动脉瓣钙化 左心室增大 心肌缺血 心律失常
25例 （36.2%） 11例 （15.9 %） 6例 （15.9 %） 5例 （8.7 %） 6例 （15.9 % ） 1例 （1.4 % ） 30例 （43.5 % ） 15例 （15.9 % ）
其他治疗药物：艾思瑞、乙酰半胱氨酸、干扰素等。
根据药物基因组检测结果选 择免疫抑制剂
硫唑嘌呤 TPMT 环磷酰胺 CYP2B6*6 MTHFR(677C>T) 环孢素 、他克莫司 CYP3A5*3 吗替麦考酚酯 851MDPH2
病例-1
女，85岁 主因“反复口眼干10余年，尾骨处皮疹半年余”，于
干燥综合征诊治进展
HLA基因：危险因素:DQA1.0501、DQB1.0201、DRB1.0301、DRB1.0801
保护因素:DQA1.0201、DQA1.0301、DQB1.0501、DRB1.0101、DRB1.0701
C8orf13-BLK、TNFSF4、TNPO3、IRF5基因
发病机制
遗传
心 肌 梗 死
心 律 失 常
无 症 状 心 包 炎
心 包 积 液
/
心脏受累特点
原发性干燥综合征是一种多系统受累的结缔组
织疾病，心脏可以受累，但因原发性干燥综 合征患者心脏受累多为亚临床型，心脏表现 往往不是很突出。
国内外文献报道及我们自己的临床观察，PSS 继发心脏损害比例很高，甚至已经高于其他脏 器受累的发生率，故干燥综合征的心血管损害
病例-1（2012-12-28）
病例-3
我们对近一年住院患者进行统计，尽管分
别有95％和61％的患者存在肺部CT和胸片 的异常表现， 只有41％的患者存在典型的肺部症状，包 括咳嗽咳痰，胸痛，咯血，气急等． 无症状的干燥综合征患者往往没有行胸片 或者CT检查而漏诊肺部病变，从而延误治 疗，影响预后。
左室功能障碍在自身免疫病中相对常见。
在这些患者中，心肌异常的原因有心肌炎、心
肌纤维化、血管炎和微血管功能异常，但是这 些通常被认为是亚临床症状或临床炎性反应。
在自身免疫病中，舒张期功能障碍很常见
，IL-6、TNF-α和左室舒张功能障碍高度 相关. TNF-α是舒张功能障碍加重的主要原因。 自身免疫炎症反应是心肌异常的重要原因 之一。 在左室功能障碍和舒张期心衰中，神经炎 性因子Pentraxin 3表达上调。 目前观点认为，免疫炎症机制在心肌功能 障碍中扮演重要角色。
康年龄相仿的女性志愿者作对照。 发现为急性渗出性心包炎为表现只有一个病人。 一个强回声心包表现在21例（33 ％）PSS患者中 ，这些患者以前没有心包炎症状。 PSS患者和健康对照者肺动脉压力检测有显著性 差异，PSS（31mm Hg），健康对照（24mm Hg）。 42例患者进行左室舒张功能评价，21例舒张功能 受损。 左室舒张功能不全和强回声心包表现彼此独立发 生，并且这些静息的心脏异常与临床和实验室检 查没有任何关联。
病例基本资料介绍
患者于 2 年前出现运动耐量减低，开始 为爬 4 层楼出现憋气，逐渐发展为平地行 走200米后即感到呼吸困难，就诊于北京 某医院中药治疗，症状无缓解， 20 天前 症状加重，活动后喘憋明显，在某院住院 后无缓解转至我院。

病例基本资料介绍
既往史：10年前诊断桥本氏甲状腺炎，否认
动指数(MPI)低于健康对照组。 PSS组心房间机电延迟（electromechanic delay ，EMD）比例明显高于对照组(30.6±10.1, 15.4±5.9, respectively, p<0.01) 。 PSS组心房间机电延迟时间明显长于对照组 (16.4±6.4, 5.0±4.5, respectively, p<0.01)。 没有明显证据表明SSA及SSB抗体与MPI及心房机电 特性相关。
2012-11-13由门诊以干燥综合征收入院 患者10余年前无明显诱因出现口干，平时喜进流食，夜 间需饮水，部分牙齿碎片状脱落，反复舌面溃疡，伴有 明显眼干，自觉双眼有沙粒感，有泪，鼻干，间断鼻衄 ，未系统诊疗。 2余年前患者出现双手第2近端指间关节疼痛、肿胀，双 手晨僵，活动受限，给予雷公藤多苷2周后双手指关节 疼痛稍好转。2年前查ANA1：80颗粒阳性，ENA， dsDNA均阴性，类风湿因子1684U/ml，血沉及HCRP 升高，唇腺活检示2个灶，诊断为“干燥综合征” 既往史：“冠心病、心绞痛”病史10余年，目前无明显 的胸闷、心悸和心前区不适；1年前诊断为“2型糖尿病 、高血脂症和肺间质纤维化”
影像学（胸部HRCT）
PSS患者肺部HRCT表现，以小气道及肺间质病变为主。
超声心动图
超声心动图：测定肺动脉压力（PASP ≥ 40
mmHg作为肺动脉高压的诊断依据）
肺组织活检
肺组织活检：肺间质及支气管上皮淋巴细胞浸润、腺体
萎缩、气管壁塌陷、肺不张、肺气肿、肺血管免疫球蛋
白沉积。
肺功能检查
Atrial Electromechanical Delay and Diastolic Dysfunction in Primary Sjögren Syndrome（ Clin Invest Med 2012; 35 (5): E303-E308）
观察40例PSS患者，25例健康对照。 PSS组E/A比值明显低于健康对照组，PSS组心肌活
肺功能：敏感性高于胸部X线，最常见的是小气道通气障
碍，其次为限制性通气障碍、混合性通气障碍、阻塞性 通气障碍和弥散性通气障碍。
干燥综合征肺部损害治疗
应早期做肺功能及影像学检查。如发现ILD，尽早开始 治疗。 早期肺泡炎对糖皮质激素及免疫抑制剂治疗反应良好。 一旦出现不可逆肺间质纤维化时，我们根据药物基因组 检测应用环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司等药物，取 得一定疗效。
影像学（胸部X线片）
X线检查：轻者可完全正常，中度病变可表现为肺纹理增 多，反复感染可引起支气管扩张、肺不张，严重可并发 肺间质纤维化，主要表现为双肺中下野弥漫性网状结节 影。晚期形成蜂窝肺。此外还可为胸膜肥厚、胸腔积液。
影像学（胸部CT）
高分辨CT：能在症状出现前发现病变，主要阳性发现为 毛玻璃样改变(92％)、胸膜下小结节(78％)、线状阴影 (75％)、叶间隔增厚(55％)、支气管扩张(38％)、肺囊 肿(30％)、多发肺大泡。
肺ຫໍສະໝຸດ Baidu质病变
淋巴细胞性间质性肺炎(1ymphoid interstitial

pneumonia，LIP) 常见性间质性肺炎(usual interstitial pneumonia， UIP) 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP) 非特异性间质性肺炎(non-specific interstitial pneumonia，NSIP) 肺组织活检确诊。
者为无症状心包炎。 超声心动图发现，PSS心包炎患者右心室前壁和左室 后壁均显著变小（与无心包炎患者相比）。 并且，同无心包炎患者相比，PSS心包炎患者左室射 血分数显著缩短，左室运动功能减退更显著。 主动脉硬化出现在11例患者，主动脉瓣返流出现在三 名患者。
Mita等报道研究112例干燥综合征患者（33例原
康人。 T淋巴细胞和B淋巴细胞的异常最终导致外 分泌腺导管和上皮细胞的退化、萎缩、破坏 ，从而引起口干、眼干等相关症状。
IL-10表达（实验数据）
IL-10表达

干燥综合征呼吸系统病变
干燥综合征肺部表现
临床研究表明，75％的PSS患者有不同程度的肺部病变。 肺部病变可在口、眼干燥症之前、之后或同时出现 肺部病变常表现为间质性病变、肺间质纤维化、肺动脉 高压、多发肺大泡、胸腔积液、肺多发结节、纵隔多发 淋巴结等。
病因及发病机制
性激素：刺激B淋巴细胞来调节细胞的免疫
反应、破坏外分泌腺以及增加抗体的产生而 致病。 泌乳素可刺激T细胞增殖，诱导IL-2受体表 达，促进r-干扰素以及自身抗体的产生，并 能使T细胞释放细胞因子到唾液腺导管上皮 和腺泡细胞，从而造成这些外分泌腺的炎症 。
病因及发病机制
pSS患者免疫病理提示外分泌腺浸润的主要
肺动脉高压
考虑与以下因素有关： 1.弥漫性肺血管炎。免疫复合物、补体沉积, 累及肺内血管时, 血管内膜增厚导致管腔狭窄。 2.肺血管痉挛收缩。肺小血管内皮细胞损伤致血管收缩因子 增加(ET-1等)，血管扩张因子( NO, PG12)减少。 3.肺间质炎症、肺纤维化。发生血管炎时，血管壁免疫复合 物激活补体释放中性粒细胞趋化因子，导致中性粒细胞 在局部聚集释放胶原酶及氧自由基，破坏肺实质，造成 肺泡炎。因此肺有效循环减少，肺血管床储备减少，肺 内血管压力增高。 4.肺栓塞。抗凝纤溶系统异常肺小动脉栓塞。
值得我们在工作中重视。
淋巴细胞浸润侵犯心脏，是引起心脏损害原因 。
超声心动图研究表明无症状心肌受累在干燥综
合征很常见。
Echocardiographic findings in primary Sjögren’s syndrome（ARD）
Rantapää-Dahlqvist等报道27例PSS患者中有9例患
干燥综合征心脏病变
干燥综合征为系统性疾病
皮肤粘膜
骨骼肌肉 肾脏 肺 消化系统 血液系统 神经系统
心血管系统
心血管系统损害主要表现










肺 动 脉 高 压
舒 张 期 功 能 障 碍
二 尖 瓣 脱 垂
二 尖 瓣 返 流
主 动 脉 瓣 增 粗 钙 化
左 室 舒 张 功 能 障 碍
发，79例继发），总患者中61.6％有心脏超声 有异常表现，PSS患者中55.5％有异常表现。 继发性干燥综合征组中，心包渗出见于21.2%患 者，主动脉瓣增粗/钙化占10.3％，二尖瓣舒张 期下降速度减退占6.9%，二尖瓣钙化占3.4%， 二尖瓣返流3.3％ ，二尖瓣脱垂3.2％。
PAOLO等用超声心动图检查64例患者，21名健
免疫异常
T细胞：Th17、Treg B细胞:记忆B细胞、E2A、BAFF AOP在外分泌腺的异常表达 抗胆碱酯酶3受体抗体
环境
（柯萨奇病毒、EBV、HIV、HP）
发病机制
干燥综合征的发病分为2部
分
在易感基因的背景下，外部
因素（如病毒等）的参与导 致外分泌腺上皮细胞过渡凋 亡并表达自身抗原
自身抗原吸引淋巴细胞侵入